臨床技能考核體格檢查

試題編號(hào)1:血壓（間接測(cè)量法）（18分）安靜環(huán)境下安靜休息至少五分鐘（1） 檢查血壓計(jì)（2分）；關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。（2） 肘部置位正確（2分）；肘部置于心臟同一水平。（3） 血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約 23cm,氣袖中央位于肱動(dòng)脈表面。（4） 聽(tīng)診器胸件放置部位正確（2分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下） 。（5） 測(cè)量過(guò)程流暢（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高 20~30mmH后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。 （首先聽(tīng)到響亮的拍擊音---第1期）代表收縮壓，消失時(shí)為舒張壓。⑹讀數(shù)正確（6分）；考生測(cè)量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，必要時(shí)，考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣分）（7）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（ 1分）答：應(yīng)記錄為140-150/80—90mmhg肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）答：坐（1分）位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？（1分）答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。試題編號(hào)2:眼（眼球運(yùn)動(dòng)、間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射、輻輳反射、眼球震顫?rùn)z查）（18分）（1） 眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（4分）；檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前3040cm,告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下 6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈“H'型）（2） 對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（ 3分）。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射（3分）。（3） 眼球震顫?rùn)z查方法正確（3分）。告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。（4）眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面 1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情）兄。⑸提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（ 1分）答：提示顱內(nèi)病變，中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？（ 1分）答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿 /嗎啡/氯丙嗪等藥物反應(yīng)。兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（ 1分）答：動(dòng)眼神經(jīng)損害。試題編號(hào)3:頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）1）頸部淋巴結(jié)檢查（9分）告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。 （3分）檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?、耳后、耳下、枕部、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上淋巴結(jié)。（3分）（2）腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外側(cè)群的逆時(shí)針順序進(jìn)行。（4分）⑶提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、數(shù)量、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、痿管等變化TOC\o"1-5"\h\z肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（ 1分）答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾?。浚?1分）答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。試題編號(hào)4:鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（ 18分廠（1） 鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。 （3分）檢查者手法正確：檢查者左手觸診病人右側(cè)，右手觸診病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2） 腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。 （2分）檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組（上群）淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈上端垂直組（下群）淋巴結(jié)。左、右腹股溝對(duì)比檢查。 （4分）（3） 滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（ 1分）②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)， 于肱骨內(nèi)上髁上3-4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）TOC\o"1-5"\h\z腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（ 1分）答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤?；嚿狭馨徒Y(jié)腫大常見(jiàn)于什么?。浚?1分）答：非霍杰金淋巴瘤。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（ 1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。試題編號(hào)5:甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）一（1） 甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（ 12分）；甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（ 4分）甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣 2分）能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等（2） 檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（ 4分）。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。（3）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大?？紤]什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問(wèn)題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（ 1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（ 1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。試題編號(hào)6:外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）（1）頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（4分）；檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。）毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（4分）；毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（3） 水沖脈檢查方法正確（4分）；檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。（4） 射槍音檢查，操作正確（4分）。槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈） ，輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。⑸提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）TOC\o"1-5"\h\z為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（ 1分）答：暈厥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？（ 1分）答：槍擊音、duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征（+水沖脈二周圍血管征陽(yáng)性：主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血） 。有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？（ 1分）答：脈壓差增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。試題編號(hào)7:胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志） （18分）（1） 由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、 主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）；胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突（2） 胸廓視診（4分）能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對(duì)稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。⑶視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容（7分）?？忌芸谑觯汉粑l率：呼吸過(guò)速（1分）、呼吸過(guò)緩（1分）、呼吸深度變化（1分）；呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。TOC\o"1-5"\h\z扁平胸、桶狀胸、雞胸各見(jiàn)于什么病變？（ 1分）答：扁平胸見(jiàn)于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫、慢阻肺；雞胸：佝僂病正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問(wèn)題？（ 1分）答：12-20次/分；呼吸頻率增快見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見(jiàn)于什么情況？（ 1分）答：又稱潮式呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。試題編號(hào)8:胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法） （7分）（1）胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（ 5分）；前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第 10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。 ）（2） 語(yǔ)音震顫觸診方法正確（6分）；檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（3分）。自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）o（3） 能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。 （3分）考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及 胸膜摩擦感。（2分）（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？（ 1分）答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。一側(cè)胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于什么病？（ 1分）答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。一側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱常見(jiàn)于什么??？（ 1分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。試題編號(hào)9:胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法） （18分廠（1） 間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確（10分）以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（ 4分）順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。 （6分）（無(wú)對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分）（2） 叩肺下界移動(dòng)度（6分）。患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。 （1分）然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（ 2分）。當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。（2分）?；颊咂翚獠灰诉^(guò)長(zhǎng)。（1分）。（3）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）TOC\o"1-5"\h\z肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。 （1分）答：直接和間接叩診。右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（ 1分）答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？（ 1分）答：6-8cm,減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。試題編號(hào)10:胸部（肺）聽(tīng)診（方法、內(nèi)容順序） （18分）（1）聽(tīng)診方法、順序正確（8分）；手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確。（1分）②聽(tīng)診順序正確。（7分）聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（ 2分）。⑵考生□述在正常人身上能聽(tīng)到哪些呼吸音，并能指出其部位（ 4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（ 2分），能指出相應(yīng)聽(tīng)診部位（2分）（3）考生□述在有肺部疾患人體身上可能聽(tīng)到哪些常見(jiàn)的附加音（ 4分）濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）正常人肺部聽(tīng)診有何正常變異？（ 1分胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？（ 1分）答：呼吸音減弱。TOC\o"1-5"\h\z大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？（ 1分）答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。試題編號(hào)11:心臟視診（方法、內(nèi)容一一以□述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）（1） 心臟視診方法正確（4分）；被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。 （2分）檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2分）（2） 考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）；觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起與凹陷。 （1分）觀察心尖搏動(dòng)范圍。（1分）觀察心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。（1分）（3） 正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6分）能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。 （3分）能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正?；驈浬ⅰ?（3分）（4） 考生□述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（ 3分）胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)。（1分）劍突下搏動(dòng)。（1分）心底部異常搏動(dòng)。（1分）⑸提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心前區(qū)膨隆常見(jiàn)于什么疾??？（ 1分）答：提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（分）答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？（ 1分）答：高血壓心臟病。試題編號(hào)12:心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序） （18分廠（1） 觸診手法正確（3分）；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開(kāi)始檢查，觸診壓力適當(dāng)。（2） 觸診順序正確（3分）；從心尖部開(kāi)始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。（3） 在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置（6分）；能夠正確指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。 （3分）能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、夕卜。 （3分）（4） 觸診震顫、心包摩擦感（4分）；震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感（2分）o心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第 4肋間觸診?；蛘f(shuō)出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（ 1分）。）⑸提問(wèn)（5個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（ 1分）答：右心室增大（二尖瓣狹窄）TOC\o"1-5"\h\z心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？（ 1分）答：胸壁過(guò)厚。如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（ 1分）答：可通過(guò)心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開(kāi)始。心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？（ 1分）答：對(duì)。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm,尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。試題編號(hào)13:心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界） （18分）O叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。（2） 心臟叩診順序正確（4分）；先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 23cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）（3） 叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（ 10分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線。正常人心相對(duì)濁音界:右界（cm）肋間左界（cm）2-3U2-33H3.5-4.54W5-6V7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）評(píng)分辦法：方法和結(jié)果正確正確（10分）。方法和結(jié)果基本正確（6分）方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）（4）心臟叩診問(wèn)題（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）TOC\o"1-5"\h\z心臟叩診的正確順序是什么？（ 1分）答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 23cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）什么叫梨形心？提示什么病變？（ 1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。什么叫靴形心？提示什么病變？（ 1分）答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。試題編號(hào)14：心臟聽(tīng)診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位） （18分）（1）考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽(tīng)診區(qū)位置（5分）；①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，，又稱心尖區(qū)。（1分）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第 3肋間。（1分）三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第 4、5肋間。（1分）（2） 聽(tīng)診順序正確（5分）；從二尖瓣區(qū)開(kāi)始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字。（3） 能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（6分）。心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？（ 1分）答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。二尖瓣區(qū)雜音需鑒別功能性 AustinFlint雜音，還是器質(zhì)性二尖瓣狹窄器質(zhì)性二尖瓣狹窄AustinFlint雜音風(fēng)濕性心瓣膜病中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音特點(diǎn)粗糙，遞增型舒張中、晚期雜音，常伴有震顫柔和，遞減型舒張中、晚期雜音，無(wú)震顫S1亢進(jìn)常有無(wú)開(kāi)瓣曰可有無(wú)心房顫動(dòng)常有常無(wú)X線心影呈二尖瓣型、右室、左房增大呈主動(dòng)脈型、左室②什么是三音律？包括哪些？如何區(qū)別？（ 1分）額外心音是指在正常的S1、S2之外聽(tīng)到的病理性附加音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的心音S1、S2構(gòu)成三音律，如奔馬律、開(kāi)瓣音和心包即擊音等；也可出現(xiàn)在S1音和心包即擊音等；也可出現(xiàn)在S1之后即收縮期，如收縮期噴射音。1分）什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）是一種額外心音，發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按出現(xiàn)的早晚分為舒張?jiān)缙诒捡R律:第三心音奔馬律，見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴(kuò)張性心肌病等。舒張晚期奔馬律：重疊性奔馬律：（1） 考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（ 6分）肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。（2） 視診方法正確（4分）；被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）TOC\o"1-5"\h\z檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。 （2分）（3） 能表述視診主要內(nèi)容（6分）。腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。 （2分）呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2分）皮疹、瘢痕、疝等。（2分）（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（ 1分）答：全腹膨?。焊骨环e液；腹內(nèi)積氣；腹腔內(nèi)巨大腫塊。局部膨?。焊箖?nèi)腫瘤、炎性包塊、囊腫、胃腸脹氣，腹壁上的腫物和疝。腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（ 1分）答：消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤。1分）門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）門靜脈阻塞：靜脈血流方向與正常一致，以臍為中心，向四周放散上腔靜脈阻塞：靜脈血流方向自上而下下腔靜脈阻塞：靜脈血流方向自下而上試題編號(hào)16:腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診） （18分）（1） 淺部觸診手法、順序正確（6分）；告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，放松腹肌。 （2分）檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）TOC\o"1-5"\h\z檢查順序正確：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。 （2分）（2） 腹部異常包塊觸診（6分）觸診包塊手法正確（3分）觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（ 3分）。（3） 液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。 （3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。 （1分）（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①反跳痛檢查如何操作？（ 1分）答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（ 1分）答：炎性包塊常伴有低熱，腹肌緊張，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腫塊邊緣不清，有輕度壓痛。惡性腫塊伴有食欲不振、消瘦、貧血、腫塊生長(zhǎng)速度較快，外形不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，位置較固定。液波震顫?rùn)z查什么？TOC\o"1-5"\h\z腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（ 1分）答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000—4000ml可查出。試題編號(hào)17:腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛） （18分）（1） 淺部觸診手法、順序正確（6分）；告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，放松腹肌。 （2分）檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）檢查順序正確：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。 （2分）（2） 腹壁緊張度（4分）考生□述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無(wú)肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張（2分））強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺(jué)。 （（2分））壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無(wú)力，失去彈性。炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（ 1分）（3）壓痛及反跳痛（6分）檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位仗。上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（3分）檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分）（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分）闌尾炎右下腹壓痛McBurney點(diǎn)胰腺炎癥、腫瘤左腰部壓痛膽囊右肩甲下區(qū)壓痛Murphy右下腹炎癥麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)稱部位結(jié)腸充氣征炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？（ 1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（ 1分）腹膜炎患者常有腹肌緊張，壓痛和反跳痛，腹膜三聯(lián)征。試題編號(hào)18:肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量（18分）（1）肝臟觸診（12分）；告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（2分）單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）（2） 肝上下徑叩診測(cè)量方法正確（4分）；沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。 （2分）測(cè)量肝上界（該肋間上緣）全肝下緣（或肋緣）的垂直距離。 （2分）（3）提問(wèn)（2個(gè)）（2分）肝上下徑正常值是多少？（1分）答：9~11cm。右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（ 1分）答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。試題編號(hào)19：睥臟、膽囊觸診（18分）（1） 脾臟觸診（10分）；平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及睥緣（5分）。如睥臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5分）。（2） 膽囊觸診（6分）；單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）（3）提問(wèn)（2個(gè)）（2分）脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）輕度脾緣不超過(guò)肋下2cm急慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥中度超過(guò)肋下2cm，臍水平線以上肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡聲宣高度超過(guò)臍水平線或前正中線光滑者：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化表面不光滑：淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞?、贛urphy征陽(yáng)性，提示什么？（ 1分）答：在深吸氣時(shí)，在吸氣的過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽(yáng)性，提示急性膽囊炎。(18試題編號(hào)20:腹部即診（胃泡鼓音區(qū)即診、移動(dòng)性濁音即診、肋脊角即診）(18（2分）（1）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4（2分）能說(shuō)出其如何形成。（2分）（2）移動(dòng)性濁音即診方法正確（2）移動(dòng)性濁音即診方法正確（8分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部即診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部即診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再即診，呈鼓音，當(dāng)即診向腹下側(cè)時(shí)，即音又為濁音，者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再即診，呈鼓音，當(dāng)即診向腹下側(cè)時(shí)，即音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法即擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音（3）脊肋角即擊痛檢查方法正確（4分）；檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量即擊左手背。（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）1分)①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說(shuō)明什么問(wèn)題？（答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5一13cm,橫徑為2?7-10cm,若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃1分)TOC\o"1-5"\h\z什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？（ 1分）答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。腹水在 1000ml以上。一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（ 1分）答：肋脊角和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾病，如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無(wú)壓痛而僅有叩擊痛。試題編號(hào)21:腹部聽(tīng)診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音） （18分）（1）聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位（4分）；應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（ 2分）。能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診（ 2分）。⑵會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽(tīng)到一次）、消失（無(wú)腸鳴音又稱靜腹）（4分）；能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（2分）。能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（1分）。（3）會(huì)聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），（8分）。動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（ 3分）。靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部（ 3分）。能說(shuō)出腹部血管雜音的形成（2分）。（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音，用手指輕扣或搔彈腹部仍未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。TOC\o"1-5"\h\z如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（ 1分）答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。腹中線部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（ 1分）答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。試題編號(hào)22:神經(jīng)反射一一深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射） （18分）（1）肱二頭肌反射（6分）檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲 90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。（4分）考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓 5—6節(jié)。（2分）2）膝腱反射（6分）檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（4分）考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓 2—4節(jié)。（2分）⑶跟腱反射（踝反射）（4分）（4分）（4分）（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（ 1分）答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？（ 1分）答：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲（三偏征） ，若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語(yǔ)。檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。（1分）答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。試題編號(hào)23:神經(jīng)反射一一淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射） （18分）（1） 腹壁反射（6分）檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分）考生□述腹壁反射意義（3分）上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。（1分）雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。（1分）（2） 角膜反射（6分）檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。（3分）考生口述角膜反射臨床意義（3分）直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分）直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分）兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。（1分）（3） 提睪反射（4分）檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2分）考生口述提睪反射意義（2分）雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）（4） 提問(wèn)（2個(gè)）（2分）TOC\o"1-5"\h\z淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（ 1分）答：跖反射、肛門反射。試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（1分）答：1.腹壁反射異常：傳入神經(jīng)為第7?12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓 7?8節(jié)，中腹壁為胸髓9?10節(jié)，下腹壁為胸髓11?12節(jié)），通過(guò)中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過(guò)大腦連合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第 7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見(jiàn)于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過(guò)多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水） 。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)