顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房1病歷簡介：現(xiàn)病史：患者女性，65歲。因“突發(fā)頭痛6小時(shí)伴惡心、嘔吐；于2017年11月12日01:19分急診入神經(jīng)內(nèi)科；急查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。于11月12號(hào)完善頭顱CTA。CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。建議行介入或開顱手術(shù)治療，于11月13號(hào)轉(zhuǎn)入我科。

入院查體：T36.5℃，R19次/分；P51次/分；BP131/82mmhg；神志清楚，言語流暢，額紋雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，心率81次/分，腦膜刺激征頸抗陽性，病理征陰性。

病歷簡介：現(xiàn)病史：2病歷簡介

入院診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、高血壓3、冠心病

既往史：既往有高血壓、冠心病病史10年左右。

病歷簡介3病歷簡介11-13號(hào)在全麻下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。簡易呼吸器輔助呼吸，氣管擦管通暢。術(shù)后血?dú)馐綪H7.44PCO236mmmhgPO2178mmmhgBE0.4mmol/l，因術(shù)中出血量大，予輸注濃縮紅細(xì)胞2.0U及400ml血漿。11-14號(hào)患者術(shù)后第一天，神志淺昏迷，經(jīng)口氣管插管內(nèi)給氧。今肺部CT提示感染，加強(qiáng)氣道護(hù)理及頭孢二代抗感染。11-15號(hào)患者神志清醒，順利脫機(jī)拔管。現(xiàn)查體：P：69次/分R：20次/分BP：159/85mmhgSPO298%，左側(cè)瞳孔約3.0mm，右側(cè)瞳孔約2.5mm、遵囑轉(zhuǎn)回普通病房。病歷簡介11-13號(hào)在全麻下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)4輔助檢查11-12CTA提示左側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈硬化。11-12CT提示1.雙肺感染，雙側(cè)胸膜腔少量胸水。2.左心飽滿，動(dòng)脈硬化。11-14動(dòng)脈瘤術(shù)后，1.腦動(dòng)脈瘤術(shù)后改變，顱內(nèi)少許積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍明顯。11-15腦動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查，左側(cè)額顳骨部分缺如，呈術(shù)后改變，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前變化不明顯。輔助檢查11-12CTA提示左側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈硬5血紅蛋白血小板中性細(xì)胞比例白蛋白白細(xì)胞鈉鈣鎂鉀11-121341352.233.3血紅蛋白血小板中性細(xì)胞比例白蛋白白細(xì)胞鈉鈣鎂鉀11-12136主要治療化痰：鹽酸氨溴索護(hù)腦：鹽酸甲氯芬酯。脫水劑：甘露醇改善腦血管痙攣：尼莫地平注射液靜脈泵入。抗感染：頭孢美唑，乳酸左氧氟沙星注射液營養(yǎng)支持：脂肪乳，復(fù)方氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)劑：腸內(nèi)營養(yǎng)劑，（瑞先）主要治療化痰：鹽酸氨溴索7床邊護(hù)理體檢體溫脈搏呼吸血壓瞳孔意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分營養(yǎng)體型皮膚黏膜肺部檢查肌力床邊護(hù)理體檢體溫8護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血2、清理呼吸道低效3、肺部感染4、有窒息的危險(xiǎn)5、意識(shí)障礙6、腦組織灌注不足7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量8、體溫升高護(hù)理問題99、皮膚完整受損10、軀體移動(dòng)障礙11、知識(shí)缺乏12、潛在并發(fā)癥：腦疝，癲癇，電解質(zhì)紊亂、泌尿系統(tǒng)感染，深靜脈血栓，廢用綜合征等等。9、皮膚完整受損10P1潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，病人絕對(duì)臥床休息，安靜舒適的環(huán)境。2、告知家屬容易誘發(fā)再出血的因素3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，維持血壓正常。P2清理呼吸道低效：與長期臥床咳嗽咳痰無力，分泌物多，肺部感染有關(guān)護(hù)理措施1、給予吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物。2、予以霧化吸入，霧化前后翻身拍背，及時(shí)吸痰。3、病房定時(shí)開窗通風(fēng)和空氣消毒。

P1潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血11P3肺部感染：與長期臥床，分泌物多有關(guān)。護(hù)理措施1、按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰。2、保持病房溫度，濕度，減少探視，避免人員走動(dòng)。3、做好消毒隔離，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，合理應(yīng)用抗生素。4、做好鼻飼護(hù)理，防止吸入性肺炎。P4有窒息的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙，咳嗽咳痰無力，痰液粘稠有關(guān)。護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律頻率，深度，如有呼吸困難，面色發(fā)紺隨時(shí)采取應(yīng)急措施。2、及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，P3肺部感染：與長期臥床，分泌物多有關(guān)。123、鼻飼前搖高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不禁止搬動(dòng)。P5意識(shí)障礙：與動(dòng)脈瘤腦出血，腦組織損害有關(guān)護(hù)理措施1、取頭側(cè)臥位，床頭搖高15~30°，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。2、加強(qiáng)鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，防止食物返流，誤吸及窒息。3、加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。4、嚴(yán)格掌握冰袋使用正確，避免凍傷。P6腦組織灌注不足：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理措施1、取頭側(cè)臥位，禁患側(cè)位，床頭搖高15~30°，頭置冰枕2、遵醫(yī)囑使用脫水藥。3、持續(xù)吸氧，防止腦缺氧，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。3、鼻飼前搖高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不禁止搬動(dòng)。134、適當(dāng)限制入液量P7營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與長期臥床，鼻飼有關(guān)。護(hù)理措施1、給病人提供高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，告知家屬準(zhǔn)備營養(yǎng)的流質(zhì)飲食。2、遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，靜滴脂肪乳等能量合劑，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼。3、鍛煉患者功能，予少量溫開水從患者嘴角喂水。P8體溫升高：與肺部感染有關(guān)。護(hù)理措施1、監(jiān)測體溫，每4小時(shí)一次，病房保持適當(dāng)溫度和濕度。2、保持床單位和衣物整潔，保持舒適體位，予物理降溫，4、適當(dāng)限制入液量14營養(yǎng)支持：脂肪乳，復(fù)方氨基酸2、告知家屬容易誘發(fā)再出血的因素11-14動(dòng)脈瘤術(shù)后，1.改善腦血管痙攣：尼莫地平注射液靜脈泵入。于2017年11月12日01:19分急診入神經(jīng)內(nèi)科；1、按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰。P3肺部感染：與長期臥床，分泌物多有關(guān)。因“突發(fā)頭痛6小時(shí)伴惡心、嘔吐；3、加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。3、鼻飼前搖高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不禁止搬動(dòng)。建議行介入或開顱手術(shù)治療，于11月13號(hào)轉(zhuǎn)入我科。入院診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部睡冰枕。3、遵醫(yī)囑予藥物治療，觀察抗菌藥物的效果。P9皮膚完整性受損：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)。護(hù)理措施1、保持患者床單位整潔，翻身時(shí)避免拖、拉、拽，按時(shí)翻身，按摩骨隆突處，予翻身墊，氣墊床減壓。2、皮膚紅腫處予貼水膠體等。P10軀體移動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)。1、幫助患者舒適體位，患者處功能位，向家屬講解肢體功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系。2、每天給患肢行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、足底墊氣枕，防止足下垂。營養(yǎng)支持：脂肪乳，復(fù)方氨基酸頭部睡冰枕。15P11知識(shí)缺乏：診斷性檢查，治療，護(hù)理知識(shí)缺乏。護(hù)理措施1、向家屬宣教顱內(nèi)再出血的預(yù)防知識(shí)。2、遵醫(yī)囑服藥，告知藥物知識(shí)。3、向家屬講解診斷性檢查、治療的知識(shí)及必要性、P12潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇、電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、深靜脈血栓等等。護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，生命體征及病情變化。2、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體入量，注意輸液速度。3、做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理。4、給予肢體按摩，防止下肢深靜脈血栓。P11知識(shí)缺乏：診斷性檢查，治療，護(hù)理知識(shí)缺乏。16健康教育1、心理護(hù)理：向患者家屬介紹動(dòng)脈瘤術(shù)后的相關(guān)知識(shí)，告知疾病恢復(fù)是漫長的過程，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者盡早恢復(fù)自理能力。2、康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)患者病情協(xié)助病人制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行語言、運(yùn)動(dòng)、記憶力等方面訓(xùn)練。健康教育17身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房19病歷簡介：現(xiàn)病史：患者女性，65歲。因“突發(fā)頭痛6小時(shí)伴惡心、嘔吐；于2017年11月12日01:19分急診入神經(jīng)內(nèi)科；急查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。于11月12號(hào)完善頭顱CTA。CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。建議行介入或開顱手術(shù)治療，于11月13號(hào)轉(zhuǎn)入我科。

入院查體：T36.5℃，R19次/分；P51次/分；BP131/82mmhg；神志清楚，言語流暢，額紋雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，心率81次/分，腦膜刺激征頸抗陽性，病理征陰性。

病歷簡介：現(xiàn)病史：20病歷簡介

入院診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、高血壓3、冠心病

既往史：既往有高血壓、冠心病病史10年左右。

病歷簡介21病歷簡介11-13號(hào)在全麻下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。簡易呼吸器輔助呼吸，氣管擦管通暢。術(shù)后血?dú)馐綪H7.44PCO236mmmhgPO2178mmmhgBE0.4mmol/l，因術(shù)中出血量大，予輸注濃縮紅細(xì)胞2.0U及400ml血漿。11-14號(hào)患者術(shù)后第一天，神志淺昏迷，經(jīng)口氣管插管內(nèi)給氧。今肺部CT提示感染，加強(qiáng)氣道護(hù)理及頭孢二代抗感染。11-15號(hào)患者神志清醒，順利脫機(jī)拔管。現(xiàn)查體：P：69次/分R：20次/分BP：159/85mmhgSPO298%，左側(cè)瞳孔約3.0mm，右側(cè)瞳孔約2.5mm、遵囑轉(zhuǎn)回普通病房。病歷簡介11-13號(hào)在全麻下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)22輔助檢查11-12CTA提示左側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈硬化。11-12CT提示1.雙肺感染，雙側(cè)胸膜腔少量胸水。2.左心飽滿，動(dòng)脈硬化。11-14動(dòng)脈瘤術(shù)后，1.腦動(dòng)脈瘤術(shù)后改變，顱內(nèi)少許積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍明顯。11-15腦動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查，左側(cè)額顳骨部分缺如，呈術(shù)后改變，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前變化不明顯。輔助檢查11-12CTA提示左側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈硬23血紅蛋白血小板中性細(xì)胞比例白蛋白白細(xì)胞鈉鈣鎂鉀11-121341352.233.3血紅蛋白血小板中性細(xì)胞比例白蛋白白細(xì)胞鈉鈣鎂鉀11-121324主要治療化痰：鹽酸氨溴索護(hù)腦：鹽酸甲氯芬酯。脫水劑：甘露醇改善腦血管痙攣：尼莫地平注射液靜脈泵入?？垢腥荆侯^孢美唑，乳酸左氧氟沙星注射液營養(yǎng)支持：脂肪乳，復(fù)方氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)劑：腸內(nèi)營養(yǎng)劑，（瑞先）主要治療化痰：鹽酸氨溴索25床邊護(hù)理體檢體溫脈搏呼吸血壓瞳孔意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分營養(yǎng)體型皮膚黏膜肺部檢查肌力床邊護(hù)理體檢體溫26護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血2、清理呼吸道低效3、肺部感染4、有窒息的危險(xiǎn)5、意識(shí)障礙6、腦組織灌注不足7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量8、體溫升高護(hù)理問題279、皮膚完整受損10、軀體移動(dòng)障礙11、知識(shí)缺乏12、潛在并發(fā)癥：腦疝，癲癇，電解質(zhì)紊亂、泌尿系統(tǒng)感染，深靜脈血栓，廢用綜合征等等。9、皮膚完整受損28P1潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，病人絕對(duì)臥床休息，安靜舒適的環(huán)境。2、告知家屬容易誘發(fā)再出血的因素3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，維持血壓正常。P2清理呼吸道低效：與長期臥床咳嗽咳痰無力，分泌物多，肺部感染有關(guān)護(hù)理措施1、給予吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物。2、予以霧化吸入，霧化前后翻身拍背，及時(shí)吸痰。3、病房定時(shí)開窗通風(fēng)和空氣消毒。

P1潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血29P3肺部感染：與長期臥床，分泌物多有關(guān)。護(hù)理措施1、按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰。2、保持病房溫度，濕度，減少探視，避免人員走動(dòng)。3、做好消毒隔離，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，合理應(yīng)用抗生素。4、做好鼻飼護(hù)理，防止吸入性肺炎。P4有窒息的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙，咳嗽咳痰無力，痰液粘稠有關(guān)。護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律頻率，深度，如有呼吸困難，面色發(fā)紺隨時(shí)采取應(yīng)急措施。2、及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，P3肺部感染：與長期臥床，分泌物多有關(guān)。303、鼻飼前搖高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不禁止搬動(dòng)。P5意識(shí)障礙：與動(dòng)脈瘤腦出血，腦組織損害有關(guān)護(hù)理措施1、取頭側(cè)臥位，床頭搖高15~30°，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。2、加強(qiáng)鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，防止食物返流，誤吸及窒息。3、加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。4、嚴(yán)格掌握冰袋使用正確，避免凍傷。P6腦組織灌注不足：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理措施1、取頭側(cè)臥位，禁患側(cè)位，床頭搖高15~30°，頭置冰枕2、遵醫(yī)囑使用脫水藥。3、持續(xù)吸氧，防止腦缺氧，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。3、鼻飼前搖高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不禁止搬動(dòng)。314、適當(dāng)限制入液量P7營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與長期臥床，鼻飼有關(guān)。護(hù)理措施1、給病人提供高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，告知家屬準(zhǔn)備營養(yǎng)的流質(zhì)飲食。2、遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，靜滴脂肪乳等能量合劑，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼。3、鍛煉患者功能，予少量溫開水從患者嘴角喂水。P8體溫升高：與肺部感染有關(guān)。護(hù)理措施1、監(jiān)測體溫，每4小時(shí)一次，病房保持適當(dāng)溫度和濕度。2、保持床單位和衣物整潔，保持舒適體位，予物理降溫，4、適當(dāng)限制入液量32營養(yǎng)支持：脂肪乳，復(fù)方氨基酸2、告知家屬容易誘發(fā)再出血的因素11-14動(dòng)脈瘤術(shù)后，1.改善腦血管痙攣：尼莫地平注射液靜脈泵入。于2017年11月12日01:19分急診入神經(jīng)內(nèi)科；1、按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰。P3肺部感染：與長期臥床，分泌物多有關(guān)。因“突發(fā)頭痛6小時(shí)伴惡心、嘔吐；3、加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。3、鼻飼前搖高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不禁止搬動(dòng)。建