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學(xué)生健康狀況信息登記表學(xué)生健康狀況信息登記表學(xué)生健康狀況信息登記表xxx公司學(xué)生健康狀況信息登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度廈門市學(xué)校師生員工健康狀況信息登記表2020年4月19日姓名：性別：男 女年齡：學(xué)校名稱：翔安實驗學(xué)校年級：九年級班級/院系：六班國籍：中國身份證號/護(hù)照號：在廈居住（暫住）地址：戶籍地址：電話（自己：監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話寒假期間是否離廈：是 否目的地：寒假期間是否離廈：是 否目的地：（若選“否”跳轉(zhuǎn)至體溫）□居住/途經(jīng)湖北省武漢市（日期：或赴湖北省武漢市旅游（日期：）/（（或赴湖北省（除武漢市）旅游（日期：）□居/日： 返程日期： 年 月 日或赴境外（含港澳臺）旅游（日期：）交通方式：（）（）（）自駕其它同行人姓名及聯(lián)系方式：體溫： ℃本人抵達(dá)廈門前14天：□近距離接觸過來自武漢市或境外（含港澳臺）的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀患者（日期：□近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診/無癥狀感染患者（日期：□其特情況日： ）無上述情形））本人目前健康狀況：□發(fā)熱□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛□氣促□腹瀉無上述異常癥狀本人承諾以上提供的資料真實準(zhǔn)確。如有不實，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。填報人姓名/身份證號碼：填報人

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