心肌梗塞急救-課件

急性心肌梗塞病人的急救與護(hù)理主要內(nèi)容：病例1心肌梗塞的定義2病因與發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4診斷要點(diǎn)5主要內(nèi)容：急性心肌梗死的治療6護(hù)理措施7護(hù)理診斷8健康指導(dǎo)9預(yù)后10病例：檢查：意識(shí)清，血壓88/42mmHg，唇發(fā)紺，端坐呼吸，有喘鳴聲，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺有廣泛哮鳴音及少量濕啰音，心律規(guī)則，心音低鈍，無(wú)雜音，心率114次/分。初步診斷喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作。予以舒喘靈氣霧劑吸入，靜滴氨茶堿、地塞米松等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。心電圖檢查為典型急性前壁心肌梗死。經(jīng)吸氧，含服心痛定，靜滴極化液、硫酸鎂、丹參、速尿后癥狀略緩解。

心肌梗塞的定義：急性心肌梗塞系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。病因與發(fā)病機(jī)制：心肌梗死的發(fā)生，其基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦供血急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。常見(jiàn)原因：

1.冠脈管腔迅速血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。

2.在管腔狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生心排血量驟降如休克、脫水、出血或嚴(yán)重心律失常、外科手術(shù)等，致使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈血流量銳減。病因與發(fā)病機(jī)制：

3.心室前負(fù)荷劇增：重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)，或血壓劇升，致左心室前負(fù)荷明顯加劇。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。

4.飽餐或進(jìn)食多量脂肪：餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增強(qiáng)引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成。

5.其他：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，易使冠脈痙攣，用力大便時(shí)心臟負(fù)荷加重，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死發(fā)生后的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠狀動(dòng)脈的血流量進(jìn)一步減少，使心肌壞死面積擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)：二、癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁不安，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1～2小時(shí)至10小時(shí)余，或時(shí)重時(shí)輕達(dá)數(shù)天之久。用硝酸甘油無(wú)效，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且范圍較廣，常波及整個(gè)心前區(qū)，約10％的病例波及劍突下及上腹部，可放射到左前肢、頸、背部，偶爾到下頜、咽部等處。臨床表現(xiàn)：4、低血壓和休克疼痛劇烈時(shí)常伴有血壓下降，未必是休克。但如疼痛緩解后，收縮壓仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表現(xiàn)，如煩躁不安，臉色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，脈搏細(xì)快，尿量減少（每小時(shí)＜20ml），神志恍惚甚至昏厥時(shí)，則常為心源性休克，系因心肌廣泛性壞死，心輸出量急劇下降所致。5、消化道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有明顯的惡心、嘔吐及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發(fā)生呃逆，多見(jiàn)于下壁心肌梗塞。臨床表現(xiàn)：四、并發(fā)癥1、心律失常：是急性心肌梗塞常見(jiàn)的合并癥其主要表現(xiàn)為：

(1)心電不穩(wěn)定引起的室性早博，室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。

(2)起博點(diǎn)功能低下引起的實(shí)性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。

(3)泵衰竭引起的室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫或心房撲動(dòng)。2、心源性休克：多發(fā)生于梗塞后24小時(shí)內(nèi)，休克的發(fā)生意味著梗塞面積較大(占40％以上)表現(xiàn)為血壓降低(收縮壓在80MHg以下)，面色蒼白，意識(shí)障礙，出冷汗，脈細(xì)弱，少尿等。

臨床表現(xiàn)：3、心力衰竭：梗塞的急、慢性期均可發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難，心率加快，肺部啰音等左心衰竭癥狀；然后出現(xiàn)肝腫大、下肢浮腫、頸靜脈怒張等有心衰竭癥狀。并發(fā)心力衰竭者預(yù)后不良。4、心室壁破裂：往往發(fā)生于心肌梗塞后一周以?xún)?nèi)，尤其1—3天內(nèi)。較易發(fā)生于心肌梗塞后血壓仍高、梗塞面積廣泛者及高齡者，室壁破裂后幾乎均發(fā)生猝死。5、乳頭肌斷裂與乳頭肌功能不全：急性心肌梗塞約有1％發(fā)生乳頭肌斷裂，預(yù)后較差。據(jù)報(bào)道54％發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)，80％發(fā)生于兩周內(nèi)。心尖部聽(tīng)診區(qū)突然出現(xiàn)收縮期雜音，并出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫，心源性休克等。

臨床表現(xiàn)：6、心室間隔穿孔：約有0．5—3％的患者發(fā)生心室間隔穿孔，梗塞3日內(nèi)易發(fā)生，預(yù)后極差，也是猝死的原因之一。7、心室壁瘤：常于心肌梗塞的疤痕部位形成。8、梗塞后綜合征：于起病后數(shù)周甚至數(shù)月后才出現(xiàn)的一種彌漫性心包炎，可伴有心包積液，可有發(fā)熱、胸膜炎和肺炎等各種表現(xiàn)。9、血栓梗塞癥：心肌梗塞后易形成血栓，栓子脫落可引起肺、腦、脾、腎等多處血栓栓塞，多發(fā)生于心肌梗塞后5日至3周內(nèi)。診斷要點(diǎn)一、急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：A、缺血性胸痛的臨床病史；B、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；C、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變。二、對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并先按急性心肌梗死來(lái)處理。急性心肌梗死的治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、休息：病人未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少不良刺激。

2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2~3天。3、監(jiān)護(hù)：急性期應(yīng)住在重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3~5天，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4、阿司匹林：無(wú)禁忌者給予口服阿司匹林，一般首次劑量達(dá)到150~300mg。急性心肌梗死的治療三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍：（一）溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（二）抗凝療法：廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。（三）β受體阻滯劑：急性心肌梗塞早期，應(yīng)用心得安或美多心安可減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注。（四）鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。

急性心肌梗死的治療（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，可促進(jìn)游離脂肪酸的脂化過(guò)程，并抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。（六）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）。（七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可有保護(hù)心肌作用。護(hù)理措施1、疼痛：胸痛（1）飲食與休息：起病后4~12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制控視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。護(hù)理措施（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人陪伴，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人講明住監(jiān)護(hù)室后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及進(jìn)的治療，最終會(huì)轉(zhuǎn)危為安，以緩解病人的恐懼心理。簡(jiǎn)明扼要地解釋疾病過(guò)程與治療配合，說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序，避免忙亂而帶給病人不信任感和不安全感，將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。護(hù)理措施（3）制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)后可允許病人坐床邊椅，第5～7天后可病室內(nèi)行走。（4）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)必須在護(hù)理人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度，心率增加10～20次/分為正常反應(yīng)，小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練；大于20次/分則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)下列情況應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐。護(hù)理措施3、有便秘的危險(xiǎn)（1）評(píng)估排便情況；（2）指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素的食物，適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。一般病人在無(wú)腹瀉的情況下常規(guī)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重。一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開(kāi)塞露或低壓鹽水灌腸。護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：心律失常。急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別在溶栓治療即刻至溶栓后2h內(nèi)應(yīng)設(shè)專(zhuān)人床旁心電監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速、多源性或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。護(hù)理診斷1、自理缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)；2、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)；3、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；4、潛在并發(fā)癥：心源性休克、心臟驟停；健康指導(dǎo)1、飲食調(diào)節(jié)急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均采用飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，膽固醇＜200mg/d。2、戒煙戒煙是心梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，積極勸導(dǎo)病人戒煙，并實(shí)施戒煙計(jì)劃。3、心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。4、康復(fù)指導(dǎo)建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、競(jìng)技性活動(dòng)、活動(dòng)時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。健康指導(dǎo)5、用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測(cè)脈搏，定期門(mén)診隨診，若胸痛發(fā)作頻繁、程度嚴(yán)重、時(shí)間較長(zhǎng)，服用硝酸酯制劑療效較差時(shí)，提示急性心血管事件，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6、照顧者指導(dǎo)心肌梗死是心