間歇導(dǎo)尿課件

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱康復(fù)新進展湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院康復(fù)科副主任護師楊宗云匯報內(nèi)容相關(guān)知識神經(jīng)源性膀胱的分類方法神經(jīng)源性膀胱的評定相關(guān)問題處理治療-----根據(jù)脊髓損傷的尿流動力學特點進行的膀胱訓練方法一、相關(guān)知識1、排尿活動的神經(jīng)支配及反射2、正常的排尿3、神經(jīng)源性膀胱的定義排尿活動的神經(jīng)支配及反射膀胱外括約肌受陰部神經(jīng)支配，它的興奮可使外括約肌收縮，這一作用受意識控制。低級反射中樞：負責膀胱收縮及反射性不隨意排尿。高級反射中樞：大腦皮層、腦干，控制整個泌尿系統(tǒng)，確保隨意儲尿、排尿。正常的排尿1、尿液可自控。2、根據(jù)飲水情況，每晝夜尿量在1000～2000ml之間，每日排尿4-6次，每次400-500ml。3．尿液外觀淡黃、清亮。4、排尿時間1-2分鐘。5、殘余尿量少于50ml。6、排尿時無不適感覺。神經(jīng)源性膀胱定義：任何與排尿有關(guān)的神經(jīng)受到損傷，引起的排尿功能障礙為神經(jīng)源性膀胱。膀胱功能：膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個功能：尿貯存和排泄。正常情況下膀胱可以隨意貯存和排泄尿液。脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。二、神經(jīng)源性膀胱的分類方法1、按解剖位置分類：Bors分類2、按臨床表現(xiàn)分類：Lapides分類3、按尿流動力學分類：Krane分類4、Yeongchi分類法5、其他（Krane分類）的特點：依據(jù)尿流動力學檢測結(jié)果制定，不僅分別揭示了逼尿肌及尿道內(nèi)、外括約肌功能障礙情況，而且還反映了它們相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，從而能提出更具有針對性的治療方案。分類2.尿潴留

（1）由膀胱引起：逼尿肌反射消失容量增大/順應(yīng)性高正常（認知/運動問題）

（2）由出口引起：排泄壓力高，流出率低內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌協(xié)同失調(diào)括約肌過度活動（括約肌協(xié)同失調(diào)）下運動神經(jīng)源損傷的危害尿道括約肌及骨盆肌肉的緊張度都會降低

膀胱容積很大，膀胱收縮變差沒有隨意的膀胱收縮

膀胱貯存小便的容量也會增加，小便后的殘余尿增多

增加感染和結(jié)石的機會三、神經(jīng)源性膀胱的評定尿液分析與培養(yǎng)腎功能指數(shù)測余尿腎臟超聲靜脈注射腎盂照影（IVP）膀胱鏡檢查膀胱尿道攝影

尿動力學檢查膀胱容量壓力測定1、簡易膀胱容量壓力測定目的：可以評定1、膀胱在充盈期與排尿期逼尿肌與尿道的功能；2、膀胱的感覺、逼尿肌收縮狀態(tài)3、膀胱的容量4、膀胱內(nèi)壓力的變化，膀胱的順應(yīng)性1、簡易膀胱容量壓力測定適應(yīng)癥：

中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變引起的排尿功能障礙的病人；禁忌癥：

全身感染、泌尿系感染、出血傾向、尿道狹窄、有自主神經(jīng)過反射表現(xiàn)；1、簡易膀胱容量壓力測定備物1、有刻度的標尺（可用卷尺及中心靜脈標尺代替）2、輸液器兩付（一付連生理鹽水，一付接在標尺上）3、生理鹽水500ML*24、三通管5、患者需要留置尿管下完成簡易膀胱容量壓力測定膀胱的順應(yīng)性（1）高順應(yīng)性膀胱：（2）低順應(yīng)性膀胱：逼尿肌反射亢進：2、測殘余尿方法1.間歇導(dǎo)尿法：于拔管前開放導(dǎo)尿管，使膀胱排空，拔管后囑患者飲水500ml，1小時后讓患者試行排尿或用Crede方法排尿，分別測定排尿量和殘余尿量。2.B超法: 間歇性導(dǎo)尿1、避免膀胱過度膨脹阻礙膀胱之血液循環(huán)而減低對細菌的抵抗力及防止上泌尿系統(tǒng)的損傷。2、預(yù)防腎臟損傷、膀胱輸尿管逆流、尿道結(jié)石及感染。3、間斷排空膀胱，為脊髓損傷病人返回社區(qū)做準備。4、使膀胱間歇性擴張,有利于膀胱反射性收縮功能的恢復(fù)5、測殘余尿量。-------患者自行排盡尿液后測量。間歇性導(dǎo)尿無菌間歇導(dǎo)尿

在相對無菌的狀態(tài)下進行間歇導(dǎo)尿，適用于在醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行。清潔間歇自行導(dǎo)尿(cleanintermittentselfcatheterizationCISC)

在清潔條件下進行間歇導(dǎo)尿，適用于社區(qū)、家庭，由患者本人或照顧者執(zhí)行。間歇性導(dǎo)尿以下幾點做到：–Fluidintake液體攝入量：可控（飲水表）–Residualurine殘余尿量：正常壓力范圍或500ml左右–Frequencyofcatheterization

導(dǎo)尿的頻率：根據(jù)需要，不大于6次最好間歇性導(dǎo)尿禁忌癥：1、不能自行導(dǎo)尿、照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿者；2、不能配合計劃導(dǎo)尿者；3、尿道生理解剖異常，如尿道狹窄，尿路梗阻和膀胱頸梗阻；4、可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤；5、膀胱容量小于200ml，膀胱內(nèi)壓力高至一定程度，安全容量很小的時候；間歇性導(dǎo)尿禁忌癥：6、嚴重的尿失禁

7、每天攝入大量液體無法控制者8、陰莖異常勃起

9、經(jīng)過治療仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者10、下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體。另外，醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿時還應(yīng)特別注意患者是否有出血傾向。間歇性導(dǎo)尿?qū)蚬艿倪x擇及消毒理想導(dǎo)尿管應(yīng)滿足以下條件：①無菌。當條件限制或需要重復(fù)消毒非親水性涂層的導(dǎo)尿管時；②生物相容性好；③柔軟易彎曲；④由高保形性材料制成；⑤無創(chuàng)傷（設(shè)計時需注意，必要時添加涂層以防損傷）；⑥即取即用。半棄式導(dǎo)尿管的使用時間及消毒半棄式導(dǎo)尿管：可重復(fù)使用，采用管徑特窄材質(zhì)特光滑且韌的硅膠做成，每個價格是400元左右?？梢灾貜?fù)使用半年。部分文獻介紹每周更換，也有報導(dǎo)每月更換。消毒及保存：

1.清洗用過的導(dǎo)尿管時，要特注意管子的開口，以免遭到阻塞。

2.把導(dǎo)尿管泡入消毒液中，使用前用冷開水沖凈消毒液。

3.每天要換一次消毒液。

4.每周要把塑料導(dǎo)尿管放入開水中煮沸10分鐘。5.也可用紙袋裝好放到微波爐中消毒。國內(nèi)常見的間歇導(dǎo)尿管：專用間歇性導(dǎo)尿管優(yōu)點：

PVC材料，質(zhì)地稍硬，易于自我操作導(dǎo)尿管軟硬度可通過水溫調(diào)節(jié)可折疊擺放12小時，易于攜帶有尖頭型，特別適合前列腺肥大等尿道狹窄的病人缺點：價錢高間歇導(dǎo)尿的潤滑親水性涂層由

PVP與尿素組成PVP與水接觸，體積膨脹10倍，確保對尿道最小的摩擦與損傷尿素為一種在尿液中發(fā)現(xiàn)的天然元素，為較強的濕潤介質(zhì)與柔化劑潤滑均勻穩(wěn)定無殘留間歇性導(dǎo)尿次數(shù)每4小時一次。臨床一般每日4-5次。導(dǎo)尿前先行誘尿。根據(jù)殘余尿量調(diào)整間導(dǎo)時間：1、殘余尿量達300ml時，每6小時導(dǎo)尿1次。2、殘余尿量達200ml時，可每8小時導(dǎo)尿1次。3、殘余尿量100ml-200ml時，可每日導(dǎo)尿1-2次。殘余尿量減少，可逐漸延長時問每6、8、12、24、48、72小時一次。間歇性導(dǎo)尿停止指征膀胱容量不少于200ml。尿液自排量與殘余尿量之比為3:1:平衡膀胱連續(xù)七天余尿量小余100ml

。無泌尿系統(tǒng)病理變化。間歇性導(dǎo)尿的飲水要求按計劃飲水：1、每日液體攝入量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在上午10點，下午4點及晚8點飲水各200ml，晚8點到次日晨6點，盡量不飲水。何時開始？Canbeearlyaftertrauma(8-35days)

受傷后(8-35天)早期開始病情穩(wěn)定，不多于500ml液體即可開始導(dǎo)尿的總原則Atraumatic無損傷Notintroducinginfectious不導(dǎo)致感染

間歇性清潔導(dǎo)尿和自我間歇性清潔導(dǎo)尿

結(jié)果取決于技術(shù)Noninfectiouscatheterization

無感染導(dǎo)尿術(shù)清潔尿道口無菌導(dǎo)尿管（一次或多次使用、足夠潤滑）握持導(dǎo)尿管時無污染完全排空膀胱每天間歇導(dǎo)尿或自我間歇導(dǎo)尿4-6次導(dǎo)尿的長期應(yīng)用OfpatientsonCICatdischarge52%discontinuethemethodandreverttoindwellingcatheterduringfollow-up.間歇清潔導(dǎo)尿的病人在出院時有52%放棄了這種導(dǎo)尿方式，長期治療又回到留置導(dǎo)尿。影響患者堅持導(dǎo)尿的因素

尿控:排尿間隔時間不短于3-4小時

實施間歇性導(dǎo)尿的自主性/對照顧者的依賴性括約肌或前列腺手術(shù)出現(xiàn)無意識排尿年輕患者或女性排斥間歇性清潔導(dǎo)尿

-對自身狀況的主觀臆斷-情緒狀態(tài)-不能接受終生殘疾的事實

痙攣妨礙導(dǎo)尿缺乏女性病人使用的外部集尿器ICeducation=extremelyimportant

間歇性導(dǎo)尿教育極其重要Patient病人Relatives親屬Nurses護士Doctors醫(yī)生PT物理治療師OT作業(yè)治療師間歇導(dǎo)尿術(shù)健康教育：1、脊髓休克期過后病情穩(wěn)定開始，如反復(fù)泌尿系感染應(yīng)立即開始間歇導(dǎo)尿。2、礦物石蠟油對尿道有損傷，建議使用含親水涂層潤滑劑的間歇導(dǎo)尿管。3、導(dǎo)尿完畢后，拔管時需緩慢，到達膀胱頸部時，稍稍停頓，同時用手壓迫下腹部，最后使全部尿液引出，達到真正的排空膀胱。手法輕柔熟練，防止損傷尿道。建立排尿日記。間歇導(dǎo)尿術(shù)健康教育：4、在間歇性導(dǎo)尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)及細菌計數(shù)。定期到醫(yī)院復(fù)查，并建立聯(lián)系。5、耐心教會家屬或患者本人掌握間歇性導(dǎo)尿術(shù)。6、間歇導(dǎo)尿并不能治療泌尿系感染，如操作不當容易引起感染，因此，要相對清潔衛(wèi)生情況下使用，注意手消毒及盡量不污染導(dǎo)尿管。7、指導(dǎo)患者根據(jù)自己的殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。8、如發(fā)現(xiàn)尿液的顏色、性狀、量異常或體溫異常及時尋求醫(yī)生幫助。泌尿道感染的征兆發(fā)燒，發(fā)冷

尿道疼痛

尿液混濁

尿道口分泌物增加

隨訪

Lifelong終生Regularly:1Ytoevery2Y

規(guī)律：1年到每2年Mustinclude必須包括ImagingUT/functionUT

尿路影像學/尿路功能檢查Urine尿液檢查Blood血液檢查Urodynamics尿流動力學檢查Decisionmaking策略制定四、神經(jīng)源性膀胱：相關(guān)問題和處理Aimsofneurogenicbladdertreatment

神經(jīng)源性膀胱治療目的保護腎功能=維系病人的生命

–排空膀胱–避免感染–無尿失禁–用簡單的方法排空膀胱知識1.上尿路（腎臟）的狀態(tài)很大程度上取決于下尿路（膀胱）的功能2.膀胱內(nèi)壓力的重要性3.沒有感染和完全尿控4.規(guī)律完全排空膀胱是預(yù)防感染和尿控的前提5.受傷當天開始就應(yīng)治療方案最佳化急性期最初幾周的膀胱處理往往能決定病人的預(yù)后需要恰當?shù)膶?dǎo)管護理Indwellingurethralcatheterization(ID)留置導(dǎo)尿并發(fā)癥-尿路感染-尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺-膀胱頸松弛，括約肌糜爛-膀胱結(jié)石-膀胱癌-橡膠過敏留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥尿道并發(fā)癥1.過粗的導(dǎo)尿管可導(dǎo)致尿道壓瘡，固定不當可導(dǎo)致膿腫、尿瘺2.憩室及醫(yī)源性尿道下裂。治療

Conservativetreatmentoverview

保守治療概述行為療法

觸發(fā)性反射排尿膀胱擠壓(Crede按壓法和Valsalva屏氣法)

行為治療輔助用廁導(dǎo)尿

間歇導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿陰莖套導(dǎo)尿管和外部裝置藥物治療電刺激

電神經(jīng)調(diào)節(jié)盆底肌肉電刺激

膀胱內(nèi)電刺激Conservativetreatmentoverview

保守治療概述藥物治療凡膀胱殘余尿量較多的患者，不論是否有逼尿肌反射性亢進的癥狀，都應(yīng)首先應(yīng)用α受體阻滯劑以減少殘余尿。如單獨應(yīng)用α受體阻滯劑效果不佳，可同時用新斯的明等增加膀胱收縮力的藥物。對于有逼尿肌反射亢進癥狀（尿頻、尿急、遺尿）而無殘余尿或殘余的很少的患者可應(yīng)用托特羅定、奧昔布寧、肌肉松弛劑抑制膀胱收縮。Conservativetreatmentoverview

保守治療概述無阻力性尿失禁（無殘余尿的嚴重尿失禁）的處理

男性患者可用陰莖夾或集尿袋女性患者使用尿墊、尿道夾（容易造成感染和損傷黏膜）。CICandCISC

間歇性清潔導(dǎo)尿和自我間歇性清潔導(dǎo)尿推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法根據(jù)脊髓損傷的尿流動力學特點進行的膀胱訓練方法膀胱逼尿肌及尿道括約肌障礙類型脊髓損傷造成的排尿功能障礙類型為：1、逼尿肌收縮受損2、尿道內(nèi)括約肌不松弛3、尿道外括約肌不松弛臨床以上類型不同組合1、協(xié)調(diào)性弛緩性膀胱特點：逼尿肌無力，尿道括約肌松弛排尿：大量尿儲留，充溢性失禁，增加腹壓可排尿臨床病例：常見于脊髓休克期及骶髓損傷處理：首選清潔導(dǎo)尿安全下Valsalva法及Crede法輔助排尿2、失協(xié)調(diào)弛緩性膀胱特點：逼尿肌無力，尿道括約肌痙攣或失協(xié)調(diào)。排尿：尿儲留最嚴重，增加腹壓難以排尿。容易導(dǎo)致泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腎積水。臨床病例：常見于骶髓及馬尾損傷。處理：首選清潔導(dǎo)尿，如導(dǎo)尿困難，選膀胱造瘺。3、協(xié)調(diào)性痙