病理學(xué)-廣醫(yī)腫瘤1

第五章腫瘤

付欣鴿廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科概述

在歐美一些國(guó)家惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二位。

2008年我國(guó)農(nóng)村人口中惡性腫瘤死亡率由10年前居死因的第三位上升至第一位，城市人口中居死因第一位。

我國(guó)常見的10大惡性腫瘤按死亡率高低排列為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、女性乳腺癌、白血病/淋巴瘤、宮頸癌、膀胱癌、鼻咽癌等。Tumor（腫塊）Neoplasm(腫瘤)Cancer(carcinoma、sarcoma)第一節(jié)腫瘤的概念

一、腫瘤的概念概念：腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。

第二節(jié)腫瘤的形態(tài)一、腫瘤的大體形態(tài)1.腫瘤的形狀乳頭狀（皮膚乳頭狀瘤）結(jié)節(jié)狀（子宮多發(fā)性平滑肌瘤）結(jié)節(jié)狀（纖維瘤）2.腫瘤的數(shù)目子宮平滑肌瘤

單發(fā)多發(fā)結(jié)腸多發(fā)性息肉狀腺瘤

3.腫瘤的大小腫瘤的大小與腫瘤性質(zhì)、生長(zhǎng)時(shí)間和部位有關(guān)原位癌顯微鏡下見（宮頸癌）微小癌≤1cm（甲狀腺微小癌

）巨大腫瘤（卵巢囊腺瘤）卵巢巨大囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤(巨大)4.腫瘤的顏色:

癌多呈灰白色肉瘤多呈灰紅色其他腫瘤顏色依其組織來(lái)源而異纖維組織腫瘤：灰白色脂肪組織腫瘤：灰黃色血管瘤：紅色黑色素瘤：黑色癌（灰白色，粗糙）肉瘤（灰紅色，細(xì)膩）纖維瘤脂肪瘤血管瘤黑色素瘤5.腫瘤的質(zhì)地:與腫瘤種類、瘤細(xì)胞與間質(zhì)的比例及有無(wú)變性壞死等有關(guān)組織來(lái)源：脂肪瘤質(zhì)軟，骨瘤則很硬。實(shí)質(zhì)、間質(zhì)比例繼發(fā)改變二、腫瘤的組織結(jié)構(gòu)1.實(shí)質(zhì)(parenchyma):

腫瘤細(xì)胞的總稱,是腫瘤的主要成分。

決定腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)、來(lái)源、分化、分類和診斷。2.間質(zhì)(mesenchyma，stroma):

主要由結(jié)締組織和血管構(gòu)成,起著支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。高分化管狀腺癌纖維肉瘤絨癌——無(wú)間質(zhì)第三節(jié)腫瘤的分化與異型性分化(differentiation)：是指腫瘤組織在形態(tài)和功能上與某種正常組織的相似之處。相似的程度稱為腫瘤的分化程度。腫瘤的異型性：腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)與相應(yīng)的正常組織有不同程度的差異，稱腫瘤的異型性。

分化：在胚胎學(xué)中，幼稚或原始細(xì)胞成熟細(xì)胞發(fā)育腫瘤的結(jié)構(gòu)異型性:

腫瘤細(xì)胞形成的組織結(jié)構(gòu)，在空間排列方式上與相應(yīng)正常組織的差異，稱為腫瘤的結(jié)構(gòu)異型性。正常腸粘膜組織管狀腺瘤腫瘤異型性腫瘤異型性正常腸粘膜組織中分化腺癌低分化腺癌高分化腺癌皮膚鱗狀細(xì)胞癌高分化鱗癌中分化鱗癌低分化鱗癌腫瘤異型性正常鱗狀上皮平滑肌瘤平滑肌肉瘤脂肪瘤脂肪肉瘤腫瘤異型性腫瘤細(xì)胞的異型性:

(1)腫瘤細(xì)胞的多形性:大且大小形狀不一，可見瘤巨細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞的多形性病理性核分裂

(2)腫瘤細(xì)胞核的多形性:核大，核漿比例失調(diào)，核大小形狀不一、濃染；核膜增厚，核仁明顯，核仁數(shù)目增多；可見雙核、多核、巨核、畸型核，核分裂像常增多。

病理性核分裂像：

不對(duì)稱性

多極性

頓挫性等

對(duì)診斷惡性腫瘤具有重要的意義

。異型性是腫瘤組織和細(xì)胞出現(xiàn)成熟障礙和分化障礙的表現(xiàn)，是區(qū)別良惡性腫瘤的重要指標(biāo)。良性腫瘤的異型性較小，細(xì)胞異型性可很小，有不同程度的組織結(jié)構(gòu)異型性。惡性腫瘤的異型性較大，細(xì)胞異型性和組織結(jié)構(gòu)異型性都比較明顯。異型性與分化程度關(guān)系：異型性小者，腫瘤組織(細(xì)胞)分化程度高。異型性越大，腫瘤組織和細(xì)胞成熟程度和分化程度越低，與相應(yīng)正常組織的差異越大。間變(anaplasia)：是很明顯的異型性稱為間變。具有間變特征的腫瘤，稱為間變性腫瘤。多為高度惡性的腫瘤。間變性甲狀腺癌

異型性、分化：可用于良惡性腫瘤的描述。間變：只能用于惡性腫瘤。第四節(jié)腫瘤的命名與分類

一、腫瘤的命名原則（一）良性腫瘤:

(1)部位+組織來(lái)源+瘤:

如皮膚纖維瘤、肩部脂肪瘤、乳腺纖維腺瘤

(2)部位+形態(tài)+瘤:

膀胱乳頭狀瘤、皮膚乳頭狀瘤等

(3)部位+形態(tài)+組織來(lái)源+瘤:

肝海綿狀血管瘤、卵巢乳頭狀囊腺瘤

1、癌(carcinoma):來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤部位+組織來(lái)源+癌:如宮頸鱗狀細(xì)胞癌

胃腺癌、食管鱗狀細(xì)胞癌等2、肉瘤(sarcoma):來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤部位+組織來(lái)源+肉瘤:皮膚纖維肉瘤3、癌肉瘤(carcinosarcoma):癌與肉瘤成份同

時(shí)存在（二）惡性腫瘤:1、母細(xì)胞瘤:來(lái)源于幼稚細(xì)胞的腫瘤。惡性：神經(jīng)母細(xì)胞、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤良性：骨母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、脂肪母細(xì)胞瘤2、習(xí)慣或成份復(fù)雜:惡性畸胎瘤、惡性黑色素瘤3、以人名或“病”命名的惡性腫瘤：霍奇金淋巴瘤、尤文(Ewing)肉瘤、白血病。（三）腫瘤的特殊命名4、以“瘤”字結(jié)尾的惡性腫瘤：淋巴瘤、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤5、瘤病:常用于多發(fā)性良性腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤病、脂肪瘤病、血管瘤?。挥糜谠诰植砍蕪V泛彌漫性生長(zhǎng)的腫瘤，如纖維瘤病。6、按瘤細(xì)胞形態(tài):燕麥細(xì)胞癌,透明細(xì)胞肉瘤。二、腫瘤的分類（看書P85）第五節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散

一、腫瘤的生長(zhǎng)(一)腫瘤的生長(zhǎng)方式(growthpattern)

膨脹性生長(zhǎng)外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

大多數(shù)良性腫瘤的生長(zhǎng)方式。腫瘤往往呈結(jié)節(jié)狀，有完整包膜，與周圍組織分界清楚。1.膨脹性生長(zhǎng)(expansivegrowth)

為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。瘤組織像樹根樣，浸潤(rùn)并破壞周圍組織。無(wú)包膜，界不清，手術(shù)切除范圍大，易復(fù)發(fā)。2.浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(infiltratinggrowth)

發(fā)生在體表、體腔或管道器官(如消化道、泌尿道等)表面的腫瘤，常向表面生長(zhǎng)，形成突起的乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀腫物。良、惡性腫瘤都可呈現(xiàn)外生性生長(zhǎng)。3.外生性生長(zhǎng)(exophyticgrowth)（二）腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)各種腫瘤的生長(zhǎng)速度有較大差別，取決于腫瘤細(xì)胞的分化成熟程度。良性腫瘤可長(zhǎng)達(dá)幾年甚至十幾年。惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，短期內(nèi)即可形成明顯腫塊。

腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速度與以下三個(gè)因素有關(guān)：1.腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間腫瘤細(xì)胞數(shù)量增多1倍所需的時(shí)間。多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間與正常細(xì)胞相似或比正常細(xì)胞長(zhǎng)。2.生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)(growthfraction)

生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)指腫瘤群體細(xì)胞中處于增殖階段(S期+G2期)的細(xì)胞比例。生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)越大，腫瘤生長(zhǎng)越迅速；反之，則生長(zhǎng)緩慢。

3.腫瘤細(xì)胞的生成和死亡的比例新細(xì)胞不斷產(chǎn)生細(xì)胞凋亡、壞死而丟失兩者平衡狀態(tài)直接影響腫瘤組織的生長(zhǎng)速度。腫瘤的生長(zhǎng)主要取決于瘤細(xì)胞的生成大于丟失的程度.

（三）腫瘤血管生成(tumorangiogenesis)

腫瘤血管形成是指實(shí)體性腫瘤在機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)形成新生血管的現(xiàn)象。如果沒(méi)有新生血管形成來(lái)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，腫瘤在達(dá)到1-2mm的直徑或厚度(107個(gè)細(xì)胞左右)時(shí)將不再增大。因此，誘導(dǎo)血管形成的能力是惡性腫瘤細(xì)胞能否生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的前提之一。新生血管對(duì)腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移具有重要意義：（1）獲得營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)（2）新生血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌多肽生長(zhǎng)因子，

刺激周圍腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。（3）為腫瘤轉(zhuǎn)移提供有利條件。1.腫瘤血管生成因子(1）血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）(2）堿性纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（b-FGF）(3）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α（TGF-α）(4)腫瘤壞死因子（TNF-α）2.抗血管生成因子（1）野生型P53（2）血管抑素（3）內(nèi)皮抑素（4）脈管抑素抑制腫瘤血管形成已成為腫瘤治療的一個(gè)新途徑。（四）腫瘤的演進(jìn)和異質(zhì)性惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性和獲得更大惡性潛能的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)。包括：生長(zhǎng)速度加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。腫瘤的異質(zhì)化是指由一個(gè)克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞群在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥物的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程。惡性腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移機(jī)制具有侵襲能力的亞克隆瘤細(xì)胞→腫瘤內(nèi)血管生成↗對(duì)腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移起重要作用二、腫瘤擴(kuò)散(spreadoftumor):（一）局部浸潤(rùn)和直接蔓延：是指惡性腫瘤細(xì)胞沿著組織間隙或神經(jīng)束衣連續(xù)地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，破壞鄰近器官或組織，這種現(xiàn)象稱為直接蔓延。1.局部侵襲:(1)癌細(xì)胞表面粘附分子減少；

(2)癌細(xì)胞與基底膜的粘著增加；

(3)細(xì)胞外基質(zhì)的降解；(4)癌細(xì)胞的遷移。（二）轉(zhuǎn)移(metastasis):

惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔,被帶到他處而繼續(xù)生長(zhǎng),形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤的過(guò)程。常見轉(zhuǎn)移途徑有以下三種：（1）淋巴道轉(zhuǎn)移（2）血道轉(zhuǎn)移（3）種植性轉(zhuǎn)移(1)淋巴道轉(zhuǎn)移(lymphaticmetastasis):

是癌最常見的轉(zhuǎn)移方式首先到達(dá)局部淋巴結(jié)，聚集于邊緣竇。淋巴道轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2)血道轉(zhuǎn)移(hematogeneousmetastasis)

是肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最常見轉(zhuǎn)移到肺、肝.轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn):多發(fā)、散在、界清、位于器官表面。癌臍：器官表面轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)，中央出血壞死、下陷。肝血道轉(zhuǎn)移癌血行轉(zhuǎn)移器官選擇性肺癌→腎上腺、腦甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌→骨乳腺癌→肺、肝、骨、卵巢及腎上腺（3）種植性轉(zhuǎn)移(transcoelomicmetastasis)

當(dāng)體腔內(nèi)器官的惡性腫瘤侵襲器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞像播種一樣種植在體腔內(nèi)器官的表面，形成轉(zhuǎn)移瘤。Krukenberg瘤種植性轉(zhuǎn)移的種類Krukenberg瘤：雙側(cè)卵巢種植性腫瘤胸腔內(nèi)種植：肺癌漿膜腔內(nèi)種植：經(jīng)腦脊液種植：髓母細(xì)胞瘤醫(yī)源性種植：切口種植(極少)腫瘤轉(zhuǎn)移與一些基因改變有關(guān)nm23（腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因）：侵襲性強(qiáng)的腫瘤常有nm23基因丟失。上皮鈣粘素：轉(zhuǎn)移抑制基因金屬蛋白酶組織抑制物的基因：轉(zhuǎn)移抑制基因

1.分級(jí):

Ⅰ級(jí):高分化,惡性度低。

Ⅱ級(jí):中分化，中度惡性。

Ⅲ級(jí):低分化，惡性度高。2.TNM分期系統(tǒng):

T:腫瘤原發(fā)灶大小(T1-T4)

N:淋巴結(jié)受累(N0,N1-N3)

M:血行轉(zhuǎn)移(M0,M1/M2)

第四節(jié)腫瘤的分級(jí)與分期高分化中分化低分化第五節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響一.良性腫瘤

(一)局部壓迫和阻塞:消化道、肺、腦

(二)繼發(fā)改變:潰瘍、出血、感染

(三)分泌激素:

垂體生長(zhǎng)激素腺瘤:肢端肥大癥/巨人癥

胰島細(xì)胞瘤:陣發(fā)性低血糖二.惡性腫瘤(一)繼發(fā)性改變:壞死、出血、穿孔、骨折(二)惡病質(zhì)(cachexia):

惡性腫瘤晚期,機(jī)體嚴(yán)重消瘦、無(wú)力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)。(三)異位內(nèi)分泌綜合征和副腫瘤綜合癥:1.異位內(nèi)分泌綜合征（屬于副腫瘤綜合癥）

非內(nèi)分泌腺發(fā)生的腫瘤能產(chǎn)生或分泌激素或激素類物質(zhì)（異位激素）引起的內(nèi)分泌紊亂出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，稱為異位內(nèi)分泌綜合征。如：肺小細(xì)胞癌可產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），引起Cushing綜合征。

2.副腫瘤綜合征：由于腫瘤的產(chǎn)物（包括異位激素）或異常免疫反應(yīng)或其他不