肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)課件

兒童肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀與危害安徽省立醫(yī)院劉子美授課提綱肺炎鏈球菌生物學(xué)特點(diǎn)流行概況流行方式肺炎鏈球菌引起的疾病診斷治療預(yù)防肺炎鏈球菌疾病

（Pneumococaldiseases,PDS）Pds為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題,可引起:

1.非侵襲疾?。ū馓殷w炎、咽炎、中耳炎、鼻竇炎等）.2.侵襲性疾病(膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎).概況1881年首次由巴斯德（LouisPasteur）及G.M.Sternberg分別在法國(guó)及美國(guó)從患者痰液中分離出。是引起人類疾病的重要病原菌。在化膿性球菌中，其危害僅次于金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌依據(jù)莢膜成分不同，分為90個(gè)血清型。肺炎鏈球菌抗原結(jié)構(gòu)

1.C多糖：菌體多糖抗原，存在于細(xì)胞壁中，為種屬特異性抗原，為各型菌株共有。

2.型特異性抗原：存在于莢膜中為多糖多聚體，依據(jù)抗原可將肺炎鏈球菌分為ⅠⅡⅢ……等90個(gè)血清型，其中20多個(gè)型可引起疾病。ⅠⅡⅢ型致病性最強(qiáng)。3.M蛋白：菌體核糖蛋白抗原，存在于菌體深部，具有型特異性。致病物質(zhì)與發(fā)病機(jī)理胞壁脂磷壁酸、纖維粘連結(jié)合蛋白（細(xì)菌定值于皮膚和呼吸道黏膜）M蛋白、鏈球菌溶血素（細(xì)菌免于被吞噬、并能破壞吞噬細(xì)胞及防止粒細(xì)胞遷移）透明質(zhì)酸酶、鏈激酶（使局部化膿并使炎癥擴(kuò)散）致熱外毒素（全身中毒癥狀、猩紅熱樣皮疹）M蛋白和C多糖（

Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）肺炎球菌肺炎球菌傳播方式肺炎球菌通過(guò)沫傳播肺炎球菌通過(guò)沫傳播易感因素2歲以下男性擁擠和貧窮原有慢性心肺基礎(chǔ)疾病免疫缺陷如：粒細(xì)胞減少、HIV、低或無(wú)丙球血癥。2歲以下對(duì)肺炎球菌易感肺炎球菌是兒童細(xì)菌感染主要病原肺炎球菌是兒童肺炎主要病原菌新加坡1702例兒童CAP分離的細(xì)菌分析結(jié)果。顯示：

肺炎球菌為兒童肺炎首位致病菌。肺炎球菌是CAP主要病原菌肺炎球菌在兒童肺炎中居首位肺炎球菌感染病理過(guò)程非菌血癥性鏈球菌肺炎是臨床最常見(jiàn)PDS，上呼吸道寄生的肺炎球菌在呼吸道防御功能受損、黏膜完整性遭破壞時(shí)（如呼吸道病毒感染），細(xì)菌可趁機(jī)侵入肺組織引起肺炎。此種肺炎全身中毒癥狀較菌血癥性肺炎輕，呼吸道癥狀類似。菌血癥性鏈球菌肺炎血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，又具有肺炎臨床表現(xiàn)和胸部X線特征。菌血癥性肺炎全身中毒癥狀重，常有高熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難等.肺炎球菌肺炎病理病理分:①充血期

②紅色肝變期

③灰色肝變期

④消散期。5％～10％患者并發(fā)膿胸，15％～20％患者細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。充血期發(fā)病后1~2天，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血肺泡內(nèi)：漿液性滲出

少量RBCWBC

巨噬細(xì)胞

大量細(xì)菌。紅色肝變期病后3~4天，肺組織實(shí)變。切面呈紅色肝樣肺泡內(nèi)：

大量RBC

巨噬細(xì)胞

纖維素

嗜中性粒細(xì)胞。灰色肝變期病后5~6天，肺泡壁毛細(xì)血管受壓呈貧血狀態(tài)，肺葉腫脹，重量增加，切面呈灰色。肺泡內(nèi)：RBC溶解消失

大量WBC

巨噬細(xì)胞增多

纖維素增加。消散期病后一周左右肺泡內(nèi)：

病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬、溶解

纖維素逐漸溶解、吸收，不留纖維瘢痕。

肺泡重新充氣。經(jīng)早期治療，典型病理分期已很少見(jiàn)。肺組織病理肺炎球菌肺炎表現(xiàn)誘因：受涼、淋雨、疲勞、病毒感染，上感等前驅(qū)癥狀。起病急:高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色.胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,易誤診為急腹癥。肺炎球菌肺炎體征呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，干燥，口角及鼻周有單純皰疹。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。中毒癥狀：皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。NS精神癥狀，神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。肺實(shí)變時(shí)：早期肺部無(wú)明顯異常。典型病例叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕噦音。心率增快，心律不齊、心衰等。重癥有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重患者可伴發(fā)休克、ards、累及腦膜時(shí)有頸抵抗及病理反射。

肺炎球菌肺炎并發(fā)癥約10％~20％伴發(fā)胸腔積液。經(jīng)抗菌治療后，高熱常在24~48小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱應(yīng)考慮肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。肺炎球菌肺炎金葡菌肺炎粟粒性肺結(jié)核病例臺(tái)星晨，男，2歲。不規(guī)則發(fā)熱半月余，偶有咳嗽。血象、CRP增高。用多種抗生素治療效果不佳，2013你年3月22號(hào)轉(zhuǎn)入我院。兒童化腦主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金葡菌大腸桿菌不明菌國(guó)內(nèi)資料（1093例）1/322%9.1%？？？1/3國(guó)外資料（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%-肺炎球菌腦膜炎病原菌可通過(guò)血行到達(dá)腦膜通過(guò)中耳炎破壞骨質(zhì)及與腦膜相通的血管、淋巴管侵入通過(guò)神經(jīng)鞘侵入經(jīng)先天性畸形部位直接侵入（腦脊髓膜膨出、腦脊液鼻漏等）肺炎球菌腦膜炎纖維蛋白滲出明顯，尤其在大腦頂部和底部易引起硬腦膜下積液或積膿，甚至形成腦室炎和腦室積膿。肺炎球菌腦膜炎的特點(diǎn)易引起復(fù)發(fā)或再發(fā)，其原因：1.治療不徹底未達(dá)到細(xì)菌學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)2.存在先天解剖學(xué)缺陷3.有慢性肺炎球菌感染灶存在如乳突炎、鼻竇炎4.有免疫缺陷的患者。東北非地區(qū)肺炎球菌監(jiān)測(cè)情況WHO2003~07年在非洲：血（26282份）和腦脊液（19212份）標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果分離菌株數(shù)5歲以下兒童加拿大細(xì)菌性腦膜炎病原菌2007年對(duì)加拿大79例細(xì)菌性腦膜炎分離出細(xì)菌分析結(jié)果。中國(guó)肺炎球菌腦膜炎發(fā)病情況注：在我國(guó)13~32%細(xì)菌性腦膜炎是由肺炎球菌引起硬腦膜下積液是化腦最常見(jiàn)的并發(fā)癥正常嬰兒硬腦膜下積液<1ml,若積液量2m或蛋白定量40mg%,即可診斷4~6月嬰兒多見(jiàn)，發(fā)生率10%，常規(guī)穿刺可達(dá)50%致病菌：肺炎球菌30%，流感45%，流腦9%肺炎球菌腦膜炎的預(yù)后肺炎球菌腦膜炎的預(yù)后百分比（%）兒童細(xì)菌性腦膜炎預(yù)后分析，預(yù)后比腦膜炎雙球菌、流感菌差，耳聾發(fā)生率最高肺炎球菌敗血癥可繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、咽炎.病菌多由肺部經(jīng)胸導(dǎo)管人血，中耳炎及乳突炎時(shí)則可經(jīng)靜脈竇入血.肺炎鏈球菌肺炎患者中20%～30%血培養(yǎng)陽(yáng)性。脾切除者患病率高，與脾臟單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)具有強(qiáng)大的吞噬與殺滅功能有關(guān)。免疫功能低下者，易發(fā)生肺鏈敗血癥。肺炎鏈球菌感染的診斷依據(jù)各部位感染的癥狀體征。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血象、CRP、血培養(yǎng)、痰液、腦脊液、胸水、腹水標(biāo)本檢查作出診斷）。確診需要細(xì)菌學(xué)證據(jù)，血培養(yǎng)采血量2~5ml，采后立即送檢，腦脊液應(yīng)在15分鐘內(nèi)送檢.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎球菌感染的治療肺炎球菌感染的治療肺炎球菌鼻竇炎治療肺炎球菌中耳炎治療肺炎球菌肺炎治療肺炎球菌腦膜炎治療肺炎球菌耐藥問(wèn)題肺炎球菌鼻竇炎的治療首選青霉素、阿莫西林反復(fù)細(xì)菌性鼻竇炎或治療3天無(wú)效改用頭孢類抗生素。肺炎球菌中耳炎的治療青霉素或阿莫西林口服3天無(wú)效改用。阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢地尼等。青霉素過(guò)敏者選用紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。對(duì)PNSP性中耳炎可用頭孢曲松。肺炎球菌肺炎的治療輕癥肺炎可用阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）也可選用頭孢氨芐、頭孢克洛、頭孢地尼等。重癥肺炎應(yīng)考慮肺炎球菌耐藥，應(yīng)選用阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦（2：1），或頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢塞污等。特別危重患者選用頭孢曲松或頭孢塞污聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，無(wú)效可用萬(wàn)古和利奈唑胺。肺炎球菌腦膜炎的治療初始治療：1.萬(wàn)古+頭孢塞污或頭孢曲松2.對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者可用萬(wàn)古+利福平，也可有美羅培南和氯霉素3.一旦獲得藥敏則依據(jù)藥敏調(diào)整抗菌素，4.對(duì)青霉素、頭孢敏感。則停用萬(wàn)古，不敏感者繼續(xù)用萬(wàn)古。5.美羅培南用于3個(gè)月以上嬰兒?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合治療PNSP腦膜炎、萬(wàn)古不能耐受者肺炎球菌腦膜炎的治療亞胺培南僅用于多重耐藥肺炎球菌、非腦膜炎IPDS患兒，該藥有引起癲癇風(fēng)險(xiǎn)，肺炎球菌腦膜炎一般不用對(duì)有免疫缺陷重癥患者初始可用萬(wàn)古+頭孢塞污或頭孢曲松治療利福平不單獨(dú)應(yīng)用，僅用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏的PSSP或PNSP腦膜炎患者，可與頭孢塞污和頭孢曲松聯(lián)合。氯霉素可用于3個(gè)月以上嬰兒抗生素在CSF中的濃度腦膜無(wú)炎癥時(shí)CSF濃度＞MIC腦膜炎癥時(shí)CSF濃度≥MIC腦膜炎癥時(shí)CSF濃度≤MICCSF濃度＜MIC氯霉素SDTMP美洛西林拉氧頭孢吡嗪酰胺INH氟康唑氧氟沙星阿昔洛韋青霉素氨芐青霉素頭孢曲松頭孢他啶唑污頭孢塞污頭孢呋辛頭孢西丁氨曲南美羅培南環(huán)丙沙星阿米卡星萬(wàn)古鏈霉素慶大霉素妥布霉素紅霉素阿莫西林兩性霉素B頭孢噻分林可霉素克林霉素克拉霉素阿奇霉素多黏菌素伊曲康唑兒童IPDS抗生素推薦劑量和用法項(xiàng)目肺炎球菌腦膜炎非腦膜炎IPDS抗菌藥物劑量（kg/d）給藥間隔時(shí)間（h）劑量（Kg/d）給藥間隔時(shí)間（h）青霉素25萬(wàn)~40萬(wàn)U4~625萬(wàn)~40萬(wàn)U4~6頭孢塞污225~300mg875~100mg8頭孢曲松100mg12~2450~75mg12~24萬(wàn)古霉素60mg640~45mg6~8利福平20mg12無(wú)指正無(wú)指正氯霉素75~100mg675~100mg6氯林可霉素?zé)o指正無(wú)指正25~40mg6~8美羅培南120mg860mg6亞胺培南無(wú)指正無(wú)指正60mg6利奈唑胺無(wú)指正無(wú)指正30mg8肺炎球菌耐藥情況67年澳洲首先發(fā)現(xiàn)耐藥菌株（血清型23）目前全世界各國(guó)均存在耐藥現(xiàn)象。亞洲地區(qū)最為嚴(yán)重，據(jù)04年亞洲監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告11個(gè)國(guó)家，685株肺炎球菌分析：PNSP達(dá)52.14%，其中青霉素中介肺炎球菌（PISP）為23%，PRSP為29.14%。我國(guó)對(duì)青霉素耐藥情況07年全國(guó)監(jiān)測(cè)資料，成人PNSP高達(dá)26.14%（PISP為13.18%，PRSP為12.16%），兒童PNSP高達(dá)88·15%（PISP為69.12%，PRSP19.13%）PNSP交叉耐藥和多重耐藥嚴(yán)重，對(duì)頭孢耐藥率上升，對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗生素高耐藥率是中國(guó)和亞洲國(guó)家有別于西方國(guó)家的一個(gè)特點(diǎn),對(duì)紅霉素耐藥率為91.3%亞洲肺炎球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況耐藥率%2004年資料，亞洲大多數(shù)國(guó)家MIC90>12mg/L我國(guó)肺炎球菌多重耐藥情況安徽省立醫(yī)院資料疾病下呼吸道（%）血行感染（%）中樞感染（%）血+中樞（%）甲狀腺感染（%）胸腔感染（%）腹腔感染（%）中耳感染（%）例數(shù)81（84.4）6（6.3）2（2.1）3（3.1）1（1）1（1）1（1）1（1）2010年1月~2011年12月共分離出96株肺炎鏈球菌1.均為臨床診斷肺炎鏈球菌感染病例2.96例中兒童70例（72.9%），成人26例（27.1%）96例肺鏈藥敏試驗(yàn)結(jié)果1.對(duì)青霉素的MIC分布范圍0.016~64/ml,MIC502/ml,MIC902/ml。2.呼吸道和血行感染的肺炎球菌對(duì)青霉素敏感率高97.5%（79/81）3.中樞感染的肺炎球菌對(duì)青霉素敏感率低僅為20%（1/5）。4.對(duì)萬(wàn)古100%敏感。5.對(duì)復(fù)方磺胺、紅霉素、克林霉素敏感率分別為12.0%、9.6%和9.2%。全球耐青霉素肺炎球菌分布情況肺炎鏈球菌感染預(yù)防預(yù)防接種是最佳方法通過(guò)預(yù)防接種，全球每年可挽救300萬(wàn)兒童生命，可避免75萬(wàn)兒童因疾病導(dǎo)致的殘疾。疫苗雖不能達(dá)到百分之百預(yù)防效果，但絕大多數(shù)能起到疾病預(yù)防作用。WHO對(duì)疫苗預(yù)防疾病分級(jí)極高度優(yōu)先高度優(yōu)先中度優(yōu)先肺炎球菌瘧疾人乳頭狀瘤病毒霍亂登革熱乙型腦炎流行性腦脊髓膜炎(A)狂犬病輪狀病毒流感黃熱病甲肝戊肝流行性腦脊髓膜炎（B）腮腺炎風(fēng)疹水痘免疫性感染后機(jī)體能獲得牢固的型特異性免疫力，同型菌再次感染少見(jiàn)。感染后5~6天，機(jī)體可形成莢膜多糖特異性抗體。該抗體與莢膜結(jié)合后，細(xì)菌易被吞噬細(xì)胞吞噬。在清除病原菌過(guò)程中補(bǔ)體發(fā)揮調(diào)理作用，當(dāng)抗原抗體復(fù)合物與補(bǔ)體結(jié)合后，可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)病原菌的吞噬功能。肺炎球菌疫苗目前在我國(guó)有7價(jià)或23價(jià)二種疫苗7價(jià)疫苗（PCV7，包含4、6B、9V、14、18C、19F、或23F型）7種常見(jiàn)致病血清型的多糖抗原與白喉類毒素載體蛋白結(jié)合組成，為T細(xì)胞依賴性抗原，能有效刺激小兒免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生足夠抗體，并具有免疫記憶。2歲以下只能使用PCV7。23價(jià)