脊髓灰質炎診療技術課件

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心成都市傳染病醫(yī)院易冬玲脊髓灰質炎Poliomyelitis

★脊髓灰質炎(poliomyelitis)是由脊髓灰質炎病毒(poliomyelitisvirus)引起的急性消化道傳染病★以隱性感染多見★主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)輕重懸殊，主要表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人因呼吸麻痹而死亡?！锼追Q“小兒麻痹癥”一．概述SourcefromTREMOLO

現(xiàn)保存于丹麥哥本哈根市的博物館患者右下肢麻痹

明顯的肌肉萎縮足下垂3000-4000年前古埃及最古老的脊髓灰質炎患者雕像二．病原學●耐受潮濕和寒冷低溫下(-70℃)活力可保存8年在4℃冰箱可保存數(shù)周在水、糞便和牛奶中生存數(shù)月能耐受一般濃度的化學消毒劑如70%酒精及5%煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶劑二．病原學不耐熱，加熱56℃30min可使之滅活煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死對高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感，可將其殺死三．流行病學★1840年Heine報道本病★1890年Medin描述了其流行病學特點及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥★1908年Landsteiner和Popper首先將該病經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳給靈長類動物—猴子而證實其傳染性★1949年Enders、Willer、Robbins成功地在非神經(jīng)細胞中培養(yǎng)出脊髓灰質炎病毒，獲得諾貝爾獎★1953年Salk制備了滅活疫苗，隨后Sabin、koprowski、Melnick發(fā)展了減毒活疫苗。★1988年第41屆世界衛(wèi)生大會提出在2000年全球消滅由脊髓灰質炎病毒野毒株引起的麻痹型病例。三．流行病學

傳播途徑

主要通過糞—口途徑傳播病初可以通過呼吸道傳播

三．流行病學流行特征

脊灰呈全世界分布，溫帶多見終年散發(fā)，以夏秋季為主，可呈小流行或釀成大的流行在疫苗接種率高的地區(qū)發(fā)病減少，或無發(fā)病主要是5歲以下發(fā)病3%的感染者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要累及運動神經(jīng)元四．發(fā)病機制與病理解剖

病理解剖嗜神經(jīng)病毒，主要累及

中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)細胞以脊髓以前角運動神經(jīng)細胞病變最重，腦干次之。脊髓病變又以頸段及腰段最重，尤其是腰段受損嚴重，以下肢癱瘓多見。病變亦可波及整個灰質、后角及背根神經(jīng)節(jié)。嚴重者病變可累及腦干以及腦神經(jīng)運動神經(jīng)核；很少出現(xiàn)感覺障礙大腦皮質病變輕微，軟腦膜可有病變；病灶特點為散在不對稱及多發(fā)五．臨床表現(xiàn)●潛伏期一般為5~14d（3~35d）●臨床表現(xiàn)輕重不等，分為：無癥狀型(隱性感染)90％以上頓挫型4％~8％無癱瘓型1%~2%癱瘓型1~2%臨床表現(xiàn)潛伏期前驅期癱瘓前期癱瘓期恢復期時間3-35天（5-14天）1-3天3-5天或更長5-10天少數(shù)12-16天數(shù)月機制鼻咽部、腸上皮細胞和淋巴結內增殖第一次病毒血癥第二次病毒血癥通過BBB進入CNS通過BBB進入CNS癥狀無癥狀上呼吸道感染癥狀：發(fā)熱咽痛胃腸道癥狀：惡心嘔吐腹痛腹瀉或便秘流感樣癥狀：頭痛疲倦肌肉酸痛再次發(fā)熱（雙峰熱)

頭痛嘔吐頸背肌痛頸強直嗜睡易激惹皮膚感覺過敏拒抱動之即哭腦膜刺激征發(fā)熱，癱瘓并進行性加重，熱退后癱瘓不進展癱瘓萎縮表現(xiàn)隱性感染90-95%頓挫型4-8%非癱瘓型無菌性腦膜炎癱瘓型1-2%l．脊髓型◆最多見癱瘓?zhí)攸c：為下運動神經(jīng)原性遲緩性癱瘓，肌張力減退腱反射減弱或消失多不伴有感覺障礙癱瘓表現(xiàn)多不對稱：常見四肢癱瘓，尤以下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓；近端重于遠端可累及任何肌肉及肌群：嚴重可導致呼吸衰竭，腸麻痹、尿潴留或失禁◆面肌癱瘓為第VII對腦神經(jīng)麻痹，

表現(xiàn)為口角歪斜、瞼下垂等◆

延髓麻痹為IX、X及XII對腦神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為軟腭、聲帶和咽部肌肉癱瘓，而有吞咽困難、飲水易嗆、聲音嘶啞及咽反射消失等

(2)呼吸中樞癱瘓

◆病變部位延髓網(wǎng)狀結構外側◆臨床表現(xiàn)中樞性呼吸障礙，表現(xiàn)為呼吸淺表不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、呼吸變慢及呼吸暫停等，嚴重者有缺氧及呼吸衰竭3．腦型（彌漫性或局灶性腦炎）■較少見?！霰憩F(xiàn)與病毒性腦炎非常類似發(fā)熱、劇烈頭痛、煩躁不安、嗜睡、震顫、昏迷及驚厥，可有上運動神經(jīng)原癱瘓。4．混合型（19%）●以脊髓型及腦干型同時存在最常見脊髓和延髓均受累C3-C5段膈肌麻痹四肢麻痹呼吸困難吞咽困難心臟受累后遺癥期▲因運動神經(jīng)細胞損傷嚴重而發(fā)生的癱瘓和肌肉萎縮，l~2年仍不恢復則為后遺癥▲可導致肌肉萎縮及畸形，如脊柱彎曲、足內翻、足外翻、足下垂、膝反張等嚴重影響日常生活七．實驗室檢查

脊灰病毒分離自潛伏期開始到癱瘓后1-2周排毒率最高(69-100%)約70%患兒糞便中帶有病毒1-2周，少數(shù)患兒帶病毒3-8周發(fā)病2周內采集的標本進行病毒分離陽性率高對發(fā)病兩周之內病后未再服苗的病人，間隔24-48小時采集兩份足量的糞便，冷藏（4℃以下）運送合格實驗室糞便、咽分泌物、腦脊液、腦或脊髓七．實驗室檢查

病毒抗體檢測但不能區(qū)別疫苗株和野毒株感染10-15天內應用ELISA法，檢測出病毒IgM抗體；尤其從腦脊液標本中，是早期快速特異診斷方法或恢復期血清中和抗體或特異性IgG抗體滴度比急性期≥4倍升高七．實驗室檢查

腦脊液檢查：麻痹前期及麻痹的早期CSF可見細胞增高（50-300個），蛋白含量正常（細胞-蛋白分離）

恢復期出現(xiàn)蛋白增高，細胞數(shù)正常（蛋白-細胞分離）肌電圖檢查：適用于弛緩性麻痹患者有助于確定病變部位和受損程度并可用于鑒別肌肉病和周圍神經(jīng)病

脊灰患兒肌電圖示神經(jīng)源性受損七．實驗室檢查

其他檢查：血常規(guī)：5-15X109，中性粒細胞40-80%血沉：1/3可增快心肌酶：可增高心電圖血氣分析電解質胸片等八.診斷標準診斷原則：流行病史：與確診脊灰患者接觸史臨床癥狀與體征：符合AFP實驗室檢查：糞便分離隨訪結果：麻痹60天后仍殘留麻痹進行綜合分析八.診斷標準脊灰病例分類：1.脊灰疑似病例2.脊灰野病毒確診病例2.脊灰排除病例3.脊灰臨床符合病例4.脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱VDPV）1.脊灰疑似病例病因不明的任何AFP，包括15歲以下臨床初步診斷GBS的病例2.脊灰野病毒確診病例凡脊灰野病毒檢測陽性的AFP病例為脊灰野病毒確診病例脊灰病例分類脊灰病例分類3.脊灰排除病例（1）凡是采集到合格糞便標本，且脊灰野病毒檢測陰性的AFP病例（2）無標本或不合格標本，且脊灰野病檢測陰性，60天隨訪時無論有無殘留麻痹、或死亡、失訪的病例，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床上診斷為非脊灰其他疾病的AFP病例脊灰病例分類4.脊灰臨床符合病例無標本或無合格標本，未檢測到脊灰野病毒和VDPV，無論60天隨訪時有無殘留麻痹/或死亡﹑失訪，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例

脊灰病例分類5.脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱VDPV）AFP病例糞便標本分離到VDPV（該病毒與原始疫苗株病毒相比，VP1區(qū)全基因序列變異介于1%-15%之間），經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例

九.鑒別診斷

1．感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：癱瘓為對稱性，伴感覺障礙2．急性脊髓炎：脊髓橫貫性損傷3．其他腸道病毒感染：癥狀輕3．家族性周期性癱瘓：血鉀降低4．假性癱瘓5．腦型或腦干型脊髓灰質炎：病毒性腦炎十.處理原則傳染病報告所有15歲以下出現(xiàn)AFP和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均做為AFP病例各級醫(yī)療機構和人員發(fā)現(xiàn)AFP病例后，城市在12小時，農(nóng)村在24小時內以最快方式報告到當?shù)剌爡^(qū)疾控機構十.處理原則隔離進行消化道隔離，隔離期限40天，糞便進行消毒后排放十.處理原則治療急性期治療（支持治療、對癥治療和治療并發(fā)癥）1.首先密切觀察生命體征（呼吸、心率、血壓和意識）2.臥床休息、對癥處理降溫、止痛（溫濕敷、溫水浴、蠟療、電療和光療）保證出入量、水電解質平衡降顱壓鎮(zhèn)靜吸氧等3.癱瘓肢體處理：保護癱肢免受外傷和壓迫，并置于功能位十.處理原則4.吞咽困難者及時給予鼻飼、清除咽部分泌物，預防窒息5.呼吸困難者及時采用呼吸機輔助通氣6.預防感染、肺炎和肺不張7.治療并發(fā)癥：泌尿系感染、肺炎、心肌炎等恢復期治療：一旦麻痹不再進展，立即康復治療預防控制傳染源：隔離醫(yī)學觀察

切斷傳播途徑：個人衛(wèi)生勤洗手急性期病人糞便處理保護易感人群：預防:OPV（減毒活疫苗

）使用方便95%以上接種者可以獲得長期的特異性免疫力

預防:OPV（減毒活疫苗

）

多采用口服減毒活疫苗糖丸，按計劃免疫方法服用，第一次在出生后2個月開始服三價混合菌苗，連續(xù)三次，間隔一個月，4歲再加強一次。服疫苗2周后可產(chǎn)生中和抗體。預防:OPV（減毒活疫苗

）①冬春季服用②避免用開水服藥，③口服疫苗多無不良反應，偶有低熱及腹瀉。在極少情況下，疫苗株病毒可突變而恢復其對神經(jīng)系統(tǒng)的致病性，引起接種者發(fā)生癱瘓型脊髓灰質炎；④原發(fā)及繼發(fā)免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、腎疾病患者忌用；⑤有明顯免疫功能低下者禁用減毒活疫苗，可用滅活疫苗預防:IPV（滅活疫苗

）較為安全，可用于免疫功能缺陷者和接受免疫抑制劑治療者價格昂貴免疫力的維持時間較短，需重復注射

列為報告的ＡＦＰ病例種類

所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為AFP病例１、脊髓灰質炎

２、格林巴利綜合征（感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎）

３、橫貫性脊髓炎（脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎）

４、多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)病，有毒物質引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)?。?/p>

列為報告的ＡＦＰ病例種類

５、神經(jīng)根炎

６、外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）

７、單神經(jīng)炎

８、神經(jīng)叢炎

９、周期性麻痹（包括低鉀軟癱、高鉀軟癱、正常鉀軟癱）列為報告的ＡＦＰ病例種類１０、肌病（全身型重癥