連續(xù)性血液凈化治療之基本概念和原理課件

連續(xù)性血液凈化治療

──（一）基本概念及原理1連續(xù)性血液凈化治療

──（一）基本概念及原理1連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述二、清除機(jī)制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及其他血液凈化模式四、其他相關(guān)概念2連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述2第一部分概念及概述3第一部分概念及概述3CBP的概念CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。4CBP的概念4起源及發(fā)展史5起源及發(fā)展史5起源及發(fā)展史6起源及發(fā)展史6起源及發(fā)展史7起源及發(fā)展史7起源及發(fā)展史8起源及發(fā)展史8起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切9起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuoCBP的優(yōu)點(diǎn)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除毒素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。有利于營(yíng)養(yǎng)和支持治療。10CBP的優(yōu)點(diǎn)10CBP包括一系列的治療方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA11CBP包括一系列的治療方式CAVH11與CBP有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液濾過UF：ultrafiltration超濾A：absorption吸附C：continuous連續(xù)性D：day-time日間/間歇性A：artery動(dòng)脈V：venous靜脈HV：highvolume高容量HF：highflux高流量P：plasma血漿12與CBP有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析CBP包括一系列的治療方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析連續(xù)性靜—靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過動(dòng)—靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附13CBP包括一系列的治療方式CAVH連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析模式：血液透析血液濾過超濾吸附血管通路：動(dòng)脈-靜脈靜脈-靜脈14透析模式：血液透析141515第二部分清除機(jī)制16第二部分清除機(jī)制16CBP的清除機(jī)制溶質(zhì)的清除：彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（absorption）水的清除：超濾（ultrafiltration）滲透（）17CBP的清除機(jī)制溶質(zhì)的清除：17溶質(zhì)的清除18溶質(zhì)的清除18彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜19彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由彌散模式圖20彌散模式圖20對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中多采用合成膜21對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜對(duì)流模式圖22對(duì)流模式圖22彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back23彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過back23吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中24吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而吸附模式圖25吸附模式圖25全血吸附26全血吸附26血漿吸附27血漿吸附27全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差28全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單28吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)29吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用29BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動(dòng)。滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。30BloodDialysateDiffusionSMW-SMM第三部分CVVH、CVVHD、

CVVHDF、SUCF及

其他血液凈化模式31第三部分CVVH、CVVHD、

CVVH—連續(xù)性靜靜脈血液濾過HF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補(bǔ)充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點(diǎn)是較HD有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。32CVVH—連續(xù)性靜靜脈血液濾過HF：模擬正常人腎小球的濾過原QBQE=

QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對(duì)流（吸附）清除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h)Post-filterreplacementfluid33QBQE=QR(1,000-45,000ml/h)+QU實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）血液濾過器置換液管路34實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）34床邊CRRT機(jī)多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)無透析液裝置35床邊CRRT機(jī)35血液濾過器高通量血液濾過器。中空纖維型血液濾過器

濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。36血液濾過器36置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備直接進(jìn)入血液，必須無菌、無致熱原?。?7置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀38實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以置換液離子濃度mEp/L39置換液離子濃度mEp/L39置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法：在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法：在濾器后的靜脈管道中輸入40置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法：在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入40前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）適用于：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量（20~30L/次），溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無特殊需要的CRRT治療置換液的前稀釋和后稀釋41前稀釋：置換液的前稀釋和后稀釋4142424343CVVH管路血泵動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)濾前壓監(jiān)測(cè)前置換液泵

置換液泵置換液廢液肝素泵濾器

超濾泵漏血檢測(cè)裝置超濾壓監(jiān)測(cè)靜脈壓監(jiān)測(cè)空氣捕捉器和檢測(cè)器空氣檢測(cè)夾44CVVH管路血泵動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)濾前壓監(jiān)測(cè)前置換液泵置換液泵置CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析HD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分子清除至體外。通過彌散的原理清除溶質(zhì)通過超濾的原理清除水分需透析液,透析液與血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡45CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析45血液透析裝置：血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)透析液血液透析器管路46血液透析裝置：血液透析機(jī)46QBQE=

QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)47QBQE=QD(1,000-2,500ml/h)+QUF透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過功能應(yīng)用對(duì)流的原理來清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過彌散的原理）更接近生理性血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無法比擬的優(yōu)勢(shì).臨床報(bào)告顯示血濾治療組腎功能恢復(fù)率，生存率均較血透組高，且在營(yíng)養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢(shì)48透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過功能應(yīng)用對(duì)流的原理來透析器與濾器低通纖維素膜的特點(diǎn)生物相溶性差不能杜絕液中細(xì)菌進(jìn)入血液中，即反超現(xiàn)象。無吸附功能。對(duì)中分子清除能力差。高通合成膜的特點(diǎn)較好的生物相溶性。阻止反超現(xiàn)象。較強(qiáng)的吸附能力（如AN69膜）。對(duì)中分子物質(zhì)的清除率高。49透析器與濾器低通纖維素膜的特點(diǎn)高通合成膜的特點(diǎn)49IHD與CBP常用的治療參數(shù)

IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量250－350150－200透析液流量500－80015－35（CVVHD）治療時(shí)間3－4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時(shí)持續(xù)總超濾量10－3015－35（CVVH）凈超濾量10－301－2尿素清除率200－25015－3550IHD與CBP常用的治療參數(shù)IHD（ml/min）CBP（CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過概念：CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同時(shí)清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。51CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過概念：51CVVHDF結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過超濾清除液體需要置換液和透析液52CVVHDF結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除QBQE=

QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對(duì)流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)53QBQE=QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(血液透析濾過原理圖54血液透析濾過原理圖54RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution55RheaterheparinVVPVPADDBLDSADhiSCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對(duì)流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無腎衰竭)包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多56SCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過多,無溶質(zhì)清除57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除原理少量對(duì)流對(duì)流對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散對(duì)流

彌散對(duì)流血管通路靜－靜動(dòng)－靜靜－靜動(dòng)－靜靜－靜動(dòng)－靜靜－靜泵驅(qū)動(dòng)有無有無有無有超濾率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置換量(L/d)01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min)彌散00014－1614－1618－2018－20對(duì)流

2－57－1015－172－52－51010－13各種CBP技術(shù)的主要特征58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCV其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析HVHF：高容量血液濾過CPFA：連續(xù)性血漿濾過吸附血漿凈化療法：血液灌流（HP）血漿置換（SPE）免疫吸附（IA）雙重血漿濾過（DFPP）

1.應(yīng)用高通量濾器2.彌散、對(duì)流、吸附3.透析液逆向輸入4.兩個(gè)泵控制超濾率5.不用置換液1.每天置換液輸入量超過50L2.增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性3.炎癥介質(zhì)清除率高1.血漿濾過器分離血漿2.濾過的血漿進(jìn)入吸附裝置3.凈化的血漿返回體內(nèi)59其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析1.應(yīng)用高h(yuǎn)eparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD60heparinAVPVPADDBLDSADheaterhig血液灌流原理圖61血液灌流原理圖61血漿置換原理圖62血漿置換原理圖62血液雙重濾過原理圖63血液雙重濾過原理圖63血漿吸附原理圖64血漿吸附原理圖64血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附65血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析65血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附66血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附67血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析67血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附68血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析68血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附69血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析69血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附70血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析70第五部分其它相關(guān)概念71第五部分其它相關(guān)概念71透析率：評(píng)價(jià)透析器的效果超濾率：評(píng)價(jià)濾器的效果影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、溶質(zhì)相對(duì)分子量、膜阻力血液與透析液流速、透析器效率、溫度影響對(duì)流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液體動(dòng)力學(xué)溫度72透析率：評(píng)價(jià)透析器的效果72纖維膜和合成膜的比較73纖維膜和合成膜的比較73纖維膜合成膜74纖維膜有關(guān)膜器的相關(guān)概念75有關(guān)膜器的相關(guān)概念75有關(guān)膜器的相關(guān)概念膜器的臨床分類：低通量透析器：Kuf<(10～15)ml/mmHg·hr高效透析器：Kuf(10～20)ml/mmHg·hr,KoA>600ml/min高通量透析器：Kuf>20ml/mmHg·hr76有關(guān)膜器的相關(guān)概念膜器的臨床分類：76血液凈化的臨床分類低通量透析高通量透析StandardHemodialysis（標(biāo)準(zhǔn)血液透析）High-efficiencyHemodialysis（高效性血透）Hemofiltration（血液濾過）High-fluxHemodialysis（高通量血液透析）Hemodiafiltration（血液透析濾過）77血液凈化的臨床分類低通量透析高通量透析StandardH高通量透析稀器的前半段（動(dòng)脈端）產(chǎn)生超率，而后半段（靜脈端）出現(xiàn)反超.

透析器內(nèi)形成對(duì)流新鮮、純凈的透析液十分關(guān)鍵高通量血液透析的反超現(xiàn)象78高通量透析稀器的前半段（動(dòng)脈端）產(chǎn)生超率，而后半段（靜脈端）CRRT機(jī)技術(shù)參數(shù)血液參數(shù)血流量及范圍QB（ml/min)體液參數(shù)體外液透析液流速Q(mào)D(ml/h),與小分子清除效率相關(guān)體內(nèi)液置換液流速Q(mào)E(ml/h),決定治療效率,尤中、大分子清除凈超濾率QR(ml/h),決定治療時(shí)間平衡系統(tǒng)稱重范圍79CRRT機(jī)技術(shù)參數(shù)血液參數(shù)79總超濾率（UFR）=QR+QXCRRT治療參數(shù)SCUFQX=0CVVH＊QX=QECVVHDQX=QDCVVHDFQX=QE+QD80總超濾率（UFR）=QR+QXCRRT治療參數(shù)SCUF總超濾率（UFR）=QR+QECVVH后稀釋治療參數(shù)

QE受UFR/BPR比率制約通常是QB的1/5～1/4倍81總超濾率（UFR）=QR+QECVVH后稀釋治療參數(shù)QThanks82Thanks82連續(xù)性血液凈化治療

──（一）基本概念及原理83連續(xù)性血液凈化治療

──（一）基本概念及原理1連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述二、清除機(jī)制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及其他血液凈化模式四、其他相關(guān)概念84連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述2第一部分概念及概述85第一部分概念及概述3CBP的概念CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。86CBP的概念4起源及發(fā)展史87起源及發(fā)展史5起源及發(fā)展史88起源及發(fā)展史6起源及發(fā)展史89起源及發(fā)展史7起源及發(fā)展史90起源及發(fā)展史8起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切91起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuoCBP的優(yōu)點(diǎn)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除毒素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。有利于營(yíng)養(yǎng)和支持治療。92CBP的優(yōu)點(diǎn)10CBP包括一系列的治療方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA93CBP包括一系列的治療方式CAVH11與CBP有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液濾過UF：ultrafiltration超濾A：absorption吸附C：continuous連續(xù)性D：day-time日間/間歇性A：artery動(dòng)脈V：venous靜脈HV：highvolume高容量HF：highflux高流量P：plasma血漿94與CBP有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析CBP包括一系列的治療方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析連續(xù)性靜—靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過動(dòng)—靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附95CBP包括一系列的治療方式CAVH連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析模式：血液透析血液濾過超濾吸附血管通路：動(dòng)脈-靜脈靜脈-靜脈96透析模式：血液透析149715第二部分清除機(jī)制98第二部分清除機(jī)制16CBP的清除機(jī)制溶質(zhì)的清除：彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（absorption）水的清除：超濾（ultrafiltration）滲透（）99CBP的清除機(jī)制溶質(zhì)的清除：17溶質(zhì)的清除100溶質(zhì)的清除18彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜101彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由彌散模式圖102彌散模式圖20對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中多采用合成膜103對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜對(duì)流模式圖104對(duì)流模式圖22彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back105彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過back23吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中106吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而吸附模式圖107吸附模式圖25全血吸附108全血吸附26血漿吸附109血漿吸附27全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差110全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單28吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)111吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用29BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動(dòng)。滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。112BloodDialysateDiffusionSMW-SMM第三部分CVVH、CVVHD、

CVVHDF、SUCF及

其他血液凈化模式113第三部分CVVH、CVVHD、

CVVH—連續(xù)性靜靜脈血液濾過HF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補(bǔ)充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點(diǎn)是較HD有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。114CVVH—連續(xù)性靜靜脈血液濾過HF：模擬正常人腎小球的濾過原QBQE=

QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對(duì)流（吸附）清除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h)Post-filterreplacementfluid115QBQE=QR(1,000-45,000ml/h)+QU實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）血液濾過器置換液管路116實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）34床邊CRRT機(jī)多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)無透析液裝置117床邊CRRT機(jī)35血液濾過器高通量血液濾過器。中空纖維型血液濾過器

濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。118血液濾過器36置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備直接進(jìn)入血液，必須無菌、無致熱原??！119置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀120實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以置換液離子濃度mEp/L121置換液離子濃度mEp/L39置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法：在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法：在濾器后的靜脈管道中輸入122置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法：在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入40前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）適用于：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)。可減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量（20~30L/次），溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無特殊需要的CRRT治療置換液的前稀釋和后稀釋123前稀釋：置換液的前稀釋和后稀釋411244212543CVVH管路血泵動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)濾前壓監(jiān)測(cè)前置換液泵

置換液泵置換液廢液肝素泵濾器

超濾泵漏血檢測(cè)裝置超濾壓監(jiān)測(cè)靜脈壓監(jiān)測(cè)空氣捕捉器和檢測(cè)器空氣檢測(cè)夾126CVVH管路血泵動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)濾前壓監(jiān)測(cè)前置換液泵置換液泵置CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析HD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分子清除至體外。通過彌散的原理清除溶質(zhì)通過超濾的原理清除水分需透析液,透析液與血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡127CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析45血液透析裝置：血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)透析液血液透析器管路128血液透析裝置：血液透析機(jī)46QBQE=

QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)129QBQE=QD(1,000-2,500ml/h)+QUF透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過功能應(yīng)用對(duì)流的原理來清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過彌散的原理）更接近生理性血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無法比擬的優(yōu)勢(shì).臨床報(bào)告顯示血濾治療組腎功能恢復(fù)率，生存率均較血透組高，且在營(yíng)養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢(shì)130透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過功能應(yīng)用對(duì)流的原理來透析器與濾器低通纖維素膜的特點(diǎn)生物相溶性差不能杜絕液中細(xì)菌進(jìn)入血液中，即反超現(xiàn)象。無吸附功能。對(duì)中分子清除能力差。高通合成膜的特點(diǎn)較好的生物相溶性。阻止反超現(xiàn)象。較強(qiáng)的吸附能力（如AN69膜）。對(duì)中分子物質(zhì)的清除率高。131透析器與濾器低通纖維素膜的特點(diǎn)高通合成膜的特點(diǎn)49IHD與CBP常用的治療參數(shù)

IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量250－350150－200透析液流量500－80015－35（CVVHD）治療時(shí)間3－4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時(shí)持續(xù)總超濾量10－3015－35（CVVH）凈超濾量10－301－2尿素清除率200－25015－35132IHD與CBP常用的治療參數(shù)IHD（ml/min）CBP（CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過概念：CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同時(shí)清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。133CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過概念：51CVVHDF結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過超濾清除液體需要置換液和透析液134CVVHDF結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除QBQE=

QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對(duì)流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)135QBQE=QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(血液透析濾過原理圖136血液透析濾過原理圖54RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution137RheaterheparinVVPVPADDBLDSADhiSCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對(duì)流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無腎衰竭)包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多138SCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過多,無溶質(zhì)清除139QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除原理少量對(duì)流對(duì)流對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散對(duì)流

彌散對(duì)流血管通路靜－靜動(dòng)－靜靜－靜動(dòng)－靜靜－靜動(dòng)－靜靜－靜泵驅(qū)動(dòng)有無有無有無有超濾率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置換量(L/d)01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min)彌散00014－1614－1618－2018－20對(duì)流

2－57－1015－172－52－51010－13各種CBP技術(shù)的主要特征140SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCV其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析HVHF：高容量血液濾過CPFA：連續(xù)性血漿濾過吸附血漿凈化療法：血液灌流（HP）血漿置換（SPE）免疫吸附（IA）雙重血漿濾過（DFPP）

1.應(yīng)用高通量濾器2.彌散、對(duì)流、吸附3.透析液逆向輸入4.兩個(gè)泵控制超濾率5.不用置換液1.每天置換液輸入量超過50L2.增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性3.炎癥介質(zhì)清除率高1.血漿濾過器分離血漿2.濾過的血漿進(jìn)入吸附裝置3.凈化的血漿返回體內(nèi)141其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析1.應(yīng)用高h(yuǎn)eparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD142heparinAVPVPADDBLDSADheaterhig血液灌流原理圖143血液灌流原理圖61血漿置換原理圖144血漿置換原理圖62血液雙重濾過原理圖145血液雙重濾過原理圖63血漿吸附原理圖146血漿吸附原理圖64血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附147血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析65血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附148血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附149血球大分子中分子小分子