建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見

第5頁共5頁建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)會談協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)會談協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見為推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療效勞和藥品、高值耗材費用的鼓勵約束作用，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的安康可持續(xù)開展，根據(jù)XX省《關(guān)于建立城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品醫(yī)療器械消費流通企業(yè)會談協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見》〔x人社發(fā)〔2022〕x號〕文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，現(xiàn)就建立XX區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))與醫(yī)療機(jī)構(gòu)會談協(xié)商機(jī)制〔以下簡稱會談機(jī)制〕提出如下意見。一、總體要求〔一〕根本涵義。本意見所指會談機(jī)制，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險制度的施行過程中，根據(jù)相關(guān)規(guī)定和市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，就醫(yī)保費用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療效勞內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求等內(nèi)容，通過溝通磋商協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的會談原那么、會談方式，達(dá)成會談協(xié)議等一系列標(biāo)準(zhǔn)的總稱?！捕彻ぷ髂康?。通過會談協(xié)商機(jī)制的建立，正確引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理、注重本錢核算，主動控制醫(yī)療費用不合理增長，實在減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資，醫(yī)療保險基金使用日趨科學(xué)、合理，努力實行“醫(yī)、患、?！比A。到2022年，我區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起平等互利、公平透明的會談協(xié)商機(jī)制?！踩掣驹敲?。一是平等互利原那么。會談雙方是地位平等的利益主體，會談中可以充分表達(dá)各自的利益訴求和意見建議，實現(xiàn)互惠互利。二是公開透明原那么。在遵守相關(guān)商業(yè)機(jī)密的前提下，會談雙方應(yīng)公開與對方利益有關(guān)的信息，包括醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及會談的程序、規(guī)那么、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。三是穩(wěn)步推進(jìn)原那么。應(yīng)結(jié)合實際，因地制宜，會談單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進(jìn)。二、標(biāo)準(zhǔn)有序推進(jìn)會談工作〔一〕會談主體。一方是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及建立法人治理構(gòu)造的嚴(yán)密型醫(yī)療結(jié)合體〔醫(yī)療集團(tuán)〕。會談由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭施行，會談雙方派出主要負(fù)責(zé)人或主要負(fù)責(zé)人委派的代表參加會談?！捕硶勚饕獌?nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展整體購置醫(yī)療效勞、藥品醫(yī)用耗材的協(xié)商會談，簽訂相應(yīng)醫(yī)療保險協(xié)議，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞《根本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議》條款進(jìn)展會談，重點協(xié)商醫(yī)療費用總額控制指標(biāo)、醫(yī)療費用付費方式、各種支付方式不同支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時間等；對醫(yī)療效勞考核評價的方法、鼓勵約束措施等?！踩硶劤绦?.會談前準(zhǔn)備。根據(jù)會談內(nèi)容不同確定會談協(xié)商關(guān)鍵要素。一是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額。確定年度各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)分配原那么、各項考核指標(biāo)內(nèi)容等。二是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算方案。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級及功能定位，確定不同支付方式結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方案。2.會談時間。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間會談原那么上為每個醫(yī)保結(jié)算年度完畢前1—2個月內(nèi)進(jìn)展，年度完畢后1—2個月內(nèi)確定本年度協(xié)議內(nèi)容。3.施行會談。會談可采取集中式或一方對多方、一方對一方會談方式，雙方陳述相關(guān)情況，并就詳細(xì)協(xié)議條款及重點協(xié)商內(nèi)容進(jìn)展溝通，直至達(dá)成共識。4.簽訂協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽訂相應(yīng)的醫(yī)療保險效勞協(xié)議。會談協(xié)議原那么上一年一簽。會談協(xié)議是民事權(quán)利主體間簽訂的具有法律效力的文件，會談雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議。5.違約及爭議行為處理。雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生違約行為的，可通雙方商談或提交行政部門協(xié)調(diào)解決；發(fā)生爭議難以解決的依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟等途徑解決?！菜摹臣訌?qiáng)監(jiān)視。人力資社會保障部門牽頭，會同衛(wèi)生計生、財政、價格等部門建立會談監(jiān)視機(jī)制。1.行政監(jiān)視。人力資社會保障、衛(wèi)生計生、財政、價格等部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)履行監(jiān)視管理職能。2.審計監(jiān)視。同級或上級審計部門發(fā)揮審計職能，對醫(yī)?；鸹I集、使用和管理等情況進(jìn)展定期不定期的審計，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出審計意見和建議。3.社會監(jiān)視。除在會談期間施行監(jiān)視外，應(yīng)建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會監(jiān)視員隊伍，對會談雙方履行協(xié)議的情況施行經(jīng)常性監(jiān)視。三、保障措施〔一〕加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立會談機(jī)制是貫徹落實國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險醫(yī)療保障制度的一項重要舉措。人力資社會保障部門要按照總體要求，牽頭組織會談工作，致力構(gòu)建對等的會談主體、公平公開公正的會談環(huán)境，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性；財政部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險基金預(yù)算管理；衛(wèi)生計生部門要催促醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與會談工作，建立健全醫(yī)藥費用控制機(jī)制；價格部門根據(jù)醫(yī)藥市場價風(fēng)格查情況，建立會談價格評估機(jī)制，實在履行醫(yī)藥效勞價格管理監(jiān)視職能，深化價格改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革；其他相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)要積極配合，促進(jìn)會談機(jī)制安康運行?！捕辰⒈O(jiān)視機(jī)制。各部門應(yīng)進(jìn)步對會談機(jī)制重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識，建立完善的會談監(jiān)視機(jī)制，組織紀(jì)檢監(jiān)察人員對會談情況進(jìn)展監(jiān)視，保障會談過程的廉潔公正，公開透明?！踩扯ㄆ陂_展評估。加強(qiáng)對會談過程及施行的檢測、評估，從有效性、可持續(xù)、社會滿意度等方面建立評估指標(biāo)體系和評估方法，有利于發(fā)現(xiàn)問題、完