個(gè)人健康信息登記表

個(gè)人健康信息登記表個(gè)人健康信息登記表個(gè)人健康信息登記表xxx公司個(gè)人健康信息登記表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度個(gè)人健康信息登記表編號(hào)姓名性別年齡身份證號(hào)碼合療證號(hào)工作單位詳細(xì)住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話常住類型1常住2暫住3流動(dòng)4其他民族1漢族2少數(shù)民族血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)本科及以上6不詳職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8學(xué)生9不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚生活狀態(tài)1獨(dú)居2空巢3其他醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他特殊人群1否是：20-6歲兒童3孕產(chǎn)婦465歲及以上老年人5育齡婦女藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重型精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確認(rèn)時(shí)間年月/□確認(rèn)時(shí)間年月/□確認(rèn)時(shí)間年月□確認(rèn)時(shí)間年月/□確認(rèn)時(shí)間年月/□確認(rèn)時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間外傷1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間住院1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間輸血1無2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間家族史父親□/□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重型精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱：殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□/□填表人：