水、鈉代謝紊亂課件

水、鈉代謝紊亂

生理學(xué)基礎(chǔ)體液容量與分布Volume&distribution水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)

Balanceofwaterandelectrolytemetabolism體液的電解質(zhì)組成Compositionofelectrolytes（Waterandelectrolytesbalance）第一節(jié)水、電解質(zhì)代謝水、鈉紊亂一、體液容量及其分布體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同

成人（男）婦女新生兒老年人TBW6050-558052

*體液總量占體重的百分比：TBW;細(xì)胞內(nèi)液,ICF;細(xì)胞外液,ECF組織間液和血漿水、鈉紊亂Interstitialfluid15144020Plasma

5455ICF

40353527ECF

20184525二、體液的電解質(zhì)組成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）

Compartmentalconcentration(mEq/L)

血漿

組織間液

細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子

Na+14214010K+55150Ca2+550.0001

Mg2+

3340Total155153200陰離子

Cl

1031123

HCO3

272810HPO42

24142SO42

125

Organicacid66—Protein(Pr)16140

Total

155153200滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O

如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱(chēng)為滲透壓。通常血漿滲透壓在280-310mmol/l=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮（單位均為mmol/l）。水、鈉紊亂【滲透壓】（Osmotic

pressure）細(xì)胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)三、水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)Balanceofwaterandelectrolytemetabolism水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)Hydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)Exchangeoffluidbetweenthecytoplasmandtheinterstitialspaceisdrivenbyosmoticgradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂▲心房利鈉因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓對(duì)抗AGT的縮血管作用、

心房心肌細(xì)胞分泌ANF

抑制

醛固酮的分泌拮抗其滯鈉作用水、電解質(zhì)紊亂■血容量的維持調(diào)節(jié)（RegulationofBloodvolume）▲腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

一低鈉血癥：血清鈉小于135mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可正常、增高或降低。1.缺鈉性低鈉：最常見(jiàn)，即低滲性失水、血清鈉降低、體內(nèi)總鈉和細(xì)胞內(nèi)鈉量減少。2.稀釋性低鈉：即水過(guò)多、總鈉量正?；蛟黾樱?xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度降低，3.轉(zhuǎn)移性低鈉：少見(jiàn)、機(jī)體缺鈉時(shí)，鈉從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)，總鈉量正常、細(xì)胞內(nèi)液鈉增多，血清鈉減少。水、電解質(zhì)紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

4.特發(fā)性低鈉：多見(jiàn)于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期，也稱(chēng)消耗性低鈉，可能是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗、細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低、水有細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外。5.假性低鈉：見(jiàn)于嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥等6.腦性鹽耗損綜合征：由于下丘腦或腦干損傷導(dǎo)致下視丘腦與腎臟神經(jīng)聯(lián)系中斷，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，血鈉、氯、鉀降低，尿中含量增高。水、電解質(zhì)紊亂

第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

低鈉血癥主要可造成運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為骨骼肌乏力，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。1.根據(jù)血鈉濃度分類(lèi)：輕度（mild）低鈉血癥：血鈉130～135mmol/L；中度（moderate）低鈉血癥：血鈉125～129mmol/L；重度（profound）低鈉血癥：血鈉＜125mmol/L。2．根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類(lèi)：急性低鈉血癥＜48h，慢性低鈉血癥≥48h。如果不能對(duì)其分類(lèi)，除非有臨床或病史證據(jù)，則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥。急性低鈉血癥還可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。3.根據(jù)癥狀分類(lèi)：中度癥狀：惡心，意識(shí)混亂，頭痛；重度癥狀：嘔吐，呼吸窘迫，嗜睡，癲癇樣發(fā)作，昏迷（Glasgow評(píng)分≤8分）水、電解質(zhì)紊亂低滲性缺水

機(jī)體缺水、缺鈉，而且失鈉多于失水，體液容量減少的同時(shí)，血清鈉濃度＜130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲透壓＜280mmol/L。低滲性缺水：缺鈉性低鈉

■腎外失鈉（Extrarenalfactors）

▲消化液大量丟失（WaterandsodiumlossthroughGItract）

▲大量出汗（而只補(bǔ)充水）

（Waterandsodiumlossthroughtheskin）▲體液大量在體腔內(nèi)積聚

（Collectionofthefluidinperitonealcavity）

1.病因和發(fā)生機(jī)制（Causesandmechanism）等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenalfactors腎性失鈉Renalfactors低滲性缺水NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．對(duì)機(jī)體影響（Effectsonbody）■體液變動(dòng)（WaterwillshiftfromECFtoICF）失鈉＞失水

細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)水分↑

細(xì)胞外液↓↓↓低滲性脫水

輕度失水：每公斤體重缺鈉8.5mmol（血漿鈉135-130mmol/l）血壓可在100mmhg以上，患者有疲乏、無(wú)力、手足麻木，無(wú)口渴、尿量無(wú)明顯減少，尿鈉低或測(cè)不出）

中度失水：每公斤體重缺鈉8.5-12mmol（血漿鈉130-120mmol/l）血壓可降至100mmhg以下，患者還可伴有惡心嘔吐、肌肉痙攣、脈搏細(xì)速靜脈下陷及直立位低血壓，尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯）低滲性脫水

。重度失水：每公斤體重缺鈉12.8-21mmol（血漿鈉120mmol/l以下）血壓可降至80mmhg以下，體溫低、四肢發(fā)涼等休克表現(xiàn)，患者神志淡漠、肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)木僵或昏迷等腦細(xì)胞水腫的表現(xiàn)。

治療：癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥第一小時(shí)：

150ml3%鈉鹽靜脈輸注20min以上，20min后復(fù)測(cè)血鈉可重復(fù)輸注至血鈉升高超過(guò)5mmol/l1h后癥狀改善：

0.9%NS靜滴直至開(kāi)始病因治療，第一個(gè)24h血鈉上升＜10mmol/l

隨后每日血鈉上升＜8mmol/l

目標(biāo)：血鈉130mmol/l

復(fù)測(cè)血鈉：6h12hqd高滲性脫水

治療：

1h后癥狀無(wú)改善：繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h停止輸注3%鈉鹽：癥狀改善血鈉增加＞10mmol/l

血鈉＝130mmol/l輸注3%鈉鹽期間每4小時(shí)復(fù)測(cè)血鈉

高滲性脫水

治療：無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥糾正誘發(fā)因素如果急性血鈉下降＞10mmol/l，單次靜脈輸注3%鈉鹽150ml（或等量）20min

復(fù)測(cè)血鈉：4h

高滲性脫水

二、水中毒（Waterintoxication）由于水過(guò)量、細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，血清鈉稀釋而降低，并導(dǎo)致包括稀釋性低鈉血癥在內(nèi)的一系列病理生理改變。

水、電解質(zhì)紊亂

?病因與發(fā)生機(jī)制（Causesandmechanism）

1．?dāng)z入過(guò)多的水

2．ADH分泌過(guò)多

■ADH分泌不當(dāng)

▲有效循環(huán)血量減少

▲ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）下丘腦疾病（腦炎、腦腫瘤）、ADH異位分泌（肺燕麥細(xì)胞癌）水、電解質(zhì)紊亂■其它原因疼痛、惡心和情緒應(yīng)激腎上腺皮質(zhì)功能↓鹽皮質(zhì)激素↓ADH↑

外源性ADH輸入(加壓素、催產(chǎn)素)水中毒3.腎排水功能減退水、電解質(zhì)紊亂4.低滲性缺水治療不當(dāng)?shù)蜐B性脫水水中毒大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體■輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象等）。■急性重度水中毒▲腦細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可以危及患者的生命?！鳦NS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。?水中毒對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液↑滲透壓↓H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑細(xì)胞水腫

治療：

1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當(dāng)服用袢利尿劑。

2.重癥患者除限水、還需加強(qiáng)脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液快速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強(qiáng)病因治療、危急患者甚至采用血液超濾治療

高滲性脫水

治療：

1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當(dāng)服用袢利尿劑。

2.重癥患者除限水、還需加強(qiáng)脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液快速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強(qiáng)病因治療、危急患者甚至采用血液超濾治療

高滲性脫水

第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

二：高鈉血癥：血清鈉大于145mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可增高、正?；蚪档汀?/p>

1.濃縮性高鈉血癥：即高滲性失水、最常見(jiàn)。體內(nèi)總鈉減少，而細(xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度增高，見(jiàn)于單純性失水或失水大于失鈉時(shí)。2.潴鈉性高鈉血癥：較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于腎排鈉減少或鈉入量過(guò)多如右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水、急慢性腎衰、原發(fā)性醛固酮增多癥、顱腦外傷、補(bǔ)堿過(guò)多等。

水、電解質(zhì)紊亂1．常見(jiàn)病因：

■水的丟失超過(guò)鈉的丟失

▲腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液。

▲腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿。

?高滲性缺水（Hypertonicdehydration）機(jī)體缺水、缺鈉，而且失水多于失鈉，體液容量減少的同時(shí)，血清鈉濃度＞145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓＞310mmol/L。

高滲性脫水2．機(jī)體的影響（Effectsonbody）■口渴求飲（渴感障礙者除外）▲血漿滲透壓↑滲透壓感受器（+）▲血容量↓AGTII↑

口渴中樞（+）▲高滲性脫水唾液分泌↓

口腔咽喉部干燥口渴水、電解質(zhì)紊亂高滲性脫水

水源斷絕、不能或不會(huì)飲水單純失水喪失低滲液渴感喪失

■水?dāng)z入不足■CNS癥狀（CNSsymptom)

嚴(yán)重高滲性脫水腦細(xì)胞脫水和腦壓↓出現(xiàn)CNS癥狀水、電解質(zhì)紊亂■