2022年AHAACCHFSA心力衰竭管理指南主要內(nèi)容

２０２２年ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＨＦＳＡ心力衰竭管理指南主要內(nèi)容２０２２年４月，美國心臟病學(xué)會(huì)（ＡＣＣ）／美國心臟協(xié)會(huì)（ＡＨＡ）／美國心衰學(xué)會(huì)（ＨＦＳＡ）更新發(fā)布了２０２２年心力衰竭（心衰）管理指南（下稱新指南）。新指南在２０１３年和２０１７年版心衰指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和整合，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，旨在為臨床醫(yī)師提供從心衰預(yù)防到診斷和管理的全面建議。２０２２年４月，美國心臟病學(xué)會(huì)（ＡＣＣ）／美國心臟協(xié)會(huì)（ＡＨＡ）／美國心衰學(xué)會(huì)（ＨＦＳＡ）更新發(fā)布了２０２２年心力衰竭（心衰）管理指南（下稱新指南）。新指南在２０１３年和２０１７年版心衰指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和整合，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，旨在為臨床醫(yī)師提供從心衰預(yù)防到診斷和管理的全面建議。指南立足最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在心衰分類、慢性心衰藥物治療以及特殊人群心衰診療方面均有重要更新。本文將從心衰的定義、分類及診斷評估方面，對新指南及其重要更新進(jìn)行解讀。一、心衰的定義和分期１．定義心衰是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙引起的癥狀和體征的復(fù)雜的臨床綜合征。與既往提出的“舒張功能障礙”不同，更強(qiáng)調(diào)了“充盈障礙”。２．分期本指南對尚未出現(xiàn)癥狀的ＳｔａｇｅＡ和ＳｔａｇｅＢ期的心衰分別更名為心衰風(fēng)險(xiǎn)期（ａｔｒｉｓｋ）和心衰前期（ｐｒｅ－ＨＦ）。診斷心衰前期（ｐｒｅ－ＨＦ）需要以下至少一項(xiàng)客觀依據(jù)：①結(jié)構(gòu)性心臟?。喊ㄗ笮氖一蛴倚氖沂湛s功能降低（射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)變能力下降）心室肥大、心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜性心臟病；②充盈壓升高的證據(jù)（有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測量）；③有危險(xiǎn)因素的患者伴有利鈉肽水平升高（除外其他原因?qū)е律撸┗蛐募〖♀}蛋白持續(xù)升高。心臟結(jié)構(gòu)異常和左室充盈壓升高的具體指標(biāo)包括：左心房容積指數(shù)≥２９ｍｌ／ｍ２；左心室質(zhì)量指數(shù)＞１１６（男性）／９５（女性）ｇ／ｍ２；相對室壁厚度［ＲＷＴ＝左心室后壁厚度×２／左心室舒張末內(nèi)徑或（左心室后壁厚度＋室間隔厚度）／左心室舒張末內(nèi)徑］＞０．４２；左心室壁厚度≥１２ｍｍ；左心室射血分?jǐn)?shù)（ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＬＶＥＦ）＜５０％；左心室整體縱向應(yīng)變（ＧＬＳ）＜１６％；平均Ｅ／ｅ＇≥１５；間隔ｅ＇＜７ｃｍ／ｓ；側(cè)壁ｅ＇＜１０ｃｍ／ｓ；三尖瓣反流速度＞２．８ｍ／ｓ；估測肺動(dòng)脈收縮壓＞３５ｍｍＨｇ等。新指南指出，ＮＹＨＡ分級(jí)適用于Ｃ和Ｄ期心衰癥狀的評估，也就是說對于心衰危險(xiǎn)期和心衰前期，并不適用于ＮＹＨＡ分級(jí)。由于癥狀是動(dòng)態(tài)變化的，對于ＳｔａｇｅＣ期的患者，治療后癥狀可以改善消失（ＮＹＨＡⅠ級(jí)），但該患者仍將被歸類為Ｃ期。Ｃ期的心衰患者可以根據(jù)其癥狀變化進(jìn)行分類：癥狀新發(fā)、癥狀緩解、癥狀持續(xù)和癥狀惡化。二、心衰的分類新指南依然根據(jù)ＬＶＥＦ進(jìn)行心衰分類，ＬＶＥＦ≤４０％稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｒＥＦ），ＬＶＥＦ≥５０％稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｐＥＦ），將ＬＶＥＦ介于ＨＦｒＥＦ和ＨＦｐＥＦ之間的心衰更名為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｍｉｌｄｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎ

ｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｍｒＥＦ），射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｉｍｐｒｏｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｉｍｐＥＦ）定義為既往ＬＶＥＦ≤４０％，隨訪期間ＬＶＥＦ升高至＞４０％的心衰。新指南更強(qiáng)調(diào)ＥＦ的動(dòng)態(tài)演變，ＥＦ持續(xù)下降則是預(yù)后不良的因素。新指南建議增加左心室充盈壓升高（靜息或負(fù)荷時(shí)）的證據(jù)來輔助ＨＦｍｒＥＦ和ＨＦｐＥＦ的診斷。需要注意的是，利鈉肽水平升高可支持診斷，但即使Ｎ末端Ｂ型利鈉肽原（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）＜１２５ｐｇ／ｍｌ或ＢＮＰ＜３５ｐｇ／ｍｌ，并不能完全排除ＨＦｍｒＥＦ或ＨＦｐＥＦ的診斷。三、心衰的診斷和評估１．心衰的診斷由于ＨＦｐＥＦ的診斷仍然具有挑戰(zhàn)，新指南借鑒了歐洲心衰指南的推薦，對疑似ＨＦｐＥＦ患者采用Ｈ２ＦＰＥＦ和ＨＦＡ－ＰＥＦＦ評分來評估ＨＦｐＥＦ的可能性。心衰除了分期和根據(jù)ＬＶＥＦ進(jìn)行分類外，臨床醫(yī)生還應(yīng)該積極尋找心衰的病因，進(jìn)行相應(yīng)的病因治療。缺血性心臟病依然時(shí)心衰最重要的原因。除此以外，非缺血性病因還包括：高血壓、瓣膜性心臟病、家族性或遺傳性心肌病、腫瘤及其相關(guān)治療、濫用藥物（如酒精、可卡因或冰毒）引起的心臟毒性、心臟節(jié)律相關(guān)原因（如心動(dòng)過速、室性早搏、右心室起搏）、應(yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、心肌炎（感染性、毒素或藥物、免疫性、過敏）、風(fēng)濕和自身免疫性疾病、浸潤性心肌?。ㄈ绲矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、鐵過載等）、內(nèi)分泌代謝相關(guān)原因（如甲狀腺疾病、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、糖尿病、肥胖）、營養(yǎng)原因等。新指南特別指出了心肌淀粉樣變的診斷流程：①如果患者左心室壁厚度≥１４ｍｍ，同時(shí)伴有乏力、呼吸困難或外周水腫，特別是在超聲心動(dòng)圖上的室壁厚度與心電圖上的ＱＲＳ電壓不一致的情況下，以及在主動(dòng)脈瓣狹窄、ＨＦｐＥＦ、腕管綜合征、椎管狹窄、自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)病變的情況下，臨床上要高度懷疑心肌淀粉樣變，應(yīng)篩查血清和尿液免疫固定電泳和血清游離輕鏈（Ⅰ，Ｂ）；②如果沒有血清或尿液單克隆輕鏈的證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行Ｔｃ－９９ｍ－ＰＹＰ顯像以確認(rèn)是否存在轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變（ｔｒａｎｓｔｈｙｒｅｔｉｎａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，ＡＴＴＲ－ＣＭ）（Ⅰ，Ｂ）；③對于被診斷為轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變（ＡＴＴＲ－ＣＭ）的患者，建議進(jìn)行ＴＴＲ（ｔｒａｎｓｔｈｙｒｅｔｉｎ）基因測序的基因測試，以區(qū)分遺傳性（ｖａｒｉａｎｔｔｒａｎｓｔｈｙｒｅｔｉｎａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，ＡＴＴＲｖ）和野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變（ｗｉｌｄ－ｔｙｐｅｔｒａｎｓｔｈｙｒｅｔｉｎａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，ＡＴＴＲｗｔ）（Ⅰ，Ｂ）。２．心衰的評估病史采集和查體心衰的診斷和評估的基石。新指南對晚期心衰（ＳｔａｇｅＤ）進(jìn)行了定義：在過去１２個(gè)月，因心衰反復(fù)住院或急診就診；需使用靜脈正性肌力；雖經(jīng)治療，仍有持續(xù)ＮＹＨＡⅢ～Ⅳ級(jí)癥狀；運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重降低（峰值ＶＯ２＜１４ｍｌ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１或＜５０％預(yù)測值、６ｍｉｎ步行試驗(yàn)＜３００ｍ、因呼吸困難或疲勞不能在平地上行走街區(qū)）；由于低血壓或腎功能惡化而不耐受ＲＡＳ抑制劑；由于心衰惡化或低血壓而不耐受β受體阻滯劑；最近需要逐步增加利尿劑以維持容量穩(wěn)定，每日呋塞米劑量常＞１６０ｍｇ／ｄ或需額外使用其他利尿劑；臨床難治性循環(huán)淤血；腎功能或肝功能進(jìn)行性惡化；右心衰惡化或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；反復(fù)的ＳＢＰ≤９０ｍｍＨｇ；心臟惡病質(zhì)；持續(xù)性低鈉血癥（血清鈉＜１３４ｍｍｏｌ／Ｌ）；難治性或復(fù)發(fā)性室性心律失常；ＩＣＤ頻繁放電；根據(jù)心衰生存模型（如ＭＡＧＧＩＣ、ＳＨＦＭ），預(yù)測１年病死率增加（如＞２０％）。新指南建議，晚期患者盡早推薦給心衰專科醫(yī)師進(jìn)一步治療。另外，原來認(rèn)為的一些特發(fā)性心肌病，已經(jīng)被遺傳性心肌病逐漸替代，詳盡的家族史也可提供重要線索。一些心衰特殊的病因，往往需要特殊的治療方法，比如淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、血色病等等，及時(shí)診斷和治療是非常重要的，病史采集和查體常常提供重要線索。另外，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀惡化時(shí)，要注意是否有新發(fā)合并癥，比如心肌缺血、肺栓塞、感染等。新指南指出，對于懷疑有遺傳性心肌病的患者，應(yīng)進(jìn)行至少三代的家族史篩查。遺傳變異在有陽性家族史的擴(kuò)張型心肌?。ǎ模茫停┗颊咧姓迹玻担ァ矗埃ィ跓o家族史的ＤＣＭ患者中也占１０％～３０％。有遺傳性心肌病患者的一級(jí)親屬中，建議進(jìn)行遺傳篩查和咨詢，及時(shí)治療，以降低心衰進(jìn)展和猝死（Ⅰ，Ｂ）。在一些非缺血性心肌病患者中，轉(zhuǎn)診進(jìn)行遺傳咨詢和基因檢測是合理的（Ⅱａ，Ｂ）。如心衰患者出現(xiàn)明顯的左心室肥厚，左心室致密化不全，影像學(xué)檢查提示右心室變薄或脂肪替代，心電圖提示異常的高／低電壓、復(fù)極異常、右心室改變，頻繁的非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早、持續(xù)室速或室顫，早發(fā)心房顫動(dòng)，早發(fā)傳導(dǎo)異常，合并心臟外表現(xiàn)，如骨骼肌病、神經(jīng)病變、皮膚紅斑、系統(tǒng)性綜合征等，要考慮遺傳性心肌病的可能。需要注意的是，遺傳原因所致的患者心臟事件發(fā)病年齡較小，但遺傳性淀粉樣變（ＡＴＴＲｖ）的心臟形態(tài)和周圍表現(xiàn)可能會(huì)發(fā)生較晚。新指南強(qiáng)調(diào)了心肌病的遺傳咨詢和基因檢測，推薦所有懷疑特殊心肌病的患者及其一級(jí)親屬進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢和基因檢測。基因檢測有助于風(fēng)險(xiǎn)分層，并影響治療策略（比如植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ＩＣＤ的一級(jí)預(yù)防）。不同突變導(dǎo)致的ＤＣＭ特點(diǎn)不同，如ＴＴＮ突變患者，左心室重構(gòu)可能性大，房性和室性心動(dòng)過速的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高；ＬＭＮＡ、ＲＢＭ２０、ＰＬＮ和ＦＬＮ基因突變導(dǎo)致的ＤＣＭ猝死風(fēng)險(xiǎn)高，即使ＬＶＥＦ＞３５％，ＧＤＭＴ治療不足３個(gè)月，也應(yīng)考慮ＩＣＤ一級(jí)預(yù)防。因此，新指南中增加了這部分內(nèi)容：對于具有猝死高風(fēng)險(xiǎn)特征的遺傳性心律失常心肌病患者，ＬＶＥＦ≤４５％，可考慮置入ＩＣＤ（Ⅱａ，Ｂ）。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，新指南中除了之前指南推薦的利鈉肽、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、葡萄糖、血脂、肝功能和促甲狀腺刺激素等，新增加了鐵缺乏方面（血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）的血液指標(biāo)（Ⅰ，Ｂ），這與近年關(guān)于補(bǔ)鐵治療在心衰方面的循證證據(jù)有關(guān)。心臟影像學(xué)評估方面的指南推薦變化不大，對于疑似或新發(fā)心衰，或出現(xiàn)急性失代償性心衰的患者，應(yīng)進(jìn)行胸部Ｘ線檢查，評估心臟大小和肺淤血情況，同時(shí)也有助于發(fā)現(xiàn)其他心臟、肺部和其他疾?。á瘢茫?。對于疑似或新發(fā)心衰，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（ＴＴＥ）檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)和功能（Ⅰ，Ｃ）。出現(xiàn)臨床改變或已經(jīng)接受ＧＤＭＴ并擬行有創(chuàng)檢查和治療的患者，應(yīng)重復(fù)測量ＥＦ值、心臟結(jié)構(gòu)和瓣膜功能（Ⅰ，Ｃ）。超聲心動(dòng)圖檢查不充分時(shí)，建議采用其他方法如：心臟磁共振（ＣＭＲ）、放射性核素成像評估ＬＶＥＦ（Ⅰ，Ｃ）。ＣＭＲ可用于心衰或心肌病的診斷和管理（Ⅱａ，Ｂ）。對心衰患者進(jìn)行缺血評估，有助于確定病因和治療（Ⅱａ，Ｂ）。心衰合并冠心病時(shí)，擬行血運(yùn)重建，可考慮用無創(chuàng)的負(fù)荷試驗(yàn)（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素、負(fù)荷ＣＭＲ或ＰＥＴ），指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（Ⅱｂ，Ｂ）。心衰患者臨床穩(wěn)定，沒有進(jìn)行顯著影響心功能的治療干預(yù)，也未接受手術(shù)或其他干預(yù)治療措施，不推薦常規(guī)重復(fù)評估左室功能（Ⅲ，Ｃ）。有創(chuàng)檢查方面，新指南仍不建議常規(guī)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（Ⅲ，Ｃ）。臨床癥狀、體征持續(xù)不緩解甚至惡化，舒張功能參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)不確定的患者，可行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療（Ⅱａ，Ｃ）。心衰患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心內(nèi)膜活檢（Ⅲ，Ｃ），懷疑有影響治療的特定診斷時(shí)，心內(nèi)膜活