重癥肺炎的診治療及預(yù)后課件

重癥肺炎的診斷、治療及預(yù)后1重癥肺炎的診斷、治療及預(yù)后1重癥肺炎定義重癥肺炎(SeVerepneumonia，SP)又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥進(jìn)而引起器官功能障礙甚至危及生命。其中社區(qū)獲得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healchcare—associatedpneumonia，HeAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達(dá)30％一50％，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2重癥肺炎定義重癥肺炎(SeVerepneumonia，SP一、病因及機制重癥肺炎最常見的致病菌為肺炎雙球菌，其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等，還有少見的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，這些病原體所分泌的內(nèi)毒素造成血管舒縮功能障礙，并引起神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常，引起中毒性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，引起血壓下降，并發(fā)休克，造成細(xì)胞損傷和重要臟器功能損害。3一、病因及機制3二、臨床表現(xiàn)：1、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：起病急驟，進(jìn)展快，早期主要為寒戰(zhàn)高熱，體溫在39～40℃，呈稽留熱，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，常有紫紺，肺部語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。2、休克表現(xiàn)：在發(fā)病24～72小時內(nèi)，也有在24小時內(nèi)突然出現(xiàn)血壓下降，血壓低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或測不出，伴有四肢厥冷、面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、神志模糊、煩躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或無尿。

3、其他臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)心率增快、心律紊亂、奔馬律等心肌損害表現(xiàn)；有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等胃腸道表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀，以及代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者體溫可以輕度升高或低于正常。4二、臨床表現(xiàn)：4

診斷輔助檢查一、實驗室檢查：1、血常規(guī)重點關(guān)注WBC及其分類診斷輔助檢查，意義：①了解感染嚴(yán)重程度；②指導(dǎo)液體復(fù)蘇。其中血小板進(jìn)行性下降多提示預(yù)后不良。2、生化檢查（包括：肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸、血糖等）其中乳酸≥4mmol／L多提示預(yù)后不良，而乳酸持續(xù)增高較單次測定值更能反映預(yù)后，建議連續(xù)監(jiān)測。3、動脈血氣：有利于維持機體酸堿平衡；改善缺氧、糾正CO2潴留協(xié)助機械通氣患者呼吸機參數(shù)調(diào)整。4、凝血功監(jiān)測凝血功能障礙、血栓形成及出血風(fēng)險及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。5、C一反應(yīng)蛋白能較好地反映機體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高，但特異性不強，

可以用于病情評估和預(yù)后判斷。6、降鈣素原PCT是細(xì)菌感染早期的一個診斷指標(biāo)，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。顯著升高的PCT(正常參考<0．05斗g／L)對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測指標(biāo)。

指南也建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測項目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情。二、病原學(xué)診斷

：1.微生物標(biāo)本檢測：如痰液檢測、血培養(yǎng)、肺泡灌洗液、肺炎支原體(MP)分離、真菌的微生物標(biāo)本及檢測等。2、血清學(xué)檢測：血清血抗體及血清血抗原的檢測等。三.影像學(xué)檢查：胸片及胸部CT等檢查。

5診斷輔助檢查一、實驗室檢查：1、血常規(guī)重點關(guān)注WB重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)包括2項主要標(biāo)準(zhǔn)和9項次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎：主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／min；Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109／L)；⑦血小板減少癥(PLT<100×109／L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。6重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點7大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點7重癥肺炎病情評估重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面，臨床中多采用評分系統(tǒng)進(jìn)行。評分系統(tǒng)包括：1、肺炎評分系統(tǒng)。2、臟器功能評分系統(tǒng)。3、多臟器功能障礙綜合征征(MODS)評分系統(tǒng)。4、全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分ep—sis—relatedorganfailureassessment，SOFA)。5、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)。8重癥肺炎病情評估重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功常用的評分系統(tǒng)9常用的評分系統(tǒng)91010重癥肺炎的治療一、

一般支持療法：臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者用冰袋敷前額，或物理降溫，有缺氧者給予吸氧，咳嗽劇烈者可用鎮(zhèn)咳祛痰藥。二、抗菌藥物使用原則盡早控制感染可預(yù)防休克發(fā)生，重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌，在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。11重癥肺炎的治療一、一般支持療法：臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者

三、1、重癥肺炎抗感染治療推薦意見，如圖：

12

三、1、重癥肺炎抗感染治療推薦意見，如圖：

122、治療療程

抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10～14d。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10—21d。雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者。對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長。132、治療療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼

四、補充血容量：

1、休克的最主要病理生理變化是有效循環(huán)容量不足，因此補充有效血容量是治療的關(guān)鍵。一般選用晶體液：低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理鹽水以及膠體液如：血漿、白蛋白、羥乙基淀粉等；最初的1～2小時可輸液800～1000ml，以晶體液為主，一般12小時內(nèi)輸液2000ml，24小時總輸液量2500～3500ml，中心靜脈壓的測定可指導(dǎo)輸液量，一般為0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)為界限。年老體弱及腎功能減退者避免輸液過快。

2、輸注白蛋白雖目前國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段之。

14

四、補充血容量：

1、休克的最主要病理生理變化是有五、糾正酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療

酸中毒的患首選5%碳酸氫鈉靜脈滴注，一般輕度中毒者靜脈滴250

ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中應(yīng)根據(jù)血氣情況靈活應(yīng)用。

營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)。有證據(jù)表明，血流動力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。

15五、糾正酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療

酸中毒的患首選5六、應(yīng)用血管活性藥物：經(jīng)過補充血容量、吸氧、糾正酸中毒等項綜合治療后，如果血壓仍未回升，而且癥狀未見好轉(zhuǎn)者可以應(yīng)用血管活性藥物。一般認(rèn)為，若患者有皮膚濕冷、四肢溫暖、冷汗少、尿量少等癥狀時以血管舒張為主，可選用收縮血管藥物?？梢允褂瞄g羥胺10～40mg加入5%GS

250ml靜脈滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身發(fā)冷，面色蒼白、少尿或無尿等以血管痙攣占優(yōu)勢時，可首選α-受體阻滯劑酚妥拉明5～10mg加入5%GS

250ml中靜脈滴注。

16六、應(yīng)用血管活性藥物：16七、糖皮質(zhì)激素使用1）、在合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明，糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。2）、不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實踐中激素對重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實，但臨床最終受益并不確定。對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。八、在以上治療方案效果欠佳或病情出現(xiàn)進(jìn)行性加重時可機械輔助通氣及腎臟替代治療。17七、糖皮質(zhì)激素使用17重癥肺炎治療后的評估及預(yù)后一、治療評估的內(nèi)容、時機和頻率1、臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。2．生命體征一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。3．血液生化指標(biāo)對于重癥患者，血氣及電解質(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。其他包括反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物如WBC、CRP、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72h后復(fù)查，ICU患者必要時每日復(fù)查。4、微生物學(xué)評價該評價可對能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。5、胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患者不推薦行胸部影像學(xué)復(fù)查；癥狀或體征持續(xù)或惡化的患者，應(yīng)復(fù)查胸片或胸部CT確定18重癥肺炎治療后的評估及預(yù)后一、治療評估的內(nèi)容、時機和頻率18二、治療療效的評估及處理1、初始治療有效的定義和處理

定義經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)即體溫≤37．2℃，心率<100次／min，呼吸頻率≤24次／min，收縮壓≥90mmHg，血氧飽和度I>90％(或PaO：t>60mmHg)。

處理經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療。對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。2、初始治療失敗的定義和處理

定義患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失敗。包括對治療無反應(yīng)、進(jìn)展、出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥等情況。

處理注意與非感染性疾病的鑒別診斷：①如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復(fù)誤吸等情況。③病原體的因素：需仔細(xì)追蹤患者的流行病史，采集合格標(biāo)本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動學(xué)特性，調(diào)整抗菌藥物方案。④初始治療未能覆蓋致病病原體。⑤出現(xiàn)二重感染。⑥耐藥因素⑦未能按藥物最佳PK／PD等藥代動力學(xué)使用院內(nèi)感染患者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。⑧警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病等。19二、治療療效的評估及處理19三、預(yù)后重癥肺炎病情變化快，死亡率高，要積極治療原發(fā)病、控制感染及并發(fā)癥的治療，盡可能減少死亡率。20三、預(yù)后重癥肺炎病情變化快，死亡率高，要積極治重癥肺炎的診斷、治療及預(yù)后21重癥肺炎的診斷、治療及預(yù)后1重癥肺炎定義重癥肺炎(SeVerepneumonia，SP)又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥進(jìn)而引起器官功能障礙甚至危及生命。其中社區(qū)獲得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healchcare—associatedpneumonia，HeAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達(dá)30％一50％，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)22重癥肺炎定義重癥肺炎(SeVerepneumonia，SP一、病因及機制重癥肺炎最常見的致病菌為肺炎雙球菌，其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等，還有少見的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，這些病原體所分泌的內(nèi)毒素造成血管舒縮功能障礙，并引起神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常，引起中毒性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，引起血壓下降，并發(fā)休克，造成細(xì)胞損傷和重要臟器功能損害。23一、病因及機制3二、臨床表現(xiàn)：1、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：起病急驟，進(jìn)展快，早期主要為寒戰(zhàn)高熱，體溫在39～40℃，呈稽留熱，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，常有紫紺，肺部語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。2、休克表現(xiàn)：在發(fā)病24～72小時內(nèi)，也有在24小時內(nèi)突然出現(xiàn)血壓下降，血壓低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或測不出，伴有四肢厥冷、面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、神志模糊、煩躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或無尿。

3、其他臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)心率增快、心律紊亂、奔馬律等心肌損害表現(xiàn)；有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等胃腸道表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀，以及代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者體溫可以輕度升高或低于正常。24二、臨床表現(xiàn)：4

診斷輔助檢查一、實驗室檢查：1、血常規(guī)重點關(guān)注WBC及其分類診斷輔助檢查，意義：①了解感染嚴(yán)重程度；②指導(dǎo)液體復(fù)蘇。其中血小板進(jìn)行性下降多提示預(yù)后不良。2、生化檢查（包括：肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸、血糖等）其中乳酸≥4mmol／L多提示預(yù)后不良，而乳酸持續(xù)增高較單次測定值更能反映預(yù)后，建議連續(xù)監(jiān)測。3、動脈血氣：有利于維持機體酸堿平衡；改善缺氧、糾正CO2潴留協(xié)助機械通氣患者呼吸機參數(shù)調(diào)整。4、凝血功監(jiān)測凝血功能障礙、血栓形成及出血風(fēng)險及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。5、C一反應(yīng)蛋白能較好地反映機體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高，但特異性不強，

可以用于病情評估和預(yù)后判斷。6、降鈣素原PCT是細(xì)菌感染早期的一個診斷指標(biāo)，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。顯著升高的PCT(正常參考<0．05斗g／L)對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測指標(biāo)。

指南也建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測項目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情。二、病原學(xué)診斷

：1.微生物標(biāo)本檢測：如痰液檢測、血培養(yǎng)、肺泡灌洗液、肺炎支原體(MP)分離、真菌的微生物標(biāo)本及檢測等。2、血清學(xué)檢測：血清血抗體及血清血抗原的檢測等。三.影像學(xué)檢查：胸片及胸部CT等檢查。

25診斷輔助檢查一、實驗室檢查：1、血常規(guī)重點關(guān)注WB重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)包括2項主要標(biāo)準(zhǔn)和9項次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎：主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／min；Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109／L)；⑦血小板減少癥(PLT<100×109／L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。26重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點27大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點7重癥肺炎病情評估重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面，臨床中多采用評分系統(tǒng)進(jìn)行。評分系統(tǒng)包括：1、肺炎評分系統(tǒng)。2、臟器功能評分系統(tǒng)。3、多臟器功能障礙綜合征征(MODS)評分系統(tǒng)。4、全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分ep—sis—relatedorganfailureassessment，SOFA)。5、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)。28重癥肺炎病情評估重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功常用的評分系統(tǒng)29常用的評分系統(tǒng)93010重癥肺炎的治療一、

一般支持療法：臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者用冰袋敷前額，或物理降溫，有缺氧者給予吸氧，咳嗽劇烈者可用鎮(zhèn)咳祛痰藥。二、抗菌藥物使用原則盡早控制感染可預(yù)防休克發(fā)生，重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌，在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。31重癥肺炎的治療一、一般支持療法：臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者

三、1、重癥肺炎抗感染治療推薦意見，如圖：

32

三、1、重癥肺炎抗感染治療推薦意見，如圖：

122、治療療程

抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10～14d。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10—21d。雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者。對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長。332、治療療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼

四、補充血容量：

1、休克的最主要病理生理變化是有效循環(huán)容量不足，因此補充有效血容量是治療的關(guān)鍵。一般選用晶體液：低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理鹽水以及膠體液如：血漿、白蛋白、羥乙基淀粉等；最初的1～2小時可輸液800～1000ml，以晶體液為主，一般12小時內(nèi)輸液2000ml，24小時總輸液量2500～3500ml，中心靜脈壓的測定可指導(dǎo)輸液量，一般為0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)為界限。年老體弱及腎功能減退者避免輸液過快。

2、輸注白蛋白雖目前國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段之。

34

四、補充血容量：

1、休克的最主要病理生理變化是有五、糾正酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療

酸中毒的患首選5%碳酸氫鈉靜脈滴注，一般輕度中毒者靜脈滴250

ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中應(yīng)根據(jù)血氣情況靈活應(yīng)用。

營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)。有證據(jù)表明，血流動力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。

35五、糾正酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療

酸中毒的患首選5六、應(yīng)用血管活性藥物：經(jīng)過補充血容量、吸氧、糾正酸中毒等項綜合治療后，如果血壓仍未回升，而且癥狀未見好轉(zhuǎn)者可以應(yīng)用血管活性藥物。一般認(rèn)為，若患者有皮膚濕冷、四肢溫暖、冷汗少、尿量少等癥狀時以血管舒張為主，可選用收縮血管藥物?？梢允褂瞄g羥胺10～40mg加入5%GS

250ml靜脈滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身發(fā)冷，面色蒼白、少尿或無尿等以血管痙攣占優(yōu)勢時，可首選α-受體阻滯劑酚妥拉明5～10mg加入5%GS

250ml中靜脈滴注。

36六、應(yīng)用血管活性藥物：16七、糖皮質(zhì)激素使用1）、在合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明，糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。2）、不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實踐中激素對重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實，但臨床最終受益并不確定。對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。八、在以上治療方案效果欠佳或病情出現(xiàn)進(jìn)行性加重時可機械輔助通氣及腎臟替代治療。37七、糖皮質(zhì)激素使用17重癥肺炎治療后的評估及預(yù)后一、治療評估的內(nèi)容、時機和頻率1、臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。2．生命體征一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。3．血液生化指標(biāo)對于重癥患者，血氣