抑郁癥的序貫治療研究

抑郁癥的序貫治療研究SequencedTreatmentAlternatives

torelieveDepression(STAR*D

)研究背景由美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）資助Real

world

研究隨機(jī)、多中心、前瞻性研究門診病人的臨床項(xiàng)目，分多步驟進(jìn)行研究時(shí)段：2000年7月-2006年9月樣本量：4041RushJetal,ControlClinTrials,

2004入組標(biāo)準(zhǔn)18-75歲簽署知情同意書HAMD≥14滿足DSM-IV單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少一項(xiàng)以下癥狀:興趣喪失、愉快感缺乏、心境、情緒低落過去2周同時(shí)表現(xiàn)5種或更多代表功能改變的癥狀RushJetal,ControlClinTrials,

2004評(píng)估在初級(jí)護(hù)理以及?？浦委煭h(huán)境下診斷為抑郁癥的患者接受抗抑郁治療的有效性,并尋找對(duì)于接受最初抗抑郁治療補(bǔ)滿意時(shí)下一步的有效治療方案

研究目的 序貫治療分級(jí)流程(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)選擇西酞普蘭作為1級(jí)治療方案的原因要求首選的第一個(gè)藥物必須具有優(yōu)越的藥物特性：無停藥綜合征線性藥代動(dòng)力學(xué),每日1次，使用方便、安全、容易調(diào)節(jié)劑量對(duì)老年人和體質(zhì)虛弱的人同樣安全藥物相互作用低患者可以同時(shí)接受其他藥物進(jìn)行治療不影響下階段合并用藥治療(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)評(píng)價(jià)指標(biāo)完全緩解率定義：17項(xiàng)HAM-D≤716項(xiàng)快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5有效率定義：患者報(bào)告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)西酞普蘭治療方案（一級(jí)治療方案）(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)參研機(jī)構(gòu)與西酞普蘭治療時(shí)間參研機(jī)構(gòu)23個(gè)精神?？崎T診18個(gè)社區(qū)保健門診西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時(shí)間12周（平均83.8天）93%的患者至少完成8周的治療(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)基線特征抑郁是常見的…共病2/3的患者至少伴有一種一般內(nèi)科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙>

50%的患者伴隨有焦慮慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在<18歲時(shí)75%的患者經(jīng)歷抑郁癥復(fù)發(fā)25%的患者抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間

>

2年家族性>

50%患者的一級(jí)親屬伴有一種情感障礙Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry

2006;51:823-835.12初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的抑郁癥患者情況相似，除外以下內(nèi)容：初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的一般內(nèi)科疾病發(fā)生率略高初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中患者出現(xiàn)的自殺意念的比率略低初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的嚴(yán)重、慢性和精神病性共病情況非常近似Gaynesetal.GenHospPsychiatry

2005;27:87-96.基線特征13西酞普蘭用法西酞普蘭20mg/d開始，四周末到40md/d，六周末到60mg/d出現(xiàn)以下情況可在12周以前停用西酞普蘭無法耐受的不良反應(yīng)因?yàn)楦狈磻?yīng)或受試者自己的選擇而無法增加至最適劑量– 用到最大耐受劑量9周后癥狀依然明顯（QIDS-C≥9分）14西酞普蘭治療劑量西酞普蘭平均劑量41.8mg/天社區(qū)保健（40.6mg/天）和精神?？崎T診（42.5mg/天)劑量相似(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)研究結(jié)束時(shí)西酞普蘭的

QIDS-SR評(píng)分的分布

研究結(jié)束時(shí)，大部分患者的QIDS-SR評(píng)分下降到無—輕度，表明西酞普蘭緩解了大多數(shù)患者的抑郁癥狀17(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)西酞普蘭治療的臨床緩解率(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)西酞普蘭治療重癥抑郁的臨床緩解率為:HAM-D評(píng)分:28%QIDS-SR評(píng)分33%有效率為47%（QIDS-SR評(píng)分）西酞普蘭治療抑郁的結(jié)果1級(jí)治療方案27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。（這個(gè)結(jié)果優(yōu)于以往nefazodone治療慢性抑郁癥22%的緩解率）10-15%患者有效，但未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)–平均6周治療有效，7周可達(dá)到完全緩解(QIDS-SR)9%的患者由于副作用停藥。無自殺者。19Level

1的啟示抑郁癥各種共病常見，選擇抗抑郁藥物時(shí)應(yīng)注意到避免發(fā)生藥物不良相互作用強(qiáng)調(diào)臨床治愈抗抑郁藥物劑量要足夠急性期治療療程足，至少8周以上初次抗抑郁藥的選擇應(yīng)考慮整體以后治療是否會(huì)合并用藥長期治療的安全性20Level

II：增效治療方案RushJetal,ControlClinTrials,

2004舍曲林丁氨苯丙酮-SR文拉法辛-XR西酞普蘭+緩釋安非他酮西酞普蘭+丁螺環(huán)酮轉(zhuǎn)換治療合并增效治療病人未獲臨床痊愈/不能耐受西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12

周心理治療西酞普蘭+心理治療分組

接受第一階段治療沒有達(dá)到臨床痊愈或不能耐受的患者隨機(jī)入選565例279例:西酞普蘭+緩釋安非他酮286例:西酞普蘭+丁螺環(huán)酮(AmJPsychiatry2006;

163:28–40)2組藥物聯(lián)合治療的臨床痊愈率相似聯(lián)合緩釋安非他酮的減分率更高西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮自基線至終點(diǎn)的評(píng)分下降更大聯(lián)合緩釋安非他酮組研究終點(diǎn)時(shí)QIDS-

SR-16評(píng)分更低 西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組研究終點(diǎn)時(shí)QIDS-SR-16評(píng)分更低聯(lián)合緩釋安非他酮組退出率更低退出率（%）西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應(yīng)的退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組!Level2增效治療方案的臨床意義西酞普蘭與緩釋丁胺苯丙酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效西酞普蘭增效治療方案大概可使30%患者獲得完全緩解與緩釋丁胺苯丙酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用–癥狀緩解程度更大，自基線至終點(diǎn)的下降水平更低–不良反應(yīng)更低28Level

II：換藥治療方案29Level2換藥方案分組727例患者（選藥理由）舍曲林：238例緩釋文拉法新：250例緩釋安非他酮：239例30Level2換藥方案藥物劑量727例患者–

舍曲林（238例，劑量：135.5±57.4，最大200mg)–

緩釋文拉法新（250例，劑量：193.6±106.2，最大375mg)–

緩釋安非他酮（239例，劑量：282.7±104.4，最大400mg)32HRSD-17完全緩解率3組相似HRSD-17完全緩解率（%）33QIDS-SR-16完全緩解率3組相似QIDSSR-16完全緩解率（%）34QIDS-SR-16有效率3組相似QIDSSR-16有效率（%）35達(dá)完全緩解的時(shí)間-各組相似舍曲林到達(dá)完全緩解（QIDS-SR-16）時(shí)間：6.2±5.0周緩釋文拉法新到達(dá)完全緩解（QIDS-SR-16）時(shí)間：5.5±4.7緩釋安非他酮到達(dá)完全緩解（QIDS-SR-16）時(shí)間：5.4±4.5周36Level

2

換藥方案的臨床意義一級(jí)方案治療無效的情況下，換用二級(jí)方案治療，有25%的患者可獲完全緩解3種治療方案-舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設(shè)在同一類別藥物之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換是可行的37Level

2的啟示不管是換藥還是增效，都應(yīng)是足量增效方案的數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于換藥方案38總 結(jié)1.西酞普蘭由于具有優(yōu)越的藥物特性，

所以被選入作為首選用藥 無停藥綜合征線性藥代動(dòng)力學(xué),每日1次，使用方便、安全、容易調(diào)節(jié)劑量對(duì)老年人和體質(zhì)虛弱的人同樣安全藥物相互作用低患者可以同時(shí)接受其他藥物進(jìn)行治療不影響下階段合并用藥治療西酞普蘭治療抑郁癥的臨床痊愈率為28%（HAM-D評(píng)分）、33%（QIDS-SR評(píng)分），有效率為47%（QIDS-SR評(píng)分）研究結(jié)束時(shí)，大部分患者的QIDS-SR評(píng)分下降到無—輕度，表明西酞普蘭緩解了大多數(shù)患者的抑郁癥狀2.西酞普蘭治療抑郁癥：起效快，療效好3.西酞普蘭聯(lián)合用藥安全有效西酞普蘭與緩釋丁胺苯丙酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效與緩釋丁胺苯丙酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基線至終點(diǎn)的下降水平更低不良反應(yīng)更低4.西酞普蘭的臨床痊愈率達(dá)到46.8%從累計(jì)臨床痊愈率的數(shù)據(jù)來看，西酞普蘭單藥治療和聯(lián)合用藥方案的累計(jì)臨床痊愈率達(dá)到46.8