恙蟲病診療技術(shù)要點

恙蟲病診療技術(shù)要點恙蟲病診療技術(shù)要點恙蟲病診療技術(shù)要點xxx公司恙蟲病診療技術(shù)要點文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度恙蟲病診療技術(shù)要點（試行）

為指導(dǎo)各地及時、有效、規(guī)范地開展恙蟲病的診斷和救治工作，減少危重病例的發(fā)生，特制定本方案。

1.臨床表現(xiàn)

潛伏期為4～21天，一般10～14天。急性起病，主要臨床特點為發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大和皮疹。

發(fā)熱：體溫多在～41℃，最高可達42℃，呈弛張熱或稽留熱，多有畏寒，偶有寒戰(zhàn)。

焦痂或潰瘍：是恙蟲病特有的體征，發(fā)生率多為50%以上。恙螨幼蟲叮咬處首先出現(xiàn)粉紅色小丘疹，約3～10mm大小，其后逐漸變?yōu)樗荩萜屏押笾行牟课话l(fā)生壞死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周圍有紅暈，痂皮脫落后中央凹陷形成小潰瘍，無膿性分泌物；一般無痛癢感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數(shù)1個，偶有2～3個及10個以上者。因此仔細查找疑似恙蟲病病人的特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲病必須的。

淋巴結(jié)腫大：全身淺表淋巴結(jié)腫大是恙蟲病常見的體征之一，焦痂或潰瘍臨近的淺表淋巴結(jié)腫大較為明顯。一般在發(fā)熱前就可以觸到。常見的部位是頸部、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結(jié)孤立、游離無粘連、有壓痛，觸之可動，多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的甚至于隆起皮膚表面。

皮疹：皮疹的發(fā)生率有較大差異，可能與病原體的型別不同、病情輕重、就診早晚等因素有關(guān)。多出現(xiàn)在發(fā)病后3～6天，充血性斑丘疹多見，持續(xù)3～7日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退色。形態(tài)大小不一，一般3～5mm，散在性分布，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌腳底無皮疹。

其他表現(xiàn)：全身不適、頭昏頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、納差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾腫大、結(jié)膜充血。

并發(fā)癥：有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。死亡病例多發(fā)生于病程的第2～3周。

2.實驗室檢查

血常規(guī)：白細胞計數(shù)多正常，中性粒細胞分類正常或減少，淋巴細胞分類增多或正常，可有單核細胞分類增多或血小板減少。

尿常規(guī)：尿液中常見少量蛋白、白細胞、紅細胞或上皮細胞，

生化表現(xiàn)：肝功能正?；蜉p度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或C反應(yīng)蛋白升高。

外斐氏試驗：單份血清OXK效價≥1:160有診斷意義。病程第一周，一般僅1/3的病例呈陽性反應(yīng)，第二周陽性率可達90%，至第四周后陽性率又開始下降，2～3個月后轉(zhuǎn)為陰性。

間接免疫熒光試驗檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達數(shù)年之久。如果同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義。

分子生物學(xué)檢測：PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段，具有敏感性高和特異性強的優(yōu)點，可用于早期診斷。

病原體分離：取發(fā)熱期患者血液～1ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細胞，培養(yǎng)分離病原體。

3.病例診斷

依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果進行診斷。在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時，凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮恙蟲病可能。

流行病學(xué)史

流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史，主要有田間勞作、農(nóng)村垂釣、野營訓(xùn)練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等。

臨床表現(xiàn)發(fā)熱

淋巴結(jié)腫大

皮疹

特異性焦痂或潰瘍

實驗室檢查

外斐氏試驗陽性：單份血清OXK效價≥1:160；

間接免疫熒光試驗陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高；

PCR核酸檢測陽性

分離到病原體

4.診斷標準

疑似病例

具備和，加、任何一條，且明確排除其他疾病；

或無法獲得明確的流行病學(xué)史，在流行季節(jié)同時具備、和三項；

臨床診斷病例

疑似病例加；

或同時具備、、三項；

實驗室診斷病例

疑似病例加、、中的任何一項；

或臨床診斷病例加中的任何一項；

5.鑒別診斷

本病應(yīng)與傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病相鑒別。

斑疹傷寒：多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗OX19陽性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。

登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血白細胞和/或血小板明顯減少，血清中登革病毒抗體陽性。

流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性出血熱病毒抗體陽性。

瘧疾：在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史，出現(xiàn)間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作。外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性。

鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。

傳染性單核細胞增多癥：青少年多見，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細胞增多，可見異常淋巴細胞，嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性。

傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈，胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍。標本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達氏反應(yīng)陽性，外斐氏試驗陰性。

皮膚炭疽：有牲畜接觸史，毒血癥狀較輕，外周血白細胞計數(shù)多增高。潰瘍性黑色焦痂多位于面、頸、手或前臂等暴露部位，取焦痂或潰瘍的分泌物染色鏡檢可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。

粟粒性肺結(jié)核：由結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性，但通常有結(jié)核病的全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等。

敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血白細胞計數(shù)明顯增多，中性粒細胞核左移，血培養(yǎng)陽性。

6.治療

一般治療

患者應(yīng)臥床休息，加強營養(yǎng)，進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物；注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡；加強護理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。病原治療

恙蟲病東方體為專性細胞內(nèi)寄生，應(yīng)選用脂溶性抗生素。β-內(nèi)酰胺類抗生素及氨基糖苷類對恙蟲病的治療無效。目前臨床上較常應(yīng)用的抗生素有強力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氯霉素，一般以多西環(huán)素為首選。

強力霉素

目前較常應(yīng)用的是強力霉素（多西環(huán)素類）：成人100mg，每12小時口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日kg，每12小時1次，退熱后按體重kg，每日口服1次。

強力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng),肝功能損害,脂肪肝變性,同時應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生。孕婦不宜服用強力霉素，8歲以下兒童禁止服用強力霉素。

大環(huán)內(nèi)酯類

常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素。

羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次～5mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半。

克拉霉素：成人每次500mg，每12小時1次，6個月以上的兒童每次kg，每12小時口服1次。

阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10mg/kg（1日量最大不超過500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。

大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。

氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退熱后d，分2次口服；危重病人亦可靜脈滴注。兒童每日25～50mg/kg，分3～4次服用；新生兒每日不超過25mg/kg，分4次服用。

氯霉素類可引起外周血白細胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敏反應(yīng)等。在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現(xiàn)對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株。

根據(jù)病人的情況選用上述3類藥物，療程均為7～10日，療程短于7日者，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者療程宜適當(dāng)延長3～4日。