嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理及護(hù)理進(jìn)展

嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理及護(hù)理進(jìn)展作者：張玉 作者單位: 渭源縣第二人民醫(yī)院【內(nèi)容提要】隨著社會(huì)的進(jìn)步，城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展以及汽車(chē)數(shù)量的急劇增多，多發(fā)性創(chuàng)傷也隨之逐漸增多。本文介紹了嚴(yán)重多發(fā)傷的傷情變化快，各部位損傷相互影響，病死率高，傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高，嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高，診斷困難，容易漏診，和急救原則，重點(diǎn)闡述了嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理?！娟P(guān)鍵詞】嚴(yán)重多發(fā)傷急救護(hù)理1嚴(yán)重多發(fā)傷1.1定義多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。1.1.1損傷原因及部位主要是交通事故，墜落傷，刀刺傷，爆發(fā)傷等造成的損傷。其中以腹部，胸部，顱部最常見(jiàn)。1.1.2斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，機(jī)體有2個(gè)或2個(gè)以上的臟器或解剖部位同時(shí)或相繼遭受損傷；其中至少有一處或兩處危及生命。1.2臨床特點(diǎn)1.2.1傷情變化快，各部損傷互相影響，病死率高受傷部位越多，病死率越高。1.2.2傷勢(shì)重，在搶救時(shí)各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾，休克發(fā)生率高1.2.3嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高并發(fā)癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，通常表現(xiàn)為呼吸困難，也有部分傷員呼吸困難表現(xiàn)不明顯，而以躁動(dòng)不安為主，但認(rèn)真觀察均可發(fā)現(xiàn)低氧血癥。1.2.4診斷困難，容易漏診誤漏診多發(fā)生在骨關(guān)節(jié)、胸、腹及腹膜后等部位。其主要原因?yàn)槊黠@外傷與隱蔽傷共存，大多數(shù)傷員不能訴說(shuō)傷情，急診醫(yī)生缺乏全面檢查診斷的經(jīng)驗(yàn)，未嚴(yán)格按照搶救常規(guī)對(duì)各部位逐一檢查，影像學(xué)技術(shù)不當(dāng)。1.3嚴(yán)重多發(fā)傷是急診科的常見(jiàn)急癥，病情危重多變，死亡率較高，搶救護(hù)理措施是否及時(shí)有效，是搶救成功的關(guān)鍵。。多發(fā)傷患者的傷情是多種多樣而又復(fù)雜的，在整過(guò)救治全過(guò)程中，成熟的救治技術(shù)和更多的科學(xué)協(xié)作精神，才能有一個(gè)完美的救治整體，只有我努力學(xué)習(xí)，開(kāi)拓進(jìn)取才能適應(yīng)時(shí)代去完我們?nèi)蝿?wù)。2急救護(hù)理措施2.1急救原則確保院前與院內(nèi)急診病人的呼吸道暢通和維持有效循環(huán)血容量，積極抗休克治療和進(jìn)行各項(xiàng)生命體癥的監(jiān)測(cè)，是整個(gè)急救過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。對(duì)病情急、危、重、復(fù)雜的多發(fā)傷病人，在實(shí)施有效的醫(yī)療措施保證生命安全的基礎(chǔ)上，要快速評(píng)定傷情、確定分類(lèi)、組織專(zhuān)科搶救。2.2速評(píng)估傷情2.2.1多發(fā)傷是一種變化迅速，傷情復(fù)雜的動(dòng)態(tài)損傷，當(dāng)多發(fā)傷到達(dá)急診搶救室時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意傷員的意識(shí)、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁情況等的具體做法一看二問(wèn)三檢查，分秒必爭(zhēng)地迅速評(píng)估傷情，一，危機(jī)生命的傷情評(píng)估護(hù)理：（1）呼吸道護(hù)理：有無(wú)堵塞，是否開(kāi)放，保證呼吸道通暢，準(zhǔn)備吸引裝置、氣管插管盤(pán)、氣管切開(kāi)包于床旁，便于急用。；（2）注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧，確保PaO2>92%。以及是否有通氣不良，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，呼吸音是否減弱。特別注意有無(wú)張力性氣胸及連枷胸，體表主要出血部位；（3）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理；了解出血量多少觀察及判斷是否休克及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀測(cè)心功能狀態(tài)的同時(shí)，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量和及時(shí)給予藥物。a，有無(wú)活動(dòng)性出血，血容量是否減少。b，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；用于評(píng)價(jià)組織灌注情況，當(dāng)用于指壓迫指甲和甲床時(shí)，甲床顏色變白，正常人除去壓力后2秒內(nèi)，甲床恢復(fù)到正常的紅潤(rùn)。因甲床是末梢，再充盈時(shí)間延長(zhǎng)是組織灌注不足的最早指征之一。c，評(píng)估血壓，急救現(xiàn)場(chǎng)可用于觸動(dòng)脈法。如可觸及橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈，或頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓分別是；80mmhg，70mmhg，60mmhg。（4）病人意識(shí)情況和刺激反應(yīng)狀態(tài)；如瞳孔大小，對(duì)光反射，有無(wú)偏癱幾截癱。（5）尿量監(jiān)測(cè)，常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)腎功能，了解抗休克的效果。此外心理護(hù)理也是必不可少在搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。尤其對(duì)意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。二，全身傷情評(píng)估再進(jìn)行緊急評(píng)估，生命體征穩(wěn)定的情況下應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身檢查，對(duì)傷情作出全面估計(jì)。檢查診斷；即心臟，呼吸，腹部，脊髓，頭顱，骨盆，四肢，動(dòng)脈，神經(jīng)，應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解受傷情況和經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行各種特殊實(shí)驗(yàn)檢查和影象診斷，如CT，MRI等，根據(jù)以上評(píng)估，以確立損傷救治的先后順序。嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”。而急救護(hù)理在救治過(guò)程中起著非常重要且不可替代的作用。它是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是急救成功的基石。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估便于從復(fù)雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對(duì)創(chuàng)傷生命威脅最大的創(chuàng)傷，可以縮短創(chuàng)傷的急救時(shí)間；還可用于判斷傷員的預(yù)后進(jìn)行。三，確立多發(fā)傷的診斷凡因同一傷情而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷；（1）顱腦損傷：顱骨骨折，伴有昏迷半昏迷的顱內(nèi)血腫，腦挫傷，頜面部骨折。（2）部損傷，頸部外傷伴有大血管損傷，血腫，頸椎損傷。（3）胸部損傷，多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，肺挫傷，縱隔，心，大血管和氣管損傷。（4）腹部損傷，腹內(nèi)出血，內(nèi)臟傷，腹膜后大血腫（5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂，膀胱破裂，尿道斷裂，陰道破裂。（6）盆骨骨折伴有休克。（7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（8）上肢肩胛骨，長(zhǎng)骨干骨折。（9）四肢廣泛脫傷。2.2.2準(zhǔn)確執(zhí)行搶救程序護(hù)理程序創(chuàng)傷后60分鐘是“黃金60分鐘”，應(yīng)遵循危重病人“先救命后治療”的原則，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，按急救程序搶救病人，（1）通氣，保持呼吸道通暢。通氣障礙是多發(fā)傷病人早期最常見(jiàn)的死亡原因，迅速處理呼吸道，取出口腔內(nèi)活動(dòng)性假牙、碎牙、血塊等，清除呼吸道異物，給予純氧吸入，氧流量4?6L/min。必要時(shí)緊急心肺復(fù)蘇，行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，潮氣量維持10?15ml/kg，吸/呼比值為1.5：1。近年來(lái)，由于氣管插管及氣管切開(kāi)技術(shù)在急診科的推廣和普及，使危重創(chuàng)傷病人的搶救成功率有較大提高［1］。（2）輸液抗休克，防止休克的惡化。盡快建立快速靜脈通道，最好用多處?kù)o脈輸液。補(bǔ)充有效循環(huán)血量，可加壓輸入平衡鹽，右旋糖干,全血等。高張鹽液是創(chuàng)傷后現(xiàn)場(chǎng)，途中及急診室救護(hù)中的一種較理想的復(fù)蘇液體。必要時(shí)可用抗休克褲，并留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。嚴(yán)重多發(fā)傷的病人傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高，死亡率高，傷后6?8h內(nèi)是第二個(gè)死亡高峰，也是創(chuàng)傷急救的黃金時(shí)間［2］，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是要抓緊傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)的緊急救治［3］，搶救休克最關(guān)鍵的是建立靜脈通道，建立2?4條靜脈通道確保液體快速輸入，宜選用上腔靜脈系統(tǒng)大血管，采用靜脈留置針或配合醫(yī)生深靜脈置管，以保證大量輸液、輸血通暢，是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷的重要措施。液體擴(kuò)容遵循先晶體后膠體的原則，輕中度休克的病人30min內(nèi)輸入1000?2000ml液體，重度休克15min內(nèi)輸入2000ml以上液體，其品體與膠體之比為3:1。在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)行血液標(biāo)本采集，以便及時(shí)做交叉配血及生化、紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢查。（3）緊急控制活動(dòng)性出血。可在原包扎的外面用敷料包扎并配合醫(yī)師清創(chuàng)縫合止血，，并抬高出血肢體。創(chuàng)傷引起的活動(dòng)性大出血，因在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克甚至急死。骨折用夾板固定，對(duì)內(nèi)臟大出血應(yīng)進(jìn)行手術(shù)處理。（4）多功能監(jiān)護(hù)。密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)及血流動(dòng)力學(xué)變化，搶救中一般均需留置導(dǎo)尿及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，心肺驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，記每小時(shí)尿量。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施。（5）手術(shù)；對(duì)有緊急手術(shù)指征的病人，及時(shí)做好采血、配血、備皮、藥物試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室、麻醉科作好相應(yīng)準(zhǔn)備，護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士作詳細(xì)交接。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)：1，運(yùn)送條件要求：力求快速，盡量縮短途中時(shí)間，物品的準(zhǔn)備，保證途中搶救工作不中斷。2,傷員體位：傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的體位，應(yīng)根據(jù)不同的傷情選擇。一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位；顱腦傷，頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸苦難：腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹部松弛；休克病人取仰臥中凹位。3,搬運(yùn)方法：脊柱骨折的傷員俯臥在擔(dān)架上進(jìn)行運(yùn)送。如仰臥位應(yīng)在脊柱骨折部位墊以枕頭以減少前屈位置，是脊柱呈過(guò)度后伸位，應(yīng)三到四人一起進(jìn)行搬運(yùn)，保持頭部軀干呈直線位置，以仿造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。4,轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)注意：擔(dān)架運(yùn)送時(shí)，傷員頭部在后，下肢在前，以便觀察傷員面色、表情、呼吸變化；車(chē)速不宜太快，以減少顛簸。飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，體位應(yīng)橫放，以防飛機(jī)起落時(shí)頭部缺氧卻血。5,觀察病情：注意傷員的神志、瞳孔光反射、生命體征的變化、面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評(píng)估休克狀況。2.2.3預(yù)見(jiàn)性協(xié)調(diào)各科室間的工作，縮短各項(xiàng)處置時(shí)間嚴(yán)重多發(fā)傷的病人搶救工作涉及的科室范圍廣，為使病人的搶救工作不受任何阻力，贏得搶救的最好時(shí)機(jī)，護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作，在救治病人的同時(shí)通知有關(guān)科室，使急救工作暢通無(wú)阻，使急診科真正地成為生命的綠色通道。盡量縮短急診B超、照片、CT等檢查的時(shí)間。2.2.4在急診室搶救的同時(shí)急救護(hù)士應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，如配血、備皮、皮試、插胃管、留置尿管等，為病人入院后能盡快手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，并聯(lián)系手術(shù)室，護(hù)送病人到手術(shù)室。可為病人贏得時(shí)間，降低死亡率。2.3規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施2.3.1使搶救工作急而有序，呼吸道是否通暢、呼吸節(jié)律、頻率(A)，循環(huán)狀況、血壓、脈搏(B)，意識(shí)、瞳孔(C)，四肢活動(dòng)度(D)。及早發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn)，采取緊急措施搶救生命。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者按3人小組配合搶救，即甲護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸道管理，開(kāi)放氣道，清除呼吸道分泌物，做好氣管插管、氣管切開(kāi)的用物準(zhǔn)備，呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)整；乙護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)，建立靜脈通道，及時(shí)給藥。做好心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確及時(shí)作好重病記錄及床頭交接班；丙護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集，保證各種急救藥品、物品供應(yīng)，護(hù)送病人去相應(yīng)科室作輔助檢查，做好各科之間搶救協(xié)調(diào)工作。規(guī)范化、程序化護(hù)理措施簡(jiǎn)明扼要，易于掌握，使搶救工作忙而不亂，為搶救病人贏得時(shí)間。2.3.2快速、敏捷的應(yīng)急能力與急救技術(shù)是提高搶救效果的根本保證。在早期搶救過(guò)程中，一切搶救護(hù)理措施按照規(guī)范化程序，快速準(zhǔn)確到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，熟悉呼吸機(jī)使用方法與故障排除，掌握氣管內(nèi)吸痰技巧，保證呼吸道通暢。休克復(fù)蘇時(shí)，快速建立多條靜脈通道，并迅速擴(kuò)充血容量，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)起到非常重要的作用。還必須掌握各種監(jiān)測(cè)儀器的使用方法，熟記其正常值及異常信號(hào)。牢記搶救藥物的使用劑量、藥理作用及毒副作用。搶救藥物、用物做到“四定”。急診科內(nèi)搶救物品完好率保持100%才能在搶救中臨陣不慌，得心應(yīng)于，提高搶救成功率。2.3.3提高早期認(rèn)癥識(shí)癥能力，為搶救治療提供可靠依據(jù)。嚴(yán)重多發(fā)傷特點(diǎn)之一，閉合性損傷與開(kāi)放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時(shí)存在。危而不顯的隱蔽性損傷容易被忽視。該類(lèi)傷情致殘率、病死率雖高，卻可通過(guò)早期認(rèn)癥識(shí)癥，救治和挽救病人生命［4］。在多發(fā)傷觀察過(guò)程中，應(yīng)把各部位創(chuàng)傷看成一個(gè)整體，處理好局部與整體關(guān)系；將生命體征動(dòng)態(tài)變化與各處創(chuàng)傷聯(lián)系起來(lái)，防止把注意點(diǎn)過(guò)于集中在某些表面現(xiàn)象而忽視更為隱匿、更為嚴(yán)重的創(chuàng)傷。如顱腦損傷時(shí)，由于昏迷、休克等易掩蓋腹部表現(xiàn)；如骨折引起大血管破裂，只考慮到骨折而未認(rèn)識(shí)到大量失血的危險(xiǎn)性。因此，在整個(gè)急救過(guò)程中應(yīng)不間斷動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量。如果在大量快速輸液條件下，病人仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹腔臟器大出血的可能。顱腦損傷合并呼吸困難、紫紺，提示伴有胸部損傷。應(yīng)及時(shí)將生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果與病人全身狀況結(jié)合起來(lái)作綜合評(píng)估與分析，為搶救治療提供有價(jià)值的信息。2.3.4重視心理支持，提高急救護(hù)理效應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)行整體護(hù)理已越來(lái)越受到重視。嚴(yán)重多發(fā)傷病人不但隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，又面臨著可能或已經(jīng)致殘的自我形象改變的實(shí)際問(wèn)題，他們?cè)谲|體和心理上都存在著嚴(yán)重的創(chuàng)傷。在救治過(guò)程中，不但要重視“急的疾病”，還應(yīng)重視“急的心情”。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用非語(yǔ)言交流手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練技術(shù)，整潔儀表，穩(wěn)重姿態(tài)，給予病人信任與安全感。同時(shí)應(yīng)注意環(huán)境對(duì)病人的影響，對(duì)極危重者應(yīng)安置在單間搶救室或用屏風(fēng)遮擋，以免相互影響。并應(yīng)同情關(guān)心病人家屬，主動(dòng)與其溝通，及時(shí)提供搶救信息，力求減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，取得理解與支持。3討論嚴(yán)重多發(fā)傷病人的急救過(guò)程中，時(shí)間性、有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的護(hù)理以及科學(xué)運(yùn)用急救程序，有著重要的作用。（1）要有時(shí)間觀念，為贏得創(chuàng)傷病人急救“黃金1小時(shí)”，護(hù)士必須不斷提高急救意識(shí)，建立快速反應(yīng)的搶救機(jī)制。（2）多發(fā)傷病人病情復(fù)雜，護(hù)士必須具有敏銳的觀察能力，保持清醒的頭腦，確保護(hù)理工作的針對(duì)性，準(zhǔn)確性。（3）多發(fā)傷病人的病情變化快，護(hù)士不能單純被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)有