職高藥理學(xué)課件作用于血液和造血系統(tǒng)藥

第一節(jié)抗凝血藥第二節(jié)抗血小板藥第三節(jié)纖維蛋白溶解藥第四節(jié)促凝血藥

第五節(jié)抗貧血藥

第六節(jié)促白細(xì)胞生成藥

第七節(jié)血容量擴(kuò)充藥第一節(jié)抗凝血藥1職高藥理學(xué)課件第23章_作用于血液和造血系統(tǒng)藥2一、抗凝血藥

抗凝血藥（anticoagulants）是一類通過干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。（一）體內(nèi)體外抗凝血藥肝素（heparin）肝素為一分子量5000-30000的大分子粘多糖混合物，帶大量負(fù)電荷，呈強(qiáng)酸性。最早是從肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)并提取而得年名。藥用肝素是從豬小腸和牛肺中提取而得。一、抗凝血藥

抗凝血藥（anticoagulants）是一3【體內(nèi)過程】肝素分子量大，不易通過細(xì)胞膜，口服無效。肌內(nèi)注射易引起血腫，皮下注射吸收差，血藥濃度低，臨床常靜脈給藥。用藥后60%集中于血管內(nèi)皮，大部經(jīng)肝臟代謝，變成低分子量肝素，極少是以原形從尿中排出。血漿蛋白結(jié)合率約80%。

【藥理作用】1.抗凝血特點：體內(nèi)外有效，作用快、強(qiáng)，機(jī)制：是增強(qiáng)了抗凝血酶Ⅲ（

AT-Ⅲ）的活性。（Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ絲氨酸）肝素通過其酸性基團(tuán)與AT-Ⅲ的堿性賴氨酸殘基結(jié)合，生成肝素-ATⅢ復(fù)合物，引起AT-Ⅲ精氨酸反應(yīng)中心構(gòu)象改變，使AT-Ⅲ更易與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合，從而抑制凝血過程的多個環(huán)節(jié)，抗凝作用加速。肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。

2.降血脂作用能促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶和甘油三酯酶,使乳糜微粒和低密度脂蛋白中的甘油三脂水解而降低血脂。但停藥后會引起“反跳”，使血脂回升。3.抗動脈粥樣硬化作用與肝素的調(diào)血脂、保護(hù)動脈內(nèi)皮、抗平滑肌細(xì)胞增殖等有關(guān)。此外，肝素還具有抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細(xì)胞活動等抗炎作用。

【體內(nèi)過程】肝素分子量大，不易通過細(xì)胞膜，口服無效。肌內(nèi)注4【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦栓塞、深部靜脈血栓、心肌梗死等。只能防止血栓的形成與擴(kuò)大，對已經(jīng)形成的血栓無溶解作用。2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：早期應(yīng)用，可防止因纖維蛋白原和凝血因子的耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。3.其他：可用于心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、血液透析、體外循環(huán)的抗凝。【不良反應(yīng)】1.自發(fā)性出血：過量可引起黏膜出血、關(guān)節(jié)積血、傷口出血等。輕者可自行恢復(fù)，重者可緩慢靜脈注射肝素特異性解毒劑硫酸魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和100u肝素，每次劑量不應(yīng)超過50mg。2.短暫性血小板減少癥：多數(shù)發(fā)生在用藥后的7-10天，雖少見，但可致死。3.其他：偶見皮疹、哮喘、結(jié)膜炎和發(fā)熱等過敏反應(yīng)；長期應(yīng)用（3-6個月）可引起骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折；孕婦應(yīng)用可導(dǎo)致早產(chǎn)及死胎。禁忌癥肝、腎功能不全，出血體質(zhì)，消化性潰瘍，嚴(yán)重高血壓孕婦禁用。【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、腦栓塞、深部靜脈血5【藥物相互作用】1.肝素與華法林、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、右旋糖酐等合用能增加出血的危險性。2.氨基苷類抗生素、紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶能加強(qiáng)肝素的作用。四環(huán)素、洋地黃類藥物、抗組胺藥與肝素有拮抗作用。3.本藥帶強(qiáng)酸性，遇堿性藥物失效。低分子量肝素(Lowmolacularweightheparin,LMWH)來源：普通肝素分離或降解后分離得到特點（與普通肝素相比）：1.分子量小，生物利用度高，半衰期較長2.

不易引起血小板減少用于預(yù)防深部靜脈血栓形成和肺栓塞、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血液透析及體外循環(huán)等?！舅幬锵嗷プ饔谩?.肝素與華法林、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬6（二）

體內(nèi)抗凝藥：香豆素類此類藥物有雙香豆素、華法林、醋硝香豆素（新抗凝）等，口服有效，又稱口服抗凝血藥。【藥理作用】抗凝血：競爭性對抗維生素K，阻止維生素K變?yōu)闅漉途S生素K，在肝細(xì)胞抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。特點：體外無作用、起效慢、作用持久。華法林【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾?。嚎煞乐寡ǖ男纬珊桶l(fā)展，因起效慢，應(yīng)先與肝素合用，待華發(fā)林起效后停用肝素。2.預(yù)防手術(shù)后血栓形成：人工置換心臟瓣膜、冠狀動脈內(nèi)放置支架術(shù)后,心房顫動和心臟瓣膜病所致血栓；心臟瓣膜修復(fù)術(shù)。【不良反應(yīng)】1.自發(fā)性出血

常見于皮膚、黏膜、胃腸、泌尿生殖到出血，可用維生素K對抗。2.影響胎兒骨骼正常發(fā)育可通過胎盤，影響胎兒骨骼蛋白質(zhì)中谷氨酸殘基的-羧化作用，致畸。禁忌癥同肝素。（二）體內(nèi)抗凝藥：香豆素類此類藥物有雙香豆素、華法林7【藥物相互作用】1.水合氯醛，羥基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本類藥作用增強(qiáng)（提高血漿濃度）2.水楊酸鹽，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本類藥作用增強(qiáng)（抑制肝藥酶）3.苯妥英鈉使本類藥作用減弱（誘導(dǎo)肝藥酶）《華法林抗凝治療的中國專家共識》（三）

體外抗凝藥枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）

枸櫞酸鈉作用機(jī)制為枸櫞酸根離子絡(luò)合血中的鈣離子，形成可溶性的枸櫞酸鈣絡(luò)合物，降低了血中的鈣離子濃度而起到抗凝血作用。僅用于體外血液保存，臨床上如果輸血超過1000ml，可引起低血鈣，導(dǎo)致手足抽搐，甚至引發(fā)心功能不全，應(yīng)靜脈注射鈣劑給以對抗?！舅幬锵嗷プ饔谩浚ㄈw外抗凝藥枸櫞酸鈉（sodiumc8肝素、香豆素類、枸櫞酸鈉作用對比

肝素香豆素類枸櫞酸鈉機(jī)制激活抗凝血酶Ⅲ；拮抗維生素K絡(luò)合血液中抗血小板Ca2+

特點快、強(qiáng)；體內(nèi)外均緩慢、持久；體內(nèi)僅用于體外有效；口服無效有效，體外無效

用途血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性疾病間接輸血

DIC早期、體外循環(huán)

不良反應(yīng)自發(fā)性出血、過敏自發(fā)性出血、心功能不全、反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等胎兒畸形血壓下降等

解救藥魚精蛋白維生素K鈣鹽肝素、香豆素類、枸櫞酸鈉作用對比9二、抗血小板藥阿司匹林

藥理作用

抑制血小板功能減少血栓素A2（TXA2）的生成花生四烯酸

PG過氧化物TXA2環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶platelet內(nèi)皮細(xì)胞二、抗血小板藥環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2P10藥理作用與作用機(jī)制藥理作用與作用機(jī)制11

雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生?。┧幚碜饔靡种蒲“寰奂姿岫ッ敢种扑帣C(jī)制：

1.抑制磷酸二酯酶→血小板內(nèi)cAMP濃度↑

2.增加PGI2活性

3.激活腺苷酸環(huán)化酶→血小板內(nèi)cAMP濃度↑

4.輕度抑制血小板前列腺素合成酶-TXA2cAMP5’-AMP磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫

(－)雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生丁）cAMP512

噻氯匹定（ticlopidine）

能選擇性及特異性干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化，抑制血小板聚集和粘附?！九R床應(yīng)用】用于預(yù)防心肌再梗死，腦血管和冠脈栓塞性疾?。X缺血、中風(fēng)、不穩(wěn)定性心絞痛）作用比阿司匹林強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】出血、惡心、腹瀉、骨髓抑制，用藥期間應(yīng)定期檢查血象。氯吡格雷：

噻氯匹定（ticlopidine）13三、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白溶解產(chǎn)物纖維蛋白溶解藥（＋）三、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）纖溶酶原14

鏈激酶streptokinase

藥理作用：溶栓（間接激活纖溶酶）鏈激酶－纖溶酶原激活物纖維蛋白表面的纖溶酶原（＋）纖維蛋白

溶解產(chǎn)物（＋）對新血栓效果好，對機(jī)化的血栓效果差纖維蛋白表面的纖溶酶鏈激酶streptokinase鏈激酶－15【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病：急性心肌梗死、靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等（＜6h效果佳）【不良反應(yīng)】

1.自發(fā)性出血：氨甲苯酸解救

2.過敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可減少發(fā)生率

3.心律失常：冠脈再通的標(biāo)志。擴(kuò)容、靜注阿托品、靜滴多巴胺后可恢復(fù)（有出血傾向、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、鏈球菌感染者禁用）【臨床應(yīng)用】16

尿激酶Urokinase

【藥理作用】

溶栓

直接激活纖溶酶原纖溶酶原

纖溶酶尿激酶（＋）纖維蛋白（＋）裂解產(chǎn)物尿激酶Urokinase尿激酶（＋）纖維蛋白（＋17

①人腎細(xì)胞合成；特點：②直接作用，對新鮮血栓效果好③無抗原性【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病，發(fā)病后6h內(nèi)用效果好【不良反應(yīng)】出血但較鏈激酶輕，無過敏反應(yīng)禁忌癥同鏈激酶①人腎細(xì)胞合成；18組織型纖溶酶原激活物(t-PA)機(jī)制：激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。作用特點：對循環(huán)血液中纖溶系統(tǒng)幾無影響，較少產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥，且對人無抗原性。瑞替普酶組織型纖溶酶原激活物(t-PA)19四、促凝血藥一、促進(jìn)凝血因子生成藥:維生素K二、抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、凝血酶三、促進(jìn)血小板生成藥:酚磺乙胺四、作用于血管的促凝血藥：垂體后葉素、安絡(luò)血四、促凝血藥一、促進(jìn)凝血因子生成藥:維生素K20γ-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa（一）、促進(jìn)凝血因子生成藥維生素KvitaminK【藥理作用】活化凝血因子II,VII,IX,X前體的羧化酶的輔酶

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kγ-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子凝血因子IIa,VI21來源及性質(zhì)天然K1：植物、谷類脂溶性

K2：腸道細(xì)菌合成(吸收需膽汁)

人工合成K3水溶性

K4(吸收不需膽汁)臨床應(yīng)用

1.維生素K缺乏所引起的出血梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉新生兒出血長期應(yīng)用廣譜抗生素、香豆素類、水楊酸類過量所致出血維生素K2.緩解平滑肌痙攣性疼痛（K1、

K3

），如膽石癥、膽絞痛、膽道蛔蟲性絞痛3.大劑量K1用于抗凝血類滅鼠藥中毒的解救。來源及性質(zhì)梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉維生素K2.緩解22【不良反應(yīng)】

1.維生素k3、k4

刺激性強(qiáng)，口服易引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)2.靜脈注射維生素K1較快，可引起局部潮紅，出汗，胸悶，支氣管痙攣，血壓劇降等。

3.較大劑量可致新生兒和早產(chǎn)兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸【不良反應(yīng)】

1.維生素k3、k4刺激性強(qiáng)，口服易引起惡23【藥理作用】

機(jī)制：競爭性抑制纖溶酶原激活因子，阻止纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解，而起到止血作用【臨床應(yīng)用】

只用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲狀腺、子宮等手術(shù)后的出血，因這些臟器中存有較大量的組織纖溶酶原激活因子。對非纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的出血無效，如外傷出血。（二）、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（PAMBA）凝血酶(thrombin)凝血酶是從豬、牛血中提取、精制而成的制劑，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，發(fā)揮止血作用。用于止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實質(zhì)性臟器出血，也用于外傷、手術(shù)、口腔、泌尿道及消化道等部位的出血?！舅幚碜饔谩浚ǘ?、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（PAMB24酚磺乙胺（etamsylate）又叫止血敏，其止血機(jī)制為：1.促進(jìn)血小板增生，增強(qiáng)其黏附性和聚集性，并促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)；2.增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低其通透性。臨床用于防止手術(shù)前后出血、內(nèi)臟皮膚出血、血小板減少性紫瘢。（三）、促進(jìn)血小板生成藥酚磺乙胺（etamsylate）又叫止血敏，其止血機(jī)制為：125垂體后葉素（pituitrin）垂體后葉素肺小A腸系膜小A肺咯血食管下端v曲張出血高血壓、冠心病、心功能不全、肺源性心臟病患者禁用（ADH）（四）、作用于血管的促凝藥垂體后葉素（pituitrin）垂體后葉素肺小A腸系膜小A肺26五、抗貧血藥貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度低于同年齡和同性別正常人的最低值。貧血的分類及相應(yīng)的抗貧血藥：

1.缺鐵性貧血：補Fe2+2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：VitB12、葉酸

3.再生障礙性貧血：綜合治療（骨髓移植、免疫抑制劑等）五、抗貧血藥27分類及治療巨幼紅細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素B12、葉酸環(huán)孢菌素A、骨髓移植分類及治療巨幼紅細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素28

鐵劑常用藥物口服劑：硫酸亞鐵富馬酸亞鐵枸椽酸鐵銨注射劑：右旋糖酐鐵應(yīng)用：缺鐵性貧血，注意療程鐵劑常用藥物29鐵的作用鐵的作用運氧儲氧用氧血紅蛋白肌紅蛋白細(xì)胞色素、氧化酶缺鐵因素食物缺鐵吸收不良丟失過多需要增加胃酸缺乏、胃、空腸吻合消化、呼吸、泌尿生殖道妊娠、兒童發(fā)育期鐵的作用鐵的作用運氧儲氧用氧血紅蛋白肌紅蛋白細(xì)胞色素、30影響鐵劑吸收因素促進(jìn)吸收抑制吸收Fe2+>Fe3+胃酸↓胃酸抗酸藥VitC果糖、半胱氨酸高磷、高鈣食物含鞣酸的藥物、茶、四環(huán)素、土霉素影響鐵劑吸收因素促進(jìn)吸收抑制吸收Fe2+>Fe3+胃酸↓胃酸31【臨床應(yīng)用】只用于鐵缺乏所引起的貧血，并要祛除鐵丟失的因素，否則效果不理想?！静涣挤磻?yīng)及防治】1.胃腸剌激：惡心、腹痛、腹瀉或便秘黑便（H2S＋Fe2+

FeS

）2.急性中毒：小兒口服1g以上，嚴(yán)重胃腸癥狀、休克、呼吸困難救治：導(dǎo)瀉、洗胃（1.5%NaHCO3）、去鐵胺（絡(luò)合劑，PO或im）、對癥處理【臨床應(yīng)用】只用于鐵缺乏所引起的貧血，并要祛除鐵丟失的因素，32葉酸葉酸葉酸還原酶二氫葉酸還原酶藥理作用葉酸葉酸葉酸還原酶二氫葉酸還原酶藥理作用33【臨床應(yīng)用】1.治療葉酸缺乏所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，如營養(yǎng)不良、嬰兒期、妊娠期對葉酸需要量增加所致巨幼紅細(xì)胞性貧血，與VitB12合用效果更好。2.治療葉酸對抗藥甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，此時用葉酸無效，須用甲酰四氫葉酸鈣。3.對VitB12缺乏所引起的惡性貧血，大劑量葉酸可以糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀。

葉酸二氫葉酸四氫葉酸

葉酸還原酶

二氫葉酸還原酶【臨床應(yīng)用】1.治療葉酸缺乏所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，如營養(yǎng)不34維生素B12維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合才能不被胃液消化而進(jìn)入回腸吸收。胃黏膜萎縮時可導(dǎo)致內(nèi)因子分泌減少，影響其吸收，可引起惡性貧血?！舅幚碜饔谩?/p>

1.促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用，缺乏時可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。

2.維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性：參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白的形成，維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性。【臨床應(yīng)用】1.注射給藥治療惡性貧血2.與葉酸合用治療巨幼紅細(xì)胞性貧血3.用于神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、三叉神經(jīng)痛的輔助治療維生素B12維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合才能不35促紅素：紅細(xì)胞生成素

是人體的一種糖蛋白，來源于腎近曲小管管周細(xì)胞，與紅系干細(xì)胞表面的受體結(jié)合，刺激紅系干細(xì)胞生成，促使紅系干細(xì)胞增殖、分化和成熟，使紅細(xì)胞數(shù)增多，血紅蛋白含量增加，并能增強(qiáng)紅細(xì)胞膜抗氧化功能。

用于慢性腎衰竭所致的貧血及再生障礙性貧血，還可用于腫瘤化療、艾滋病所致的貧血。促紅素：紅細(xì)胞生成素是人體的一種糖蛋白，來源于腎近曲36六、促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物

粒細(xì)胞集落刺激因子(非格司亭)

粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子(沙格司亭)

用于各種原因所引起的白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少，如腫瘤的化療和放療、再障、自體骨髓移植、骨髓再生不良、愛滋病等六、促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物粒細(xì)胞集落刺激因子(非格司亭)37粒細(xì)胞集落刺激因子

(非格司亭)是血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞合成的一種糖蛋白，能刺激粒細(xì)胞集落形成，促進(jìn)造血干細(xì)胞向中性粒細(xì)胞增殖、分化、成熟，使成熟的粒細(xì)胞從骨髓釋放，并增強(qiáng)其趨化及吞噬功能。對巨噬細(xì)胞、巨核細(xì)胞影響很小。藥用品為基因重組產(chǎn)品，常采用靜脈注射、皮下注射，用于腫瘤化療、放療引起的骨髓抑制，也可用于再障、骨髓再生不良、愛滋病?？缮咧行粤＜?xì)胞，減少感染發(fā)生率。偶可引起發(fā)熱、皮疹肌痛、轉(zhuǎn)氨酶升高，長期靜脈滴注可引起靜脈炎。粒細(xì)胞集落刺激因子

(非格司亭)是血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、成38粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子是由T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。在白細(xì)胞介素3作用下，影響多向干細(xì)胞和多向祖細(xì)胞分化，刺激中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和巨核細(xì)胞等多種細(xì)胞集落形成和增生。增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的吞噬功能和細(xì)胞毒作用，但降低其能動性。藥用品為人工基因重組產(chǎn)品，靜脈注射給藥，用于治療各種原因所引起的白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少，如腫瘤的化療和放療、再障、自體骨髓移植等。也用于治療骨髓功能不良患者的白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥。不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、肌痛等。粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子(沙格司亭)

粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子是由T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維39職高藥理學(xué)課件第23章_作用于血液和造血系統(tǒng)藥40七、血容量擴(kuò)張劑右旋糖酐（葡聚糖，Dextran）有中（70000）：維持時間6-12小時低（40000）：維持時間1.5小時?。?0000）藥理作用：1.擴(kuò)張血容量：

iv→血漿膠體滲透壓↑→血容量↑2.改善微循環(huán)，防止血栓形成：低分子、小分子制劑能抑制血小板、RBC聚集，降低血粘滯性，抑制凝血因子Ⅱ3.滲透性利尿臨床應(yīng)用：主要用于低血容量休克，DIC、血栓形成性疾病（心梗、腦血栓）、急性腎功能衰竭不良反應(yīng)：過敏：皮疹、發(fā)熱，偶見休克（雜質(zhì)）過量引起凝血障礙，禁用于血小板減少癥，出血性疾病心衰者禁用（24小時不應(yīng)超過1500ml）七、血容量擴(kuò)張劑右旋糖酐（葡聚糖，Dextran）41羥乙基淀粉：由玉米淀粉制成的血漿代用品維持時間長，已作為低血容量性休克的容量治療及手術(shù)中擴(kuò)容的常用制劑，其電解質(zhì)的組成與血漿相近似，并含碳酸氫根，每天最大用量為2000ml。聚明膠肽：由各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用品。羥乙基淀粉：由玉米淀粉制成的血漿代用品42第一節(jié)抗凝血藥第二節(jié)抗血小板藥第三節(jié)纖維蛋白溶解藥第四節(jié)促凝血藥

第五節(jié)抗貧血藥

第六節(jié)促白細(xì)胞生成藥

第七節(jié)血容量擴(kuò)充藥第一節(jié)抗凝血藥43職高藥理學(xué)課件第23章_作用于血液和造血系統(tǒng)藥44一、抗凝血藥

抗凝血藥（anticoagulants）是一類通過干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。（一）體內(nèi)體外抗凝血藥肝素（heparin）肝素為一分子量5000-30000的大分子粘多糖混合物，帶大量負(fù)電荷，呈強(qiáng)酸性。最早是從肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)并提取而得年名。藥用肝素是從豬小腸和牛肺中提取而得。一、抗凝血藥

抗凝血藥（anticoagulants）是一45【體內(nèi)過程】肝素分子量大，不易通過細(xì)胞膜，口服無效。肌內(nèi)注射易引起血腫，皮下注射吸收差，血藥濃度低，臨床常靜脈給藥。用藥后60%集中于血管內(nèi)皮，大部經(jīng)肝臟代謝，變成低分子量肝素，極少是以原形從尿中排出。血漿蛋白結(jié)合率約80%。

【藥理作用】1.抗凝血特點：體內(nèi)外有效，作用快、強(qiáng)，機(jī)制：是增強(qiáng)了抗凝血酶Ⅲ（

AT-Ⅲ）的活性。（Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ絲氨酸）肝素通過其酸性基團(tuán)與AT-Ⅲ的堿性賴氨酸殘基結(jié)合，生成肝素-ATⅢ復(fù)合物，引起AT-Ⅲ精氨酸反應(yīng)中心構(gòu)象改變，使AT-Ⅲ更易與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合，從而抑制凝血過程的多個環(huán)節(jié)，抗凝作用加速。肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。

2.降血脂作用能促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶和甘油三酯酶,使乳糜微粒和低密度脂蛋白中的甘油三脂水解而降低血脂。但停藥后會引起“反跳”，使血脂回升。3.抗動脈粥樣硬化作用與肝素的調(diào)血脂、保護(hù)動脈內(nèi)皮、抗平滑肌細(xì)胞增殖等有關(guān)。此外，肝素還具有抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細(xì)胞活動等抗炎作用。

【體內(nèi)過程】肝素分子量大，不易通過細(xì)胞膜，口服無效。肌內(nèi)注46【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、腦栓塞、深部靜脈血栓、心肌梗死等。只能防止血栓的形成與擴(kuò)大，對已經(jīng)形成的血栓無溶解作用。2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：早期應(yīng)用，可防止因纖維蛋白原和凝血因子的耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。3.其他：可用于心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、血液透析、體外循環(huán)的抗凝?！静涣挤磻?yīng)】1.自發(fā)性出血：過量可引起黏膜出血、關(guān)節(jié)積血、傷口出血等。輕者可自行恢復(fù)，重者可緩慢靜脈注射肝素特異性解毒劑硫酸魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和100u肝素，每次劑量不應(yīng)超過50mg。2.短暫性血小板減少癥：多數(shù)發(fā)生在用藥后的7-10天，雖少見，但可致死。3.其他：偶見皮疹、哮喘、結(jié)膜炎和發(fā)熱等過敏反應(yīng)；長期應(yīng)用（3-6個月）可引起骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折；孕婦應(yīng)用可導(dǎo)致早產(chǎn)及死胎。禁忌癥肝、腎功能不全，出血體質(zhì)，消化性潰瘍，嚴(yán)重高血壓孕婦禁用。【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦栓塞、深部靜脈血47【藥物相互作用】1.肝素與華法林、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、右旋糖酐等合用能增加出血的危險性。2.氨基苷類抗生素、紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶能加強(qiáng)肝素的作用。四環(huán)素、洋地黃類藥物、抗組胺藥與肝素有拮抗作用。3.本藥帶強(qiáng)酸性，遇堿性藥物失效。低分子量肝素(Lowmolacularweightheparin,LMWH)來源：普通肝素分離或降解后分離得到特點（與普通肝素相比）：1.分子量小，生物利用度高，半衰期較長2.

不易引起血小板減少用于預(yù)防深部靜脈血栓形成和肺栓塞、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血液透析及體外循環(huán)等。【藥物相互作用】1.肝素與華法林、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬48（二）

體內(nèi)抗凝藥：香豆素類此類藥物有雙香豆素、華法林、醋硝香豆素（新抗凝）等，口服有效，又稱口服抗凝血藥?！舅幚碜饔谩靠鼓焊偁幮詫咕S生素K，阻止維生素K變?yōu)闅漉途S生素K，在肝細(xì)胞抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。特點：體外無作用、起效慢、作用持久。華法林【臨床應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾?。嚎煞乐寡ǖ男纬珊桶l(fā)展，因起效慢，應(yīng)先與肝素合用，待華發(fā)林起效后停用肝素。2.預(yù)防手術(shù)后血栓形成：人工置換心臟瓣膜、冠狀動脈內(nèi)放置支架術(shù)后,心房顫動和心臟瓣膜病所致血栓；心臟瓣膜修復(fù)術(shù)?！静涣挤磻?yīng)】1.自發(fā)性出血

常見于皮膚、黏膜、胃腸、泌尿生殖到出血，可用維生素K對抗。2.影響胎兒骨骼正常發(fā)育可通過胎盤，影響胎兒骨骼蛋白質(zhì)中谷氨酸殘基的-羧化作用，致畸。禁忌癥同肝素。（二）體內(nèi)抗凝藥：香豆素類此類藥物有雙香豆素、華法林49【藥物相互作用】1.水合氯醛，羥基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本類藥作用增強(qiáng)（提高血漿濃度）2.水楊酸鹽，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本類藥作用增強(qiáng)（抑制肝藥酶）3.苯妥英鈉使本類藥作用減弱（誘導(dǎo)肝藥酶）《華法林抗凝治療的中國專家共識》（三）

體外抗凝藥枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）

枸櫞酸鈉作用機(jī)制為枸櫞酸根離子絡(luò)合血中的鈣離子，形成可溶性的枸櫞酸鈣絡(luò)合物，降低了血中的鈣離子濃度而起到抗凝血作用。僅用于體外血液保存，臨床上如果輸血超過1000ml，可引起低血鈣，導(dǎo)致手足抽搐，甚至引發(fā)心功能不全，應(yīng)靜脈注射鈣劑給以對抗。【藥物相互作用】（三）體外抗凝藥枸櫞酸鈉（sodiumc50肝素、香豆素類、枸櫞酸鈉作用對比

肝素香豆素類枸櫞酸鈉機(jī)制激活抗凝血酶Ⅲ；拮抗維生素K絡(luò)合血液中抗血小板Ca2+

特點快、強(qiáng)；體內(nèi)外均緩慢、持久；體內(nèi)僅用于體外有效；口服無效有效，體外無效

用途血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性疾病間接輸血

DIC早期、體外循環(huán)

不良反應(yīng)自發(fā)性出血、過敏自發(fā)性出血、心功能不全、反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等胎兒畸形血壓下降等

解救藥魚精蛋白維生素K鈣鹽肝素、香豆素類、枸櫞酸鈉作用對比51二、抗血小板藥阿司匹林

藥理作用

抑制血小板功能減少血栓素A2（TXA2）的生成花生四烯酸

PG過氧化物TXA2環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶platelet內(nèi)皮細(xì)胞二、抗血小板藥環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2P52藥理作用與作用機(jī)制藥理作用與作用機(jī)制53

雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生?。┧幚碜饔靡种蒲“寰奂姿岫ッ敢种扑帣C(jī)制：

1.抑制磷酸二酯酶→血小板內(nèi)cAMP濃度↑

2.增加PGI2活性

3.激活腺苷酸環(huán)化酶→血小板內(nèi)cAMP濃度↑

4.輕度抑制血小板前列腺素合成酶-TXA2cAMP5’-AMP磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫

(－)雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生?。ヽAMP554

噻氯匹定（ticlopidine）

能選擇性及特異性干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化，抑制血小板聚集和粘附?！九R床應(yīng)用】用于預(yù)防心肌再梗死，腦血管和冠脈栓塞性疾?。X缺血、中風(fēng)、不穩(wěn)定性心絞痛）作用比阿司匹林強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】出血、惡心、腹瀉、骨髓抑制，用藥期間應(yīng)定期檢查血象。氯吡格雷：

噻氯匹定（ticlopidine）55三、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白溶解產(chǎn)物纖維蛋白溶解藥（＋）三、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）纖溶酶原56

鏈激酶streptokinase

藥理作用：溶栓（間接激活纖溶酶）鏈激酶－纖溶酶原激活物纖維蛋白表面的纖溶酶原（＋）纖維蛋白

溶解產(chǎn)物（＋）對新血栓效果好，對機(jī)化的血栓效果差纖維蛋白表面的纖溶酶鏈激酶streptokinase鏈激酶－57【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾?。杭毙孕募」Ｋ?、靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等（＜6h效果佳）【不良反應(yīng)】

1.自發(fā)性出血：氨甲苯酸解救

2.過敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可減少發(fā)生率

3.心律失常：冠脈再通的標(biāo)志。擴(kuò)容、靜注阿托品、靜滴多巴胺后可恢復(fù)（有出血傾向、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、鏈球菌感染者禁用）【臨床應(yīng)用】58

尿激酶Urokinase

【藥理作用】

溶栓

直接激活纖溶酶原纖溶酶原

纖溶酶尿激酶（＋）纖維蛋白（＋）裂解產(chǎn)物尿激酶Urokinase尿激酶（＋）纖維蛋白（＋59

①人腎細(xì)胞合成；特點：②直接作用，對新鮮血栓效果好③無抗原性【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病，發(fā)病后6h內(nèi)用效果好【不良反應(yīng)】出血但較鏈激酶輕，無過敏反應(yīng)禁忌癥同鏈激酶①人腎細(xì)胞合成；60組織型纖溶酶原激活物(t-PA)機(jī)制：激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。作用特點：對循環(huán)血液中纖溶系統(tǒng)幾無影響，較少產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥，且對人無抗原性。瑞替普酶組織型纖溶酶原激活物(t-PA)61四、促凝血藥一、促進(jìn)凝血因子生成藥:維生素K二、抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、凝血酶三、促進(jìn)血小板生成藥:酚磺乙胺四、作用于血管的促凝血藥：垂體后葉素、安絡(luò)血四、促凝血藥一、促進(jìn)凝血因子生成藥:維生素K62γ-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa（一）、促進(jìn)凝血因子生成藥維生素KvitaminK【藥理作用】活化凝血因子II,VII,IX,X前體的羧化酶的輔酶

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kγ-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子凝血因子IIa,VI63來源及性質(zhì)天然K1：植物、谷類脂溶性

K2：腸道細(xì)菌合成(吸收需膽汁)

人工合成K3水溶性

K4(吸收不需膽汁)臨床應(yīng)用

1.維生素K缺乏所引起的出血梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉新生兒出血長期應(yīng)用廣譜抗生素、香豆素類、水楊酸類過量所致出血維生素K2.緩解平滑肌痙攣性疼痛（K1、

K3

），如膽石癥、膽絞痛、膽道蛔蟲性絞痛3.大劑量K1用于抗凝血類滅鼠藥中毒的解救。來源及性質(zhì)梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉維生素K2.緩解64【不良反應(yīng)】

1.維生素k3、k4

刺激性強(qiáng)，口服易引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)2.靜脈注射維生素K1較快，可引起局部潮紅，出汗，胸悶，支氣管痙攣，血壓劇降等。

3.較大劑量可致新生兒和早產(chǎn)兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸【不良反應(yīng)】

1.維生素k3、k4刺激性強(qiáng)，口服易引起惡65【藥理作用】

機(jī)制：競爭性抑制纖溶酶原激活因子，阻止纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解，而起到止血作用【臨床應(yīng)用】

只用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲狀腺、子宮等手術(shù)后的出血，因這些臟器中存有較大量的組織纖溶酶原激活因子。對非纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的出血無效，如外傷出血。（二）、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（PAMBA）凝血酶(thrombin)凝血酶是從豬、牛血中提取、精制而成的制劑，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，發(fā)揮止血作用。用于止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實質(zhì)性臟器出血，也用于外傷、手術(shù)、口腔、泌尿道及消化道等部位的出血。【藥理作用】（二）、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（PAMB66酚磺乙胺（etamsylate）又叫止血敏，其止血機(jī)制為：1.促進(jìn)血小板增生，增強(qiáng)其黏附性和聚集性，并促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)；2.增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低其通透性。臨床用于防止手術(shù)前后出血、內(nèi)臟皮膚出血、血小板減少性紫瘢。（三）、促進(jìn)血小板生成藥酚磺乙胺（etamsylate）又叫止血敏，其止血機(jī)制為：167垂體后葉素（pituitrin）垂體后葉素肺小A腸系膜小A肺咯血食管下端v曲張出血高血壓、冠心病、心功能不全、肺源性心臟病患者禁用（ADH）（四）、作用于血管的促凝藥垂體后葉素（pituitrin）垂體后葉素肺小A腸系膜小A肺68五、抗貧血藥貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度低于同年齡和同性別正常人的最低值。貧血的分類及相應(yīng)的抗貧血藥：

1.缺鐵性貧血：補Fe2+2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：VitB12、葉酸

3.再生障礙性貧血：綜合治療（骨髓移植、免疫抑制劑等）五、抗貧血藥69分類及治療巨幼紅細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素B12、葉酸環(huán)孢菌素A、骨髓移植分類及治療巨幼紅細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素70

鐵劑常用藥物口服劑：硫酸亞鐵富馬酸亞鐵枸椽酸鐵銨注射劑：右旋糖酐鐵應(yīng)用：缺鐵性貧血，注意療程鐵劑常用藥物71鐵的作用鐵的作用運氧儲氧用氧血紅蛋白肌紅蛋白細(xì)胞色素、氧化酶缺鐵因素食物缺鐵吸收不良丟失過多需要增加胃酸缺乏、胃、空腸吻合消化、呼吸、泌尿生殖道妊娠、兒童發(fā)育期鐵的作用鐵的作用運氧儲氧用氧血紅蛋白肌紅蛋白細(xì)胞色素、72影響鐵劑吸收因素促進(jìn)吸收抑制吸收Fe2+>Fe3+胃酸↓胃酸抗酸藥VitC果糖、半胱氨酸高磷、高鈣食物含鞣酸的藥物、茶、四環(huán)素、土霉素影響鐵劑吸收因素促進(jìn)吸收抑制吸收Fe2+>Fe3+胃酸↓胃酸73【臨床應(yīng)用】只用于鐵缺乏所引起的貧血，并要祛除鐵丟失的因素，否則效果不理想?！静涣挤磻?yīng)及防治】1.胃腸剌激：惡心、腹痛、腹瀉或便秘黑便（H2S＋Fe2+

FeS

）2.急性中毒：小兒口服1g以上，嚴(yán)重胃腸癥狀、休克、呼吸困難救治：導(dǎo)瀉、洗胃（1.5%NaHCO3）、去鐵胺（絡(luò)合劑，PO或im）、對癥處理【臨床應(yīng)用】只用于鐵缺乏所引起的貧血，并要祛除鐵丟失的因素，74葉酸葉酸葉酸還原酶二氫葉酸還原酶藥理作用葉酸葉酸葉酸還原酶二氫葉酸還原酶藥理作用75【臨床應(yīng)用】1.治療葉酸缺乏所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，如營養(yǎng)不良、嬰兒期、妊娠期對葉酸需要量增加所致巨幼紅細(xì)胞性貧血，與VitB12合用效果更好。2.治療葉酸對抗藥甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，此時用葉酸無效，須用甲酰四氫葉酸鈣。3.對VitB12缺乏所引起的惡性貧血，大劑量葉酸可以糾正血象