醫(yī)院培訓課件：《病歷書寫基本規(guī)范（醫(yī)療核心制度）》

《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療核心制度》

務部堯洋十八項核心制度首診負責制度

分級護理制度

三級查房制度會診制度

值班和交接班制度

急危重患者搶救制度疑難病例討論制度

術前討論制度

死亡病例討論制度查對制度

手術安全核查制度

手術分級管理制度新技術和新項目準入制度

危急值報告制度

病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度

臨床用血審核制度

信息安全管理制度規(guī)范依據(jù)

為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質量管理辦法》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。首診負責制度

定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。如何界定首位接診醫(yī)師？

患者完成門急診掛號并到達診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛就診號與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（?？疲┎环那闆r。急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或專科不符的限制。復合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。

什么是電子病歷電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。病歷書寫規(guī)范與管理制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度一般要求——病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng)—以24小時計算，用阿拉伯數(shù)字書寫。疾病診斷、手術名稱一律用“國家臨床版疾病分類”(ICD—10，ICD-9）為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點病歷書寫基本規(guī)范完成時間要求——準確記錄就診時間，急危重癥要記錄到時、分，甚至到秒。搶救記錄應在搶救結束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房應當于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)完成。術后首次病程記錄應由手術醫(yī)師在患者術后即時完成。手術記錄由手術醫(yī)師在患者術后24小時內(nèi)完成轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（除緊急情況）轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)務部護理部病案室科室病歷質量控制小組三級質控體系

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點

病歷質量控制入院記錄的要求及內(nèi)容(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間

入院記錄的要求及內(nèi)容(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

入院記錄的要求及內(nèi)容(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

入院記錄的要求及內(nèi)容(七)專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

入院記錄的要求及內(nèi)容(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

首次病程記錄(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，入院72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)

頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師、責任護士及相關人員查房內(nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；2、審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。3、抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房，提高教學水平。5、聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房三級醫(yī)師查房制度

1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應付檢查。

2、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。

3、上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應對了事。

4、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?/p>

5、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。

履行三級醫(yī)師查房制度應力戒

注疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象—

疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重、嚴重損害的并發(fā)癥等病例

要點疑難病例討論制度病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點

1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內(nèi)涵質量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過場，甚至應付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；

6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術水平、人云亦云，無個人建樹；

7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結混為一談;

8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；

9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。

履行疑難病例討論制度應力戒

注危急值報告制度·醫(yī)院制度管理·危急值的報送與接收·危急值的甄別與評估·危急值的處理與記錄·危急值的持續(xù)更新與改進何謂危急值？危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果。臨床醫(yī)護人員根據(jù)情況需要給予積極干預措施或治療危急值報告及處置流程搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況（為什么搶救）、搶救時間及措施（搶救過程）、結果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

危重病人搶救制度目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理

搶救組織——組織結構——院內(nèi)急救專家組職責——負責重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當事人的責任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分。業(yè)務院長醫(yī)務部主任急診科主任麻醉科主任相關科室主任院內(nèi)急救專家組要點危重病人搶救制度危重搶救工作主持者——

科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。負責搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應及時報告醫(yī)務部。醫(yī)患溝通——主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點危重病人搶救制度搶救注意事項——

對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，需轉院治療的按轉院制度執(zhí)行。搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

危重病人搶救結果，應電話報告科主任和醫(yī)務部。

科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。要點危重病人搶救制度診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

術前小結術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。術前討論制度是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一

討論對象——對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術時，必須進行術前討論。主持人及參加人——中型手術由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。

大型較復雜疑難和新開展手術應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫(yī)務部（或院領導）參加討論。要點術前討論制度

討論內(nèi)容——

診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；術后觀察和護理要求；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。要點術前討論制度

特殊要求——

對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術前準備；參加手術醫(yī)師需參與術前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應提前通知，并由科主任安排相應資質醫(yī)師擔任主刀醫(yī)師。要點術前討論制度

1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強調(diào)手術適應癥，不注意手術禁忌癥；4、手術風險評估不充分，應對預案不明確，無應對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從；

5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；

6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術前診斷明確，術前準備充分，無明顯手術禁忌癥，同意行某某手術。應明確記錄：術前診斷、術前準備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術前4項、凝血4項、疾病相關主要檢查陽性結果，無手術禁忌癥，手術方式及麻醉方式選擇，手術風險評估及應急預案，術中及術后注意事項等；

7、根據(jù)術前討論結果確定醫(yī)師資質后，擅自更改術者及一助，增加手術風險；

8、術前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術；

9、符合術前討論的病例在沒有完善術前討論的情況下仍實施手術治療。履行術前討論制度應力戒

注

麻醉術前訪視記錄及麻醉記錄麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

手術分級定義手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。手術分級制度指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級。

手術分級管理制度手術分級基本要求按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整

手術分級管理制度手術安全核查制度手術安全核查是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。會診定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。醫(yī)學的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對所有疾病都具備相應的診療能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質化診療的基礎，同時，一位患者往往患有多種疾病，需同時開展診療，多學科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質量以及患者安全的重要舉措，會診就非常必要。

會診制度會診記錄會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的。

會診制度會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

會診制度轉科記錄轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。1、醫(yī)生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。2、醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。3、會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。4、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。5、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。6、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。

7、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為Ⅱ級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

8、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗不足。履行危重病人搶救制度應力戒

注出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄及討論記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

死亡病例討論制度目的——總結死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率討論時限——死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)再次進行討論。主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)教科組織派人參加。要點死亡病例討論制度討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。討論記錄——詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。要點死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——

醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會成員和相關科室人員。要點死亡病例討論制度

1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準備，討論發(fā)言內(nèi)涵質量不高；

3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負責任的態(tài)度；

4、討論者本人不了解該病人相關診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，其結果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓皆無，對責任醫(yī)師、責任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應當。沒有達到討論之目的；

5、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中。

履行死亡討論制度應力戒

注臨床輸血管理制度

14、臨床輸血管理制度

1、1.臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。2.醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

要點臨床輸血管理制度

3、臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

要點臨床輸血管理制度

5、術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。

要點臨床輸血管理制度

7、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣。

要點臨床輸血管理制度

1、1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

要點抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)患溝通告知制度

15、醫(yī)患溝通制度醫(yī)院（生）的權利——主要包括治療權（疾病檢查權、自主診斷權、醫(yī)學處方權）；醫(yī)學研究權；醫(yī)護人員的人格尊嚴權等。醫(yī)院（生）的義務——主要有九個方面：依法開業(yè)及執(zhí)業(yè)的義務；依法或依照雙方約定提供醫(yī)療服務的義務；對社會及患者的忠實誠信義務；向患者及家屬說明病情、治療措施、注意事項等告知義務；醫(yī)療轉診義務。對不能治療的疾病，應及時建議患者轉院治療；報告義務，發(fā)生重大醫(yī)療事故等情況時，應依法向衛(wèi)生主管部門及有關部門報告；職業(yè)道德方面的義務，如診療最優(yōu)化，用藥適量，手術合理，治療方案最佳，使患者痛苦最小，醫(yī)療費用最低等。

要點醫(yī)患溝通告知制度患者享有的權利——主要包括生命健康權；人格權（隱私權、姓名權、肖像權、名譽權）；財產(chǎn)權；公平醫(yī)療權；自主就醫(yī)權（包括選擇醫(yī)療機構和醫(yī)護人員）；知情與同意權。患者對疾病的病情、治療措施、醫(yī)護人員的情況等享有知情權，而醫(yī)院采取的治療行為應事先征得患者或其家屬的同意之后方可進行；醫(yī)療文件的查閱權、復印權；監(jiān)督權；索賠權；請求回避權。（對可能影響公正、公平醫(yī)療事故鑒定的組成人員，有權提出回避）

要點醫(yī)患溝通告知制度目的——強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，有利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。溝通告知原則——告知工作原則上急診、危、重型病例需由主治醫(yī)師以上的醫(yī)師告知；一般由項目實施者親自完成，不得安排他人替代。溝通告知要求——

全面告知、準確告知、通俗告知

要點醫(yī)患溝通告知制度溝通告知內(nèi)容——主管醫(yī)生在患者住院期間的溝通。第一次溝通內(nèi)容：（入院后的溝通）目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預后、所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。詳細記錄并有病人或家屬簽名。第二次溝通內(nèi)容：（病情變化或特殊治療）疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對特殊治療（手術等）危重病人病情變化要做到隨時交代。詳細記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。第三次溝通內(nèi)容：（出院時的溝通)出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。

要點醫(yī)患溝通告知制度

術前溝通告知制度——所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。擇期手術溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責。術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽