脂肪肉瘤的診斷與鑒別診斷課件

脂肪肉瘤的診斷與鑒別診斷1脂肪肉瘤的診斷與鑒別診斷1最新WHO軟組織和骨腫瘤分類：（1）非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤（2）去分化脂肪肉瘤（3）黏液性脂肪肉瘤（4）多形性脂肪肉瘤（5）混合型脂肪肉瘤2233診斷脂肪肉瘤所面臨的挑戰(zhàn)1.大體檢查和取材2.脂肪母細(xì)胞的診斷價(jià)值3.穿刺組織標(biāo)本4診斷脂肪肉瘤所面臨的挑戰(zhàn)45566非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤占40-45%的脂肪肉瘤主要發(fā)生在腹膜后和四肢，精索、縱隔和頭頸部相對(duì)少見非典型性脂肪腫瘤性腫瘤：軀體表淺部位，可被手術(shù)完全切除高分化脂肪肉瘤：腹膜后及其他內(nèi)臟部位多器官手術(shù)被認(rèn)為可以延遲第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間避免不充分或過度治療非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤7非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤非典型性脂肪腫瘤性腫瘤

四個(gè)亞型：脂肪細(xì)胞型（脂肪瘤樣），硬化型，炎癥型和梭形細(xì)胞型脂肪瘤樣：四肢和腹膜后硬化型：腹膜后和精索炎癥型：腹膜后MDM2、CDK4和HMGA2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)梭形細(xì)胞型：淺表軟組織，MDM2蛋白沒有過表達(dá)8四個(gè)亞型：脂肪細(xì)胞型（脂肪瘤樣），硬化型，炎癥脂肪瘤樣非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤（1）脂肪細(xì)胞有明顯的大小差異（2）脂肪細(xì)胞和/或間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)核異性

一條有用的診斷線索是在纖維間隔發(fā)現(xiàn)奇異濃染的間質(zhì)細(xì)胞

脂肪母細(xì)胞不是診斷的必要條件9脂肪瘤樣非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤910101111硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

在纖維膠原背景下發(fā)現(xiàn)散在奇異深染的間質(zhì)細(xì)胞脂肪母細(xì)胞并不是診斷必要條件少數(shù)情況腫瘤大部分為纖維成分，而生產(chǎn)脂肪的部分可能被忽略（充分取材）12硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤121313炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

散在非典型性間質(zhì)細(xì)胞是重要的診斷線索大量炎癥細(xì)胞可能掩蓋腫瘤的脂肪細(xì)胞來源性質(zhì)大部分為多種表型的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)例子以T細(xì)胞為主14炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤141515梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

纖維和或黏液背景中增生的溫和梭形細(xì)胞成分

通常有脂肪母細(xì)胞的非典型性脂肪瘤性成分

與其它不同，其并沒有MDM2擴(kuò)增/過表達(dá)16梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤161717非典型性脂肪瘤性腫瘤/分化良好的脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)脂肪瘤樣非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤鑒別診斷：良性脂肪瘤伴脂肪壞死和/或萎縮，脂肪細(xì)胞大小顯著差異，但其不存在脂肪細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞非典型性在脂肪壞死的脂肪瘤中存在CD63和/或CD163陽性的巨噬細(xì)胞MDM2免疫組化：非典型性細(xì)胞的核陽性18非典型性脂肪瘤性腫瘤/分化良好的脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)脂肪瘤硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤與特發(fā)性腹膜后纖維化鑒別：臨床表現(xiàn)、特征性非典型間質(zhì)細(xì)胞及MDM2過表達(dá)所謂的低級(jí)別去分化脂肪肉瘤：存在更豐富的細(xì)胞、缺乏硬化性高分化脂肪肉瘤的特色的纖維膠原背景和奇異濃染的細(xì)胞19硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤19炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤鑒別診斷：炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤是在多種淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的成簇的肌纖維母細(xì)胞增生肌纖維母細(xì)胞表達(dá)SMA，且40%表達(dá)ALKMDM2在炎癥性高分化脂肪肉瘤的非典型細(xì)胞中陽性，但炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤也常?？吹疥栃员磉_(dá)20炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤20梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

鑒別診斷：梭形細(xì)胞脂肪瘤及神經(jīng)纖維瘤，隆突性皮膚纖維肉瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤，高分化硬化性脂肪肉瘤和低級(jí)別纖維黏液肉瘤梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤：一個(gè)有用的診斷線索是出現(xiàn)脂肪母細(xì)胞梭形細(xì)胞脂肪瘤：沒有脂肪母細(xì)胞，關(guān)鍵特征是沒有細(xì)胞核非典型性，出現(xiàn)粗糙折光的膠原纖維隆突性皮膚纖維肉瘤：CD34陽性，皮下脂肪蜂窩樣生長(zhǎng)的溫和梭形細(xì)胞，一個(gè)有價(jià)值的確診手段是FISH檢測(cè)PDGFB重排21梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤21

良性神經(jīng)病變（神經(jīng)纖維瘤）和低級(jí)別MPNST：彌漫S-100陽性，缺乏脂肪細(xì)胞成分傳統(tǒng)MPNST：明顯細(xì)胞非典型性，存在細(xì)胞疏密不同區(qū)域，血管周邊細(xì)胞秘密，只有半數(shù)不到的腫瘤S-100陽性低級(jí)別纖維黏液肉瘤可以用MUC4陽性確定少數(shù)情況下，非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤可能發(fā)生黏液變性，缺乏叢狀血管，沒有DDIT3重排，存在奇異濃染細(xì)胞核，特別是MDM2免疫組化陽性

22良性神經(jīng)病變（神經(jīng)纖維瘤）和低級(jí)別MPNST：小結(jié)（非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤）（1）根據(jù)解剖部位，是否可以完全切除，謂之非典型性脂肪瘤性腫瘤或高分化脂肪肉瘤（2）最重要特征是出現(xiàn)奇異濃染的間質(zhì)細(xì)胞（3）脂肪母細(xì)胞并不是診斷的必要條件，除了梭形細(xì)胞型（4）MDM2擴(kuò)增/過表達(dá)，但梭形細(xì)胞型并沒有23小結(jié)（非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤）（1）根據(jù)解剖部去分化脂肪肉瘤不管其高級(jí)別形態(tài)學(xué)，去分化脂肪肉瘤比其它高級(jí)別多形性肉瘤更少侵襲性最常發(fā)生于成人腹膜后，其次是四肢深部軟組織，軀干，縱隔，頭頸部和精索90%為原發(fā)腫瘤，10%為高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵問題是充分取材，高分化成分可能被認(rèn)為是正常脂肪而被忽視大部分情況高分化成分與高級(jí)別成分有明顯界限，也有少數(shù)腫瘤的高分化成分與高級(jí)別成分逐漸過渡，極少數(shù)情況相互混雜24去分化脂肪肉瘤不管其高級(jí)別形態(tài)學(xué)，去分化脂肪肉25252626272728282929去分化脂肪肉瘤將近5-10%可以發(fā)生異源性分化，最常見的是肌源性的（橫紋肌肉瘤樣/平滑肌肉瘤樣），其次骨肉瘤樣/軟骨肉瘤樣，更少見的是血管肉瘤分化偶爾，可出現(xiàn)獨(dú)特的螺紋型讓人想起神經(jīng)或腦膜上皮分化30去分化脂肪肉瘤將近5-10%可以發(fā)生異源性分化3131已有人提出，并不是所有去分化脂肪肉瘤存在高級(jí)別形態(tài)學(xué)，部分腫瘤存在成簇相對(duì)溫和梭形細(xì)胞，細(xì)胞性質(zhì)介于高分化硬化性脂肪肉瘤和推測(cè)的高級(jí)別區(qū)域，低級(jí)別去分化脂肪肉瘤已被用于區(qū)別傳統(tǒng)的高級(jí)別去分化脂肪肉瘤32已有人提出，并不是所有去分化脂肪肉瘤存在高級(jí)別3333去分化脂肪肉瘤與非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤存在遺傳學(xué)重疊，在脂肪性和非脂肪性成分中MDM2和CDK4過表達(dá)的擴(kuò)增，是有用的診斷指標(biāo)，也是很有前景的分子治療標(biāo)靶34去分化脂肪肉瘤與非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪去分化脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)去分化脂肪肉瘤的發(fā)生率可能被低估（1）取材不充分（2）在2013版WHO分類中診斷術(shù)語“MFH”被廢棄（3）穿刺活檢然而，鑒于其特殊的臨床過程和治療方式，將去分化脂肪肉瘤與其它多形性肉瘤區(qū)別十分必要35去分化脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)去分化脂肪肉瘤的發(fā)生率可能被低估鑒別診斷：平滑肌肉瘤多形性生長(zhǎng)的梭形細(xì)胞，典型肌原纖維性，明亮嗜酸性胞漿和兩端鈍圓的細(xì)胞核，SMA、desmin和h-caldesmon陽性，MDM2陰性

MDM2免疫組化陽性（MDM2基因擴(kuò)增）是非常有用的診斷指標(biāo)，特別是存在肌源性分化的去分化脂肪肉瘤一般來說，腹膜后梭形細(xì)胞/多形性腫瘤如果MDM2免疫組化陽性強(qiáng)烈支持去分化脂肪肉瘤診斷36鑒別診斷：平滑肌肉瘤36小結(jié)（去分化脂肪肉瘤）（1）充分仔細(xì)取材，特別是高分化區(qū)域可能被認(rèn)為是良性脂肪成分而忽略（2）可以發(fā)生異源性分化，軟組織腫瘤應(yīng)除外去分化脂肪肉瘤（3）MDM2免疫組化陽性（MDM2基因擴(kuò)增）是非常有用的診斷指標(biāo)（4）腹膜后梭形細(xì)胞/多形性腫瘤如果MDM2免疫組化陽性強(qiáng)烈支持去分化脂肪肉瘤診斷（5）鑒于去分化脂肪肉瘤與其它多形性肉瘤不同預(yù)后，區(qū)別十分必要37小結(jié)（去分化脂肪肉瘤）（1）充分仔細(xì)取材，特別是高分化區(qū)域可黏液樣脂肪肉瘤

黏液樣脂肪肉瘤是第二大類惡性脂肪源性腫瘤，占所有脂肪肉瘤的30-35%遺傳學(xué)異常：DDIT3(CHOP)-FUS(TLS)基因融合好發(fā)于青年和中年人下肢，有明顯的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散傾向，主要看其細(xì)胞數(shù)量（當(dāng)細(xì)胞豐富/圓細(xì)胞成分大于25%時(shí)，多達(dá)60%轉(zhuǎn)移擴(kuò)散）38黏液樣脂肪肉瘤黏液樣脂肪肉瘤是第二大類惡性脂肪

腹膜后原發(fā)性黏液樣脂肪肉瘤應(yīng)該持懷疑態(tài)度，絕大部分是轉(zhuǎn)移性黏液樣脂肪肉瘤或黏液樣變高分化/去分化脂肪肉瘤因?yàn)楦挥诩?xì)胞區(qū)比例的多少預(yù)示著轉(zhuǎn)移擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)標(biāo)本的廣泛取材非常重要單純黏液樣脂肪肉瘤是在豐富的黏液背景中少量溫和梭形細(xì)胞，脂肪母細(xì)胞通常是單泡的，傾向圍繞血管群集或在腫瘤的周邊，最有用的形態(tài)學(xué)線索是獨(dú)特的叢狀薄壁毛細(xì)血管樣血管網(wǎng)（“牛角樣”、“雞爪樣”）單純的圓細(xì)胞脂肪肉瘤的脂肪分化成分很少見，S-100陽性可能對(duì)診斷有用39腹膜后原發(fā)性黏液樣脂肪肉瘤應(yīng)該持懷疑態(tài)度，絕大404041414242黏液樣脂肪肉瘤：95%DDIT3（CHOP）-FUS（TLS）融合，5%DDIT3-EWSR1融合對(duì)預(yù)后并沒有意義，但可能對(duì)預(yù)測(cè)藥物（themarine-derivedalkaloidtrabectedin）治療反應(yīng)有用43黏液樣脂肪肉瘤：95%DDIT3（CHOP）-黏液樣脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)

黏液樣變的高分化/去分化脂肪肉瘤：腹膜后，奇異多形細(xì)胞，MDM2過表達(dá)/擴(kuò)增，不存在DDIT3重排

低級(jí)別黏液纖維肉瘤（與單純黏液樣脂肪肉瘤）：多結(jié)節(jié)，病變表淺，發(fā)生于老年人，黏液背景中非典型間質(zhì)細(xì)胞和假脂肪母細(xì)胞（空泡細(xì)胞充滿黏液而不是脂肪），特征性的弓形薄壁血管

骨骼肌外黏液樣軟骨肉瘤：多結(jié)節(jié)黏液腫瘤，結(jié)節(jié)周邊條索樣卵圓和圓的細(xì)胞，NR4A3-EWSR1重排，但不能用EWSR1的FISH檢測(cè)，因?yàn)?%的黏液樣脂肪肉瘤存在EWSR1重排，只能用PCR或NR4A3的FISH分析44黏液樣脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)黏液樣變的高分化4545脂肪母細(xì)胞瘤：小孩，特征性小葉狀生長(zhǎng)方式，高倍鏡下可能不能與黏液樣脂肪肉瘤區(qū)別，但低倍鏡下可以鑒別，最保險(xiǎn)的方法是分子遺傳學(xué)分析黏液樣梭形細(xì)胞脂肪瘤：出現(xiàn)折光膠原束，沒有典型的叢狀血管46脂肪母細(xì)胞瘤：小孩，特征性小葉狀生長(zhǎng)方式，高47474848需要再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是富于細(xì)胞區(qū)是最重要預(yù)后因素之一，不同研究有從5%到25%的不同臨界值，可靠地評(píng)價(jià)富于細(xì)胞區(qū)的比例需要充分的取材，但在穿刺標(biāo)本中評(píng)估細(xì)富于細(xì)胞區(qū)的比例更困難，目前的建議是任何比例的富于細(xì)胞區(qū)都應(yīng)該報(bào)告，如果超過25%應(yīng)該被認(rèn)為是高級(jí)別49需要再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是富于細(xì)胞區(qū)是最重要預(yù)后因素小結(jié)（黏液樣脂肪肉瘤）（1）第二大類惡性脂肪源性腫瘤，占所有脂肪肉瘤的30-35%，好發(fā)于青年和中年人下肢（2）腹膜后原發(fā)性黏液樣脂肪肉瘤應(yīng)該持懷疑態(tài)度，絕大部分是轉(zhuǎn)移性黏液樣脂肪肉瘤或黏液樣變高分化/去分化脂肪肉瘤（3）富于細(xì)胞區(qū)比例的多少預(yù)示著轉(zhuǎn)移擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)標(biāo)本的廣泛取材非常重要，目前的建議是任何比例的富于細(xì)胞區(qū)都應(yīng)該報(bào)告，如果超過25%應(yīng)該被認(rèn)為是高級(jí)別（4）最有用的形態(tài)學(xué)線索是獨(dú)特的叢狀薄壁毛細(xì)血管樣血管網(wǎng)（“牛角樣”、“雞爪樣”）（5）FISH檢測(cè)95%DDIT3-FUS重排及5%DDIT3-EWSR1重排50小結(jié)（黏液樣脂肪肉瘤）（1）第二大類惡性脂肪源性腫瘤，占所有多形性脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤：高級(jí)別多形性肉瘤顯示不同程度的脂肪母細(xì)胞分化，主要發(fā)生在老年人的四肢（軀干和腹膜后較少發(fā)生），是最少見惡性脂肪細(xì)胞腫瘤，占5%，雖然發(fā)病率可能被低估實(shí)際上，脂肪源性分化較少時(shí)可能被忽略，結(jié)果被誤認(rèn)為是未分化多形性肉瘤惡性程度高，轉(zhuǎn)移率30-40%，總死亡率40-50%51多形性脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤：高級(jí)別多形性肉瘤多形性脂肪肉瘤又是一種腫瘤明證仔細(xì)充分取材的重要性與大部分脂肪肉瘤亞型的不一樣的是多形性脂肪肉瘤的主要診斷特征是脂肪母細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞需要非常仔細(xì)的組織病理學(xué)檢查，這些細(xì)胞數(shù)量可能非常少，脂肪母細(xì)胞常常非常大，有不規(guī)則濃染圓齒狀細(xì)胞核，并有顯著的核仁和多泡的胞漿，核內(nèi)假包涵體和多核細(xì)胞比較常見52多形性脂肪肉瘤又是一種腫瘤明證仔細(xì)充分取材的重5353四個(gè)主要的組織學(xué)類型：將近2/3病例顯示高級(jí)別“MFH-like”多形性/梭形細(xì)胞形象，散在或成片脂肪母細(xì)胞少于1/3比例顯示高級(jí)別多形性肉瘤，上皮樣區(qū)域和散在脂肪母細(xì)胞少量病例顯示中-高級(jí)別黏液樣纖維肉瘤，除了出現(xiàn)脂肪母細(xì)胞更少見病例顯示多形性脂肪肉瘤完全由多形性多泡脂肪母細(xì)胞組成，核分裂通常很高，壞死較廣泛與大部分其他高級(jí)別多形性肉瘤相似，多形性脂肪肉瘤存在復(fù)雜核型，所以，分子遺傳學(xué)對(duì)診斷這種腫瘤并沒有多大用54四個(gè)主要的組織學(xué)類型：545555多形性脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)

主要鑒別診斷主要包括其他高級(jí)別多形性肉瘤和去分化脂肪肉瘤

在多形性肉瘤出現(xiàn)甚至局灶的脂肪細(xì)胞分化是最重要的診斷線索，S-100免疫組化陽性可能有時(shí)對(duì)突出多泡脂肪母細(xì)胞有用在腹膜后的病變主要要考慮為去分化脂肪肉瘤（多形性脂肪肉瘤極少在腹膜后發(fā)生），MDM2過表達(dá)/擴(kuò)增可以鑒別一個(gè)不常見的診斷陷阱是硅膠肉芽腫，注射異物材料引起的肉芽腫反應(yīng)可以與多形性脂肪肉瘤相似56多形性脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)主要鑒別診斷主要包小結(jié)（多形性脂肪肉瘤）（1）主要發(fā)生在老年人的四肢（軀干和腹膜后較少發(fā)生），在腹膜后的病變主要要考慮為去分化脂肪肉瘤（2）主要診斷特征是脂肪母細(xì)胞，需要充分取材和仔細(xì)組織病理學(xué)檢查（3）存在復(fù)雜核型，分子遺傳學(xué)對(duì)診斷并沒有多大用57小結(jié)（多形性脂肪肉瘤）（1）主要發(fā)生在老年人的四肢（軀干和腹結(jié)論對(duì)脂肪肉瘤的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)：（1）脂肪肉瘤是最常見的惡性軟組織腫瘤（2）兒童青少年診斷脂肪肉瘤應(yīng)慎重（3）仔細(xì)充分取材十分必要（4）除了梭形細(xì)胞型和多形性脂肪肉瘤，脂肪母細(xì)胞不是診斷的必要條件（5）區(qū)分去分化脂肪肉瘤與其它多形性肉瘤（6）重視黏液樣脂肪肉瘤的全部的形態(tài)學(xué)譜（7）區(qū)分黏液樣脂肪肉瘤與梭形細(xì)胞脂肪瘤、黏液樣變的高分化/去分化脂肪肉瘤和脂肪母細(xì)胞瘤58結(jié)論對(duì)脂肪肉瘤的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)：58脂肪肉瘤的診斷與鑒別診斷59脂肪肉瘤的診斷與鑒別診斷1最新WHO軟組織和骨腫瘤分類：（1）非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤（2）去分化脂肪肉瘤（3）黏液性脂肪肉瘤（4）多形性脂肪肉瘤（5）混合型脂肪肉瘤602613診斷脂肪肉瘤所面臨的挑戰(zhàn)1.大體檢查和取材2.脂肪母細(xì)胞的診斷價(jià)值3.穿刺組織標(biāo)本62診斷脂肪肉瘤所面臨的挑戰(zhàn)4635646非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤占40-45%的脂肪肉瘤主要發(fā)生在腹膜后和四肢，精索、縱隔和頭頸部相對(duì)少見非典型性脂肪腫瘤性腫瘤：軀體表淺部位，可被手術(shù)完全切除高分化脂肪肉瘤：腹膜后及其他內(nèi)臟部位多器官手術(shù)被認(rèn)為可以延遲第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間避免不充分或過度治療非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤65非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤非典型性脂肪腫瘤性腫瘤

四個(gè)亞型：脂肪細(xì)胞型（脂肪瘤樣），硬化型，炎癥型和梭形細(xì)胞型脂肪瘤樣：四肢和腹膜后硬化型：腹膜后和精索炎癥型：腹膜后MDM2、CDK4和HMGA2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)梭形細(xì)胞型：淺表軟組織，MDM2蛋白沒有過表達(dá)66四個(gè)亞型：脂肪細(xì)胞型（脂肪瘤樣），硬化型，炎癥脂肪瘤樣非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤（1）脂肪細(xì)胞有明顯的大小差異（2）脂肪細(xì)胞和/或間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)核異性

一條有用的診斷線索是在纖維間隔發(fā)現(xiàn)奇異濃染的間質(zhì)細(xì)胞

脂肪母細(xì)胞不是診斷的必要條件67脂肪瘤樣非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤968106911硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

在纖維膠原背景下發(fā)現(xiàn)散在奇異深染的間質(zhì)細(xì)胞脂肪母細(xì)胞并不是診斷必要條件少數(shù)情況腫瘤大部分為纖維成分，而生產(chǎn)脂肪的部分可能被忽略（充分取材）70硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤127113炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

散在非典型性間質(zhì)細(xì)胞是重要的診斷線索大量炎癥細(xì)胞可能掩蓋腫瘤的脂肪細(xì)胞來源性質(zhì)大部分為多種表型的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)例子以T細(xì)胞為主72炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤147315梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

纖維和或黏液背景中增生的溫和梭形細(xì)胞成分

通常有脂肪母細(xì)胞的非典型性脂肪瘤性成分

與其它不同，其并沒有MDM2擴(kuò)增/過表達(dá)74梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤167517非典型性脂肪瘤性腫瘤/分化良好的脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)脂肪瘤樣非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤鑒別診斷：良性脂肪瘤伴脂肪壞死和/或萎縮，脂肪細(xì)胞大小顯著差異，但其不存在脂肪細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞非典型性在脂肪壞死的脂肪瘤中存在CD63和/或CD163陽性的巨噬細(xì)胞MDM2免疫組化：非典型性細(xì)胞的核陽性76非典型性脂肪瘤性腫瘤/分化良好的脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)脂肪瘤硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤與特發(fā)性腹膜后纖維化鑒別：臨床表現(xiàn)、特征性非典型間質(zhì)細(xì)胞及MDM2過表達(dá)所謂的低級(jí)別去分化脂肪肉瘤：存在更豐富的細(xì)胞、缺乏硬化性高分化脂肪肉瘤的特色的纖維膠原背景和奇異濃染的細(xì)胞77硬化型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤19炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤鑒別診斷：炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤是在多種淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的成簇的肌纖維母細(xì)胞增生肌纖維母細(xì)胞表達(dá)SMA，且40%表達(dá)ALKMDM2在炎癥性高分化脂肪肉瘤的非典型細(xì)胞中陽性，但炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤也常常看到陽性表達(dá)78炎癥型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤20梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤

鑒別診斷：梭形細(xì)胞脂肪瘤及神經(jīng)纖維瘤，隆突性皮膚纖維肉瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤，高分化硬化性脂肪肉瘤和低級(jí)別纖維黏液肉瘤梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤：一個(gè)有用的診斷線索是出現(xiàn)脂肪母細(xì)胞梭形細(xì)胞脂肪瘤：沒有脂肪母細(xì)胞，關(guān)鍵特征是沒有細(xì)胞核非典型性，出現(xiàn)粗糙折光的膠原纖維隆突性皮膚纖維肉瘤：CD34陽性，皮下脂肪蜂窩樣生長(zhǎng)的溫和梭形細(xì)胞，一個(gè)有價(jià)值的確診手段是FISH檢測(cè)PDGFB重排79梭形細(xì)胞型非典型性脂肪腫瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤21

良性神經(jīng)病變（神經(jīng)纖維瘤）和低級(jí)別MPNST：彌漫S-100陽性，缺乏脂肪細(xì)胞成分傳統(tǒng)MPNST：明顯細(xì)胞非典型性，存在細(xì)胞疏密不同區(qū)域，血管周邊細(xì)胞秘密，只有半數(shù)不到的腫瘤S-100陽性低級(jí)別纖維黏液肉瘤可以用MUC4陽性確定少數(shù)情況下，非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤可能發(fā)生黏液變性，缺乏叢狀血管，沒有DDIT3重排，存在奇異濃染細(xì)胞核，特別是MDM2免疫組化陽性

80良性神經(jīng)病變（神經(jīng)纖維瘤）和低級(jí)別MPNST：小結(jié)（非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤）（1）根據(jù)解剖部位，是否可以完全切除，謂之非典型性脂肪瘤性腫瘤或高分化脂肪肉瘤（2）最重要特征是出現(xiàn)奇異濃染的間質(zhì)細(xì)胞（3）脂肪母細(xì)胞并不是診斷的必要條件，除了梭形細(xì)胞型（4）MDM2擴(kuò)增/過表達(dá)，但梭形細(xì)胞型并沒有81小結(jié)（非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤）（1）根據(jù)解剖部去分化脂肪肉瘤不管其高級(jí)別形態(tài)學(xué)，去分化脂肪肉瘤比其它高級(jí)別多形性肉瘤更少侵襲性最常發(fā)生于成人腹膜后，其次是四肢深部軟組織，軀干，縱隔，頭頸部和精索90%為原發(fā)腫瘤，10%為高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵問題是充分取材，高分化成分可能被認(rèn)為是正常脂肪而被忽視大部分情況高分化成分與高級(jí)別成分有明顯界限，也有少數(shù)腫瘤的高分化成分與高級(jí)別成分逐漸過渡，極少數(shù)情況相互混雜82去分化脂肪肉瘤不管其高級(jí)別形態(tài)學(xué)，去分化脂肪肉83258426852786288729去分化脂肪肉瘤將近5-10%可以發(fā)生異源性分化，最常見的是肌源性的（橫紋肌肉瘤樣/平滑肌肉瘤樣），其次骨肉瘤樣/軟骨肉瘤樣，更少見的是血管肉瘤分化偶爾，可出現(xiàn)獨(dú)特的螺紋型讓人想起神經(jīng)或腦膜上皮分化88去分化脂肪肉瘤將近5-10%可以發(fā)生異源性分化8931已有人提出，并不是所有去分化脂肪肉瘤存在高級(jí)別形態(tài)學(xué)，部分腫瘤存在成簇相對(duì)溫和梭形細(xì)胞，細(xì)胞性質(zhì)介于高分化硬化性脂肪肉瘤和推測(cè)的高級(jí)別區(qū)域，低級(jí)別去分化脂肪肉瘤已被用于區(qū)別傳統(tǒng)的高級(jí)別去分化脂肪肉瘤90已有人提出，并不是所有去分化脂肪肉瘤存在高級(jí)別9133去分化脂肪肉瘤與非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤存在遺傳學(xué)重疊，在脂肪性和非脂肪性成分中MDM2和CDK4過表達(dá)的擴(kuò)增，是有用的診斷指標(biāo)，也是很有前景的分子治療標(biāo)靶92去分化脂肪肉瘤與非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪去分化脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)去分化脂肪肉瘤的發(fā)生率可能被低估（1）取材不充分（2）在2013版WHO分類中診斷術(shù)語“MFH”被廢棄（3）穿刺活檢然而，鑒于其特殊的臨床過程和治療方式，將去分化脂肪肉瘤與其它多形性肉瘤區(qū)別十分必要93去分化脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)去分化脂肪肉瘤的發(fā)生率可能被低估鑒別診斷：平滑肌肉瘤多形性生長(zhǎng)的梭形細(xì)胞，典型肌原纖維性，明亮嗜酸性胞漿和兩端鈍圓的細(xì)胞核，SMA、desmin和h-caldesmon陽性，MDM2陰性

MDM2免疫組化陽性（MDM2基因擴(kuò)增）是非常有用的診斷指標(biāo)，特別是存在肌源性分化的去分化脂肪肉瘤一般來說，腹膜后梭形細(xì)胞/多形性腫瘤如果MDM2免疫組化陽性強(qiáng)烈支持去分化脂肪肉瘤診斷94鑒別診斷：平滑肌肉瘤36小結(jié)（去分化脂肪肉瘤）（1）充分仔細(xì)取材，特別是高分化區(qū)域可能被認(rèn)為是良性脂肪成分而忽略（2）可以發(fā)生異源性分化，軟組織腫瘤應(yīng)除外去分化脂肪肉瘤（3）MDM2免疫組化陽性（MDM2基因擴(kuò)增）是非常有用的診斷指標(biāo)（4）腹膜后梭形細(xì)胞/多形性腫瘤如果MDM2免疫組化陽性強(qiáng)烈支持去分化脂肪肉瘤診斷（5）鑒于去分化脂肪肉瘤與其它多形性肉瘤不同預(yù)后，區(qū)別十分必要95小結(jié)（去分化脂肪肉瘤）（1）充分仔細(xì)取材，特別是高分化區(qū)域可黏液樣脂肪肉瘤

黏液樣脂肪肉瘤是第二大類惡性脂肪源性腫瘤，占所有脂肪肉瘤的30-35%遺傳學(xué)異常：DDIT3(CHOP)-FUS(TLS)基因融合好發(fā)于青年和中年人下肢，有明顯的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散傾向，主要看其細(xì)胞數(shù)量（當(dāng)細(xì)胞豐富/圓細(xì)胞成分大于25%時(shí)，多達(dá)60%轉(zhuǎn)移擴(kuò)散）96黏液樣脂肪肉瘤黏液樣脂肪肉瘤是第二大類惡性脂肪

腹膜后原發(fā)性黏液樣脂肪肉瘤應(yīng)該持懷疑態(tài)度，絕大部分是轉(zhuǎn)移性黏液樣脂肪肉瘤或黏液樣變高分化/去分化脂肪肉瘤因?yàn)楦挥诩?xì)胞區(qū)比例的多少預(yù)示著轉(zhuǎn)移擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)標(biāo)本的廣泛取材非常重要單純黏液樣脂肪肉瘤是在豐富的黏液背景中少量溫和梭形細(xì)胞，脂肪母細(xì)胞通常是單泡的，傾向圍繞血管群集或在腫瘤的周邊，最有用的形態(tài)學(xué)線索是獨(dú)特的叢狀薄壁毛細(xì)血管樣血管網(wǎng)（“牛角樣”、“雞爪樣”）單純的圓細(xì)胞脂肪肉瘤的脂肪分化成分很少見，S-100陽性可能對(duì)診斷有用97腹膜后原發(fā)性黏液樣脂肪肉瘤應(yīng)該持懷疑態(tài)度，絕大9840994110042黏液樣脂肪肉瘤：95%DDIT3（CHOP）-FUS（TLS）融合，5%DDIT3-EWSR1融合對(duì)預(yù)后并沒有意義，但可能對(duì)預(yù)測(cè)藥物（themarine-derivedalkaloidtrabectedin）治療反應(yīng)有用101黏液樣脂肪肉瘤：95%DDIT3（CHOP）-黏液樣脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)

黏液樣變的高分化/去分化脂肪肉瘤：腹膜后，奇異多形細(xì)胞，MDM2過表達(dá)/擴(kuò)增，不存在DDIT3重排

低級(jí)別黏液纖維肉瘤（與單純黏液樣脂肪肉瘤）：多結(jié)節(jié)，病變表淺，發(fā)生于老年人，黏液背景中非典型間質(zhì)細(xì)胞和假脂肪母細(xì)胞（空泡細(xì)胞充滿黏液而不是脂肪），特征性的弓形薄壁血管

骨骼肌外黏液樣軟骨肉瘤：多結(jié)節(jié)黏液腫瘤，結(jié)節(jié)周邊條索樣卵圓和圓的細(xì)胞，NR4A3-EWSR1重排，但不能用EWSR1的FISH檢測(cè)，因?yàn)?%的黏液樣脂肪肉瘤存在EWSR1重排，只能用PCR或NR4A3的FISH分析102黏液樣脂肪肉瘤的主要診斷挑戰(zhàn)黏液樣變的高分化10345脂肪母細(xì)胞瘤：小孩，特征性小葉狀生長(zhǎng)方式，高倍鏡下可能不能與黏液樣脂肪肉瘤區(qū)別，但低倍鏡下可以鑒別，最保險(xiǎn)的方法是分子遺傳學(xué)分析黏液樣梭形細(xì)胞脂肪瘤：出現(xiàn)折光膠原束，沒有典型的叢狀血管104脂肪母細(xì)胞瘤：小孩，特征性小葉狀生長(zhǎng)方式，高1054710648需要再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是富于細(xì)胞區(qū)是最重要預(yù)后因素之一，不同研究有從5%到25%的不同臨界值，可靠地評(píng)價(jià)富于細(xì)胞區(qū)的比例需要充分的取材，但在穿刺標(biāo)本中評(píng)估細(xì)富于細(xì)胞區(qū)的比例更困難，目前的建議是任何比例的富于細(xì)胞區(qū)都應(yīng)該報(bào)告，如果超過25%應(yīng)該被認(rèn)為是高級(jí)別107需要再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是富于細(xì)胞區(qū)是最重要預(yù)后因素小結(jié)（黏液樣脂肪肉瘤）（1）第二大類惡性脂肪源性腫瘤，占所有脂肪肉瘤的30-35%，好發(fā)于青年和中年人下肢（2）腹膜后原發(fā)性黏液樣脂肪肉瘤應(yīng)該持懷疑態(tài)度，絕大部分是轉(zhuǎn)移性黏液樣脂肪肉瘤或黏液樣變高分化/去分化脂肪肉瘤（3）富于細(xì)胞區(qū)比例的多少預(yù)示著轉(zhuǎn)移擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)標(biāo)本的廣泛取材非常重要，目前的建議是任何比例的富于細(xì)胞區(qū)都應(yīng)該報(bào)告，如果超過25%應(yīng)該被認(rèn)為是高級(jí)別（4）最有用的形態(tài)學(xué)線索是獨(dú)特的叢狀薄壁毛細(xì)血管樣血管網(wǎng)（“牛角樣”、“雞爪樣”）（5）FISH檢測(cè)95%DDIT3-FUS重排及5%DDIT3-EWSR1重排108