降低非計劃拔管發(fā)生率課件

降低非計劃拔管發(fā)生率消化內(nèi)科2016年4月PDCA項目降低非計劃拔管發(fā)生率消化內(nèi)科PDCA項目P-問題背景

2015年我科通過異常事件管理系統(tǒng)上報的導(dǎo)管脫落事件有10例，占全年導(dǎo)管操作事件的77%，占護(hù)理異常事件的31.3%。而導(dǎo)管重置給患者帶來了痛苦，增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低了患者滿意度。P-問題背景2015年我科通過異常事件管理系統(tǒng)上報的P-現(xiàn)狀把握2016年1-3月非計劃拔管發(fā)生率平均值為4.5%檢查量表.xlsxP-現(xiàn)狀把握2016年1-3月非計劃拔管發(fā)生率平均值為4.5P-目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=4.5%-4.5%×86%×80%=1.4%P-目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力P-項目小組組長：王一波成員：孫富強、張秋生、楊麗麗、張令鳴趙子鋅、王巖、何恒、杜延玲、楊歡歡薄錄萍、李丹丹P-項目小組組長：王一波非計劃拔管發(fā)生率高P-原因分析

料人法測量患者護(hù)士醫(yī)生意識障礙知識缺乏不合作病情導(dǎo)致腹腔壓力大溝通不足宣教不到位評估不到位，管路滑脫預(yù)見性差固定方法欠妥敷料固定效果差膠布不粘人力不足換藥不及時管路護(hù)理知識缺乏缺少導(dǎo)管風(fēng)險管理制度培訓(xùn)宣教內(nèi)容籠統(tǒng)缺少個性化風(fēng)險評估導(dǎo)管質(zhì)量差難忍受，自行拔管巡視不到位未檢查預(yù)防措施執(zhí)行情況導(dǎo)管數(shù)量多非計劃拔管發(fā)生率高P-原因分析料人法測量患者護(hù)士醫(yī)生意識障P-要因選定共有10人參與投票，分?jǐn)?shù)：最佳5分、一般3分、差1分，逐條評分，分?jǐn)?shù)最高之前6位為要因。P-要因選定共有10人參與投票，分?jǐn)?shù)：最佳5分、一般3分、差P-真因分析P-真因分析P-指標(biāo)計劃設(shè)定表質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的文件包包括：1）監(jiān)測計劃表2）檢查量表及量表原始支撐材料3）監(jiān)控指標(biāo)收集表4）驗證表（需驗證時保留）5）質(zhì)量指標(biāo)分析報告P-指標(biāo)計劃設(shè)定表P-行動計劃P-行動計劃D-實施改善導(dǎo)管固定方式D-實施改善導(dǎo)管固定方式D-實施更換固定敷料D-實施更換固定敷料D-實施導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估表D-實施導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估表D-實施防導(dǎo)管滑脫宣教D-實施防導(dǎo)管滑脫宣教C-實施效果C-實施效果C-實施效果C-實施效果A-持續(xù)改進(jìn)A-持續(xù)改進(jìn)ThankYou!

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2015年我科通過異常事件管理系統(tǒng)上報的導(dǎo)管脫落事件有10例，占全年導(dǎo)管操作事件的77%，占護(hù)理異常事件的31.3%。而導(dǎo)管重置給患者帶來了痛苦，增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低了患者滿意度。P-問題背景2015年我科通過異常事件管理系統(tǒng)上報的P-現(xiàn)狀把握2016年1-3月非計劃拔管發(fā)生率平均值為4.5%檢查量表.xlsxP-現(xiàn)狀把握2016年1-3月非計劃拔管發(fā)生率平均值為4.5P-目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=4.5%-4.5%×86%×80%=1.4%P-目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力P-項目小組組長：王一波成員：孫富強、張秋生、楊麗麗、張令鳴趙子鋅、王巖、何恒、杜延玲、楊歡歡薄錄萍、李丹丹P-項目小組組長：王一波非計劃拔管發(fā)生率高P-原因分析

料人法測量患者護(hù)士醫(yī)生意識障礙知識缺乏不合作病情導(dǎo)致腹腔壓力大溝通不足宣教不到位評估不到位，管路滑脫預(yù)見性差固定方法欠妥敷料固定效果差膠布不粘人力不足換藥不及時管路護(hù)理知識缺乏缺少導(dǎo)管風(fēng)險管理制度培訓(xùn)宣教內(nèi)容籠統(tǒng)缺少個性化風(fēng)險評估導(dǎo)管質(zhì)量差難忍受，自行拔管巡視不到位未檢查預(yù)防措施執(zhí)行情況導(dǎo)管數(shù)量多非計劃拔管發(fā)生率高P-原因分析料人法測量患者護(hù)士醫(yī)生意識障P-要因選定共有10人參與投票，分?jǐn)?shù)：最佳5分、一般3分、差1分，逐條評分，分?jǐn)?shù)最高之前6位為要因。P-要因選定共有10人參與投票，分?jǐn)?shù)：最佳5分、一般3分、差P-真因分析P-真因分析P-指標(biāo)計劃設(shè)定表質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的文件包包括：1）監(jiān)測計劃表2）檢查量表及量表原始支撐材料3）監(jiān)控指標(biāo)收集表4）驗證表（需驗證時保留）5）質(zhì)量指標(biāo)分析報告P-指標(biāo)計劃設(shè)定表P-行動計劃P-行動計劃D-實施改善導(dǎo)管固定方式D-實施改善導(dǎo)管固定方式D-實施更換固定敷料D-實施更換固定敷料D-實施導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估表D-實施導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估表D-實施防導(dǎo)管滑脫宣教D-實施防導(dǎo)管滑脫宣教C-實施效果