梗阻性黃疸的鑒別診斷詳解演示文稿

梗阻性黃疸的鑒別診斷詳解演示文稿第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。（優(yōu)選）梗阻性黃疸的鑒別診斷第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。肝內(nèi)膽管Ⅰ膽管-左右肝管Ⅱ膽管-左右葉膽管Ⅲ膽管-段膽管第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。肝外膽管左右肝管肝總管膽囊/膽囊管膽總管十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。

Oddi括約肌第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。

膽道的調(diào)節(jié)功能肝分泌膽汁壓力39cmHO2膽總管內(nèi)壓12cmHO2膽囊管開(kāi)放壓8cmHO2膽囊內(nèi)壓10cmHO2空腹括約肌壓力12-15cmHO2第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。概論梗阻性黃疸的臨床診斷，原來(lái)是臨床醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)而困難的問(wèn)題，然而由于影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，情況已有明顯的改變，擺在臨床外科醫(yī)生面前的，往往不是無(wú)法弄清楚診斷，而是在諸多檢查方法中：如何選擇最有診斷價(jià)值對(duì)病人的影響最小檢查方法耗費(fèi)最少的方法第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。概論

因而要求外科醫(yī)生了解各種檢查手段的優(yōu)點(diǎn)和不足，并有親自閱讀照片，作出第一手診斷的能力，而不是單純依賴(lài)于各種特殊檢查報(bào)告作出結(jié)論。第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷肝臟有很強(qiáng)的再生代償能力，膽流是一低壓的灌系統(tǒng)，膽汁表面張力低，所以一旦表現(xiàn)為明顯、持續(xù)的梗阻性黃疸，多提示膽流的主流管道已有近乎完全梗阻。

第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷炎性水腫引起的黃疸黃疸可以由于膽管黏膜充血水腫而非完全性機(jī)械性梗阻。見(jiàn)于多種膽道的良性疾病所致的梗阻性黃疸，因?yàn)榫植康哪懝莛つさ难装Y、水腫造成的阻力已超膽汁的分泌壓2.94kPa，但一旦炎癥減退，黃疸而隨之而消退。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷機(jī)械性梗阻引起的黃疸

由腫瘤所致的梗阻性黃疸多為機(jī)械性并進(jìn)行性加劇，雖然，在整個(gè)過(guò)程也可能有某些波動(dòng)，特別是膽總管下段和壺腹部，但總的趨向是完全性的梗阻。第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷肝臟的代償功能梗阻性黃疸的出現(xiàn)和持續(xù)亦和肝臟的代償功能密切相關(guān)，一側(cè)肝膽管阻塞并不出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸，有時(shí)可能出現(xiàn)一過(guò)性輕度黃疸，因?yàn)闊o(wú)膽管梗阻的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞很快取代肝臟全部膽紅素處理和分泌功能。第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷肝臟代償功能損害當(dāng)肝臟代償功能受到損害，必然出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸，臨床上最常見(jiàn)的是膽管狹窄和膽管炎，后期發(fā)生彌漫性肝損害，導(dǎo)致的膽汁性肝硬化，雖然仍有一定量的膽汁引流，但黃疸持續(xù)不退，膽管阻塞后期門(mén)管區(qū)周?chē)w維化、小膽管閉塞，妨礙膽汁的分泌、排泄，造成“上游”的膽管梗阻，而這種膽管梗阻并非外科手術(shù)所能解決。第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷代償功能損害的復(fù)雜局面因而，在膽管梗阻后期，可能出現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管梗阻共存的復(fù)雜局面，使外科處理面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床診斷梗阻性黃疸一向被認(rèn)為是外科性黃疸，需要并且有可能用外科手段來(lái)解決，因而在診斷上單純?cè)\斷梗阻性黃疸不能滿(mǎn)足臨床外科的需求。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。胰腺癌發(fā)生梗阻性黃疸的原因梗阻性黃疸是黃疸的一種類(lèi)型，其原因?yàn)槟懼瓱o(wú)法正常排泄而引起膽汁淤積所致。由于膽管阻塞，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血，此外由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮且流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。按照膽汁阻塞的位置，膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。肝外性膽汁淤積可由腫瘤、結(jié)石、膽管狹窄、炎性水腫及蛔蟲(chóng)等阻塞所引起。梗阻性黃疸由于膽管壓力升高可影響肝細(xì)胞對(duì)膽色素的攝取、代謝和釋放，造成肝細(xì)胞損害，可出現(xiàn)肝功能異常的表現(xiàn);可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，是梗阻性黃疸術(shù)后高并發(fā)癥和高死亡率的重要原因;可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，臨床稱(chēng)為肝腎綜合征，亦為重要死亡原因之一;可造成免疫系統(tǒng)損害、抵抗力下降，容易發(fā)生感染和腫瘤的播散;低蛋白血癥和電解質(zhì)代謝異?？芍滦g(shù)后切口、吻合口愈合不良甚至切口裂開(kāi)、吻合口瘺;出現(xiàn)凝血功能障礙及術(shù)后胃腸應(yīng)激性潰瘍等。總之，胰腺癌所致的梗阻性黃疸可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥和損害，甚至死亡。其預(yù)后取決于膽管梗阻解除的及時(shí)與否，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越髙。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？

定性？定位？定外科處理的可行性？定外科處理途徑？第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？為了達(dá)到以上要求，對(duì)梗阻性黃疸的疾病過(guò)程應(yīng)有深入的了解，特別是對(duì)肝，膽，胰的影像檢查結(jié)果的詳細(xì)分析。梗阻性黃疸并非由單一的疾病索引起，所有入院病人，均應(yīng)做到詳細(xì)采取病史，全面體格檢查和初步的實(shí)驗(yàn)檢查，然后根據(jù)，進(jìn)一步檢查。

第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。診斷梗阻性黃疸我們需要做么？梗阻性黃疸的檢查方法的選擇？臨床意義？其局限性？第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià)Couvroisier是第一個(gè)切開(kāi)膽總管取出結(jié)石的外科醫(yī)生，在分析87例膽總管結(jié)石及梗阻性黃疸時(shí)，發(fā)現(xiàn)70例（80.4%）的膽囊萎縮、17例膽囊腫大，100例腫瘤所致梗阻性黃疸，8例膽囊萎縮，92例膽囊腫大，Couvroisier定律：結(jié)石梗阻性黃疸時(shí)，膽囊萎縮；腫瘤所致梗阻性黃疸時(shí)，膽囊腫大。第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià)膽管梗阻時(shí)的病理生理學(xué)特點(diǎn)是梗阻以上由于膽道內(nèi)壓升高，膽管呈進(jìn)行性擴(kuò)張；梗阻以下，膽道因缺乏膽汁充盈而萎陷。臨床上一直是以在梗阻性黃疸患者能否在腹部檢查捫到腫大的膽囊，作為診斷膽總管下端梗阻的依據(jù)。第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)；血清白蛋白，電解質(zhì)，酸堿平衡狀況；血清膽紅素水平、血清轉(zhuǎn)氨酶；血清堿性磷酸酶，r-轉(zhuǎn)胺酰酞酶，肌酐尿素氨；免疫球蛋白定量及亞組份比例；凝血酶原時(shí)間（用維生素K前及以后）；乙，丙，戊型病毒性肝炎標(biāo)記物；血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）；胸腹部X線(xiàn)、CT、MIR檢查等。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。

堿性磷酸酶

(AlkalinePhosphatase,ALP)

分布：

ALP廣泛存在于多種組織之中如:肝臟、骨骼、腸、胎盤(pán)等參考值范圍參考值范圍成年男性20～115U/L

成年女性20～105U/L第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。膽道梗阻ALP↑1.ALP廣泛存在肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管的微絨毛上。2.膽道梗阻可刺激其ALP合成量↑

3.加上排泄受阻使其反流入血,使血ALP↑第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。ALP的生理性升高

新生兒、兒童、青少年骨骼生長(zhǎng)期比成人血清ALP水平↑;1-5歲是成人血清ALP水平的2-4倍;10-18歲是成人血清ALP水平的4-5倍;妊娠3個(gè)月胎盤(pán)可產(chǎn)生ALP,妊娠9個(gè)月為同齡婦女血清ALP水平的3-4倍。絕經(jīng)期婦女血清ALP水平可↑第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

γ-glutamyltranspeptidase

L--谷氨酰–3-羧基-硝酸苯氨+雙苷肽-谷氨酰雙苷肽+5-氨基-2-硝酸苯甲酸鹽

405nm測(cè)吸收峰參考值范圍男：64U/L女：45U/LSzasz法(37℃)（歐洲常規(guī)）男：50U/L女：30U/L第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床意義膽道梗阻時(shí)血γ-GT↑原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)血γ-GT↑急、慢性酒精性肝炎,乙醇誘導(dǎo)微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng),使血γ-GT↑系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細(xì)胞增多癥等患者血γ-GT↑某些藥物如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等可使血γ-GT↑,停藥后可恢復(fù)正常第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。

總膽紅素(TotalBilirubin,TB)間接反應(yīng)膽紅素=TB-直接反應(yīng)膽紅素總膽紅素0-20.0μmol/L(0.1-1.2mg/dl)直接反應(yīng)膽紅素0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl)尿膽素陰性尿膽原＜3.5g/日第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。臨床上常見(jiàn)黃疸類(lèi)型的鑒別

總膽紅素間接反應(yīng)膽紅素直接反應(yīng)膽紅素健康人≤1.2mg/dl≤0.8mg/dl≤0.4mg/dl溶血性黃疸↑↑↑微↑或正常肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑梗阻性黃疸↑微↑或正?！谌豁?yè)，共五十二頁(yè)。臨床常見(jiàn)黃疸類(lèi)型鑒別（尿）顏色尿膽原尿膽素尿膽紅素健康人淡黃1：4陰性陰性溶血性黃疸加深強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陰性肝細(xì)胞性黃疸加深陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性梗阻性黃疸深黃陰性陰性陽(yáng)性第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。膽道疾病影象學(xué)檢查

用于膽道疾病影象學(xué)診斷技術(shù)方法很多，外科醫(yī)生應(yīng)熟悉其各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性。常用的檢查方法：

B超

CT、CT成象

X線(xiàn)檢查

MIR、MRCP

ERCP

PTC放射性核素膽道造影第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。

超聲

B型超聲檢查以其無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、迅速，梗阻性黃疸患者的首選檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管有無(wú)擴(kuò)張、結(jié)石，其結(jié)果靈敏、可靠、準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組織塊，肝臟，胰腺病變。可以反復(fù)進(jìn)行、重復(fù)對(duì)比。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。

超聲檢查結(jié)果對(duì)儀器性能、檢查者的經(jīng)驗(yàn)及注意點(diǎn)高度依賴(lài)性，難于前后準(zhǔn)確對(duì)比，受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響，對(duì)肝外膽管病變的診斷不夠準(zhǔn)確，對(duì)曾經(jīng)有膽道手術(shù)的病人則結(jié)果更受到影響。超聲用于梗阻性黃疸患者的第一線(xiàn)診斷檢查其結(jié)果需要更進(jìn)一步的影象檢查作印證，特別是當(dāng)決定采用外科處理之前。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。B超第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。B超第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。放射學(xué)檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿膽道造影內(nèi)鏡逆性胰膽管造影手術(shù)中手術(shù)后膽道造影第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。靜脈膽道造影第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。

CT

CT肝、膽、胰腺掃描對(duì)梗阻性黃疸患者診斷和手術(shù)的設(shè)計(jì)常常是不可缺少的。照片上肝內(nèi)、外膽管有無(wú)擴(kuò)張顯示清晰，三維立體圖象，非侵襲性檢查，可以重復(fù)，前后準(zhǔn)確對(duì)比，不受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。CT缺點(diǎn)

膽管局部病變的分辯力低，斷層掃描照片是斷續(xù)，距離10mm，不能顯示膽管局部細(xì)微病變，決定采用外科處理之前，B型超聲+CT。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。CT第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。MRI

冠狀位切面、矢狀位切面能夠顯示肝外膽管長(zhǎng)，能夠準(zhǔn)確判斷梗阻的部位和病變。這是MR優(yōu)于常規(guī)CT之處。第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。MRCP