內分泌科糖尿病腎病患者的護理

內分泌科糖尿病腎病患者的護理一、定義糖尿病腎病(disbeticnephropathy,DN)是糖尿病常見的慢性微血管合并癥之一，為糖尿病重要死亡原因。廣義的糖尿病腎臟病變包括感染性和血管性病變。通常所說的糖尿病腎病即狹義的糖尿病腎病，是指一種以微血管損害為主的腎小球病變，分結節(jié)性、彌漫性和滲出性腎小球硬化三種,典型的是結節(jié)性腎小球硬化。二、臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的主要表現(xiàn)為蛋白尿，后期有水腫、高血壓以至于氮質血癥，其輕重主要與腎臟損害程度有關。按丹麥著名學者摩根森(Mogensen)的建議，根據(jù)糖尿病患者腎功能和結構病變的演進及臨床表現(xiàn)，其分為以下五期。.高灌注一高濾過期該期表現(xiàn)為腎肥大，腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate,GFR)>125mL(min?1.73m2),可達150mL(min-1.73m2),血壓多正常，無組織學病理改變。積極治療糖尿病，多可逆。20%?40%為糖尿病并發(fā)。病程不足5年者，或有時在診斷糖尿病時，即有此改變，其中40%?50%的患者經(jīng)5?10年進展為微蛋白尿期。.運動后微量白蛋白尿期活動后微量白蛋白尿。尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretionrate,UAER)>20口g/min或30mg/24ho血壓多正常，腎臟肥大，GFR增加，病理可有腎小球基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)增厚，系膜基質增加。當活動、糖尿病控制較差，且并發(fā)酮癥時，易出現(xiàn)暫時性微量白蛋白尿期。此期于糖尿病發(fā)生后數(shù)年，多于5年后，有的甚至2年后即可發(fā)生，可持續(xù)數(shù)年，甚至持續(xù)數(shù)十年。.持續(xù)性微量白蛋白尿期(早期或隱匿性糖尿病腎病)UAER持續(xù)>20ug/(min?1.73m2)或30mg/24h,血壓開始輕度增高，GFR可能增加、正?；蚪档?。多有典型DN病理改變，糖尿病患病10?15年多可發(fā)生。此期病變仍為可逆性，但如果不積極治療，經(jīng)3?7年可進入顯性蛋白尿期。若微量蛋白尿發(fā)生較晚，如延遲到糖尿病發(fā)病后〉15年才有微量蛋白尿，則顯性蛋白尿并發(fā)率降低，僅為18%。如20年后仍無蛋白尿，則DN并發(fā)率僅為每年1虬.臨床糖尿病腎病期或顯性蛋白尿期UAER>200ug/min或>0.5g/24h,尿蛋白尿程度不等,可能有大量蛋白尿，甚至達到腎病綜合征程度。血壓升高，同時多伴以高度水腫。GFR多下降，蛋白尿越顯著，腎功能障礙越重。有典型的DN病理改變，多在糖尿病患病15?25年發(fā)病。.腎功能衰竭期病理為腎硬化癥。多在25年以上發(fā)病，多見于20%?40%1型糖尿病患者，2型糖尿病患者因于終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)前，多因心血管事件而死亡，故并發(fā)率較低。2型糖尿病多見于成年或老年患者。發(fā)病時多未能發(fā)現(xiàn)腎肥大、高灌注階段，多數(shù)患者在發(fā)病檢查時已伴有顯性蛋白尿，因其蛋白尿多伴以其他因素如腎小動脈硬化，故往往難以預測其發(fā)展情況。發(fā)病10余年后，平均17年，有20%?25%患者發(fā)展為腎功能衰竭，僅極少數(shù)經(jīng)相當長時間才發(fā)展為顯性蛋白尿。年齡越大的患者越易惡化，并易發(fā)展為腎功能衰竭。三、實驗室檢查.UAER目前已公認UAER是早期診斷DN的方法。尿蛋白常規(guī)測定只有當＞300mg/d時，才能顯示陽性，此時治療較困難，多為不可逆病理改變，易進展為腎功能不全。微量白蛋白尿是指常規(guī)方法不能測出的尿蛋白，須用更為靈敏方法來檢測尿中的少量白蛋白。現(xiàn)多以放射免疫法測定，此方法較為靈敏、可靠。UAER正常值V20mg/d或15ug/min。糖尿病患病時UAER持續(xù)＞30mg/d或20ug/min,即可診斷為早期DN。如果＞200ug/min,則呈顯性DN。UAER是非特異性測定方法。不但DN早期可以增加，引起腎小球濾過膜損傷的任何因素均能使其發(fā)生暫時性或持續(xù)性改變，如心功能不全、尿路感染、劇烈運動、急性病、糖尿病控制差、腎小球腎炎、腎小動脈硬化等。UAER也可作為預后監(jiān)測指標。糖尿病在青春期發(fā)病，且病程5年者需要測定：確診2型糖尿病后應立即檢查UAER；UAER陽性出現(xiàn)較遲，如在患糖尿病15?20年后才發(fā)生者，腎臟損害較緩慢且輕，其與糖尿病早期陽性者相比，進展程度＜20%到80%,所以晚期發(fā)生蛋白尿者不需預防性措施，而在糖尿病早期出現(xiàn)蛋白尿，應積極防治。.尿白蛋白片段（urinaryalbuminfragments,UAF）DN患者白蛋白分子量為69kD,占血漿蛋白60%,而UAF為30?45kD。正常人尿中測不出UAFoUAF可作為早期DN診斷方法。四、治療（1）嚴格控制血糖。根據(jù)醫(yī)生的建議謹慎選擇口服降糖藥，盡早采用胰島素治療，力爭保持空腹血糖＜6.Immol/L、餐后血糖＜8.Ommol/L、糖化血紅蛋白＜6.5%。（2）積極治療高血壓。常選用鈣拮抗劑（硝苯地平），血管緊張素轉換酶抑制劑（貝那普利）、B受體阻滯劑（美托洛爾、普蔡洛爾）等。如效果不佳，可加用血管擴張劑（哌嗖嗪)、利尿劑(吠塞米)等，把血壓降至(120~130)/(80?85)mmHgo(3)透析治療。當患者血清肌酎在530.4?707.2umol/L,肌酎清除率每分鐘(25mL時，就應做透析治療，包括血液透析和腹膜透析。(4)對癥治療。如采用抗凝治療以改善血液循環(huán)、糾正脂代謝紊亂，對低蛋白血癥者補充清蛋白及適當應用利尿劑等。(5)手術治療。腎移植。五、觀察要點(1)要注意觀察老年糖尿病腎病患者有無尿毒癥的早期表現(xiàn)，如有無神志疲倦、嗜睡、頭痛、煩躁不安、嚴重失眠、精神恍惚的癥狀，有無持續(xù)性惡心、食后嘔吐、腹痛腹瀉、食欲減退、進食少而不規(guī)律的癥狀。(2)應觀察患者水腫的程度、分布的部位及消長情況。六、護理要點.飲食護理飲食護理的基本原則是在控制總熱量的前提下，強調低鈉、低蛋白、高纖維素飲食。(1)教會患者及其家屬根據(jù)標準體重、熱量來計算飲食中的蛋白質、脂肪和糖類的含量，并教會患者如何分配3餐食物，以及合理安排膳食結構。鼓勵患者按時定量進餐。（2）腎功能正常者蛋白質攝入量為每日每千克體重0.8~0.9g,腎功能不全的患者蛋白質攝入量應控制在每日每千克體重0.6?0.8g,并以優(yōu)質動物蛋白代替植物蛋白，以減輕腎臟負擔，應選用高生物效價的蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等。（3）各種糖類的限制不宜過分嚴格。控制血糖，但要提供足夠的熱量以減少自體蛋白質的分解，以免發(fā)生營養(yǎng)不良。必要時加必需氨基酸或a-酮酸等治療。并注意糾正貧血,補充鐵劑和紅細胞生成素。（4）限制鈉的攝入以減輕水腫和高血壓，每日膳食中鈉應在2?3g。（5）限制水的攝入，水的攝入量應控制在前1日尿量加500mLo（6）因糖尿病腎病極易出現(xiàn)酸中毒和高鉀血癥，故應節(jié)制含鉀飲料及水果的攝入。同時應該補充充足的B族維生素、維生素C和微量元素鈣、鋅、鐵等，這些維生素及微量元素對腎臟起保護作用。.保護腎臟（1）避免應用腎毒性的藥物，如慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星等。避免進行靜脈腎盂造影，避免使用碘造影劑。（2）預防和治療尿路感染，糖尿病患者對感染的抵抗力弱，易合并腎盂腎炎，加重腎損害，并且癥狀往往不典型，僅有輕度排尿不適和腰痛。應注意個人清潔衛(wèi)生，若有感染，立即做細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果在醫(yī)生指導下用藥。（3）定期檢查，每年查腎功能、尿微量清蛋白，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病性腎病。如果尿微量清蛋白增加，要在3?6個月連測3次以確定是否患病如果為持續(xù)性微量清蛋白尿，并排除了其他引起其增加的因素，如泌尿系統(tǒng)感染，運動、原發(fā)性高血壓，大量蛋白質攝入等，應高度警惕。.心