機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床12機(jī)械通氣的概念當(dāng)患者呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或者可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械通氣裝置代替或者輔助呼吸肌工作的過(guò)程一種臟器功能支持手段一般無(wú)治療原發(fā)病作用主要目的：為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間內(nèi)容提要機(jī)械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用操作規(guī)范案例分析341928年10月Drinker和Shaw發(fā)明“鐵肺”--箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)成功地使因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢復(fù)

機(jī)械通氣的歷史與變化51939年Drinker和Collins發(fā)明盾狀胸負(fù)壓通氣機(jī)，以解決鐵肺造成腹部血液滯留的問(wèn)題。

61946年Bennett公司(PB呼吸機(jī)前身)生產(chǎn)出第一臺(tái)定壓呼吸機(jī)1950年Engstrom公司率先推出容量轉(zhuǎn)換功能的呼吸機(jī)，開(kāi)定容呼吸機(jī)之先河1967年P(guān)uritan-Bennett公司制造出第一臺(tái)電子控制容量呼吸機(jī)（SIMV模式）1981年Siemens公司推出Servo900C呼吸機(jī)(PSV)1983年全世界第一臺(tái)微電腦呼吸機(jī)PB720078機(jī)械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用操作規(guī)范案例分析9呼吸系統(tǒng)的解剖上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、支氣管樹（23級(jí)）、肺泡10什么是呼吸呼吸機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程由3部分組成：外呼吸、氣體的運(yùn)輸、內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸肺組織細(xì)胞血液循環(huán)O2O2CO2CO2

肺通氣肺換氣組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧化代謝外呼吸氣體在血液中的運(yùn)輸11肺通氣生理肺通氣的動(dòng)力吸氣為負(fù)壓吸氣肌收縮產(chǎn)生呼氣為正壓平靜呼吸時(shí)靠呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力產(chǎn)生肺通氣的阻力彈性阻力平靜呼吸時(shí)占總阻力的70%非彈性阻力主要是氣道阻力（呼吸道內(nèi)徑）12肺通氣直接動(dòng)力呼吸過(guò)程中肺內(nèi)壓變化

吸氣初：肺內(nèi)壓<大氣壓

吸氣末：肺內(nèi)壓=大氣壓

呼氣初：肺內(nèi)壓>大氣壓

呼氣末：肺內(nèi)壓=大氣壓肺內(nèi)壓正0負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣13肺通氣可以看作是動(dòng)力克服阻力的過(guò)程結(jié)果是產(chǎn)生氣體的運(yùn)動(dòng)呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞（腦干）呼吸的反射性調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)動(dòng)力不足和/或阻力增大均可導(dǎo)致通氣功能衰竭肺通氣生理14肺換氣生理肺換氣肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過(guò)程肺換氣的形式為彌散影響彌散的因素：氣體分壓差氧療的基礎(chǔ)氣體的分子量和溶解度彌散面積和距離15通氣（V）/血流（Q）肺的通氣量與血流量之間必須保持協(xié)調(diào)肺尖V/Q大，肺底V/Q小總體上V/Q約等于0.8

死腔樣通氣V/Q過(guò)大動(dòng)-靜脈短路V/Q過(guò)小5432

（肺底）肋骨數(shù)（肺尖）血流量（Q）通氣量（V）V/Q32116什么是呼吸衰竭廣義的呼吸衰竭組織水平的氣體交換障礙呼吸、循環(huán)、血液、組織代謝異常均可造成呼吸衰竭狹義的呼吸衰竭肺通氣和/或肺換氣衰竭17換氣功能障礙為主的呼吸衰竭代表性病變急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?8通氣功能障礙為主的呼吸衰竭代表性病變慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg19機(jī)械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機(jī)械通氣的基本理論機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用操作規(guī)范案例分析20機(jī)械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗,緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁21機(jī)械通氣應(yīng)用指征經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化;意識(shí)障礙;呼吸形式嚴(yán)重異常,如呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min,節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失;血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙:PaO2<50mmHg,尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2

進(jìn)行性升高,pH動(dòng)態(tài)下降。22正壓通氣對(duì)生理功能（呼吸）影響益處：（一）增加肺泡通氣量機(jī)械通氣時(shí)可擴(kuò)張氣道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通氣量增加。若加用PEEP，則增加功能殘氣量，有利于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的氣體交換。（二）肺內(nèi)氣體分布機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)入氣體的分布取決于呼吸道內(nèi)壓力、氣道阻力和局部組織的彈性。如適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或吸氣末加壓，則可使吸入氣體分布均勻。弊處：過(guò)大的通氣量可抑制呼吸中樞的興奮性，甚至是呼吸暫停。23益處：恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機(jī)械通氣，能使繼發(fā)于缺氧和CO2潴留的心功能不全得到改善，緩解心肌缺血。弊處：正常情況下，心輸出量與靜脈回流量有關(guān)。靜脈回流量又與周圍靜脈與中心靜脈的壓力差有關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)，胸膜腔及肺內(nèi)成為正壓，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。如果加PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。

正壓通氣對(duì)生理功能（循環(huán)）影響2425正壓通氣是改善心源性肺水腫的有效手段病例生理學(xué)改變左心房壓力增高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增加正壓通氣的主要作用降低心臟的前負(fù)荷降低心臟的后負(fù)荷改善心臟的工作環(huán)境（改善氧合，增加心肌供氧）益處：應(yīng)用機(jī)械通氣，能改善缺氧和高碳酸血癥，可緩解由此引起的反射性腎血管收縮和水鈉潴留，增加腎小球?yàn)V過(guò)率、改善腎功、增加尿量。弊處：

（一）機(jī)械通氣如輸入壓力過(guò)高，則因?yàn)榻档托呐懦隽亢脱獕?，?dǎo)致腎灌注不良，觸發(fā)腎功能減退。

（二）此機(jī)械通氣可影響腎交感神經(jīng)活動(dòng)，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平是升高的，這些均能減少尿液生成和排出，加重水腫。正壓通氣對(duì)生理功能（腎臟）影響26益處：解除因缺氧和酸中毒引起的肝細(xì)胞代謝功能損害。弊處：

因增加下腔靜脈的回流障礙，使胃腸靜脈淤血和門靜脈壓力增高，可引起肝功能障礙、膽汁淤積、腹脹和消化道應(yīng)激性潰瘍出血。正壓通氣對(duì)生理功能（肝臟）影響27益處：

如通氣過(guò)度，PaCO2低于20mmHg，腦血流量可減少到正常血流量的40%。這與呼吸性堿中毒使腦血管收縮、腦循環(huán)阻力增加有關(guān)。過(guò)度通氣減少腦血流量的同時(shí)，腦脊液壓力也降低，故可降低顱內(nèi)壓。因而臨床上可應(yīng)用機(jī)械通氣，減少頭部創(chuàng)傷后的腦水腫及降低顱內(nèi)壓。

弊處：

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用PEEP，尤其是高水平PEEP時(shí)，胸內(nèi)壓的增加，中心靜脈壓也增加，可影響大腦靜脈回流，血液郁積在頭部，使顱內(nèi)壓升高。為減少這種影響，患者的床頭應(yīng)抬高30度。此外當(dāng)PEEP突然降低時(shí)，顱內(nèi)壓也會(huì)增加，故如要停用PEEP，則應(yīng)逐漸降低。

正壓通氣對(duì)生理功能（腦）影響28常用呼吸機(jī)品牌

DragerEV-A、Evita-ⅡDrager

Evita-Ⅱ29

SIMENSServo900C/300ASIMENSServo900C

SIMENSServo300A30

BEAR:1000-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

Bear1000-Ⅲ31Puritant-Bennet:7200740760840

PB-84032Puritant-Bennet760Puritant-Bennet720033

Newport150200300Newport15034HamiltonseriesGalineo、Mozart、Raphal3536呼吸機(jī)的基本構(gòu)造吸氣控制開(kāi)關(guān)氣源加溫加濕裝置控制系統(tǒng)呼氣控制開(kāi)關(guān)氣道肺呼吸機(jī)運(yùn)行本質(zhì)——?dú)怏w開(kāi)關(guān)37呼吸機(jī)的基本組成主機(jī):氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測(cè)報(bào)警混合器:外置、內(nèi)置機(jī)械，空、氧配比混合濕化器:病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路:5-6根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸氣源:以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它:主機(jī)和病人管路的固定或移動(dòng)裝置38呼吸機(jī)主機(jī)工作原理縮氣源的處理：減壓、過(guò)濾；空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；同時(shí)監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相；打開(kāi)或不完全打開(kāi)呼氣閥完成呼氣過(guò)程；檢測(cè)病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期（下一個(gè)吸氣相的開(kāi)始）。39呼吸機(jī)通氣——?dú)怏w流程空氣、氧氣配比混合；細(xì)菌過(guò)濾（減少感染）；降至低壓、穩(wěn)定壓力、緩存一定量氣體；吸氣回路PID控制（實(shí)現(xiàn)通氣模式）；經(jīng)濕化器加溫、加濕（霧化）到病人；呼氣回路PID控制（實(shí)現(xiàn)PEEP等），呼出氣體排到大氣中。40機(jī)械通氣的歷史與變化呼吸系統(tǒng)的解剖與生理機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用操作規(guī)范案例分析41機(jī)械通氣的適應(yīng)癥上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥的患者由于各種疾病導(dǎo)致呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾患所致的急性呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭預(yù)防性機(jī)械通氣42機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭43機(jī)械通氣模式IPPVSIPPVIMVMMVVCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…44機(jī)械通氣的常用模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%–5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-3554546BasicVentilatorModesMODEOrders(FIO2,PEEP)InitiateTerminate

(cycled)FlowPressureVTVCVT,RR(I:E)(P)atient(C)ontrolledVTconstant(usually)risingfixedPCPinsp,RR(Itime)P,CItimedecelerateconstantvarieswithcomplianceSIMVPCorVC;PS,CPAPP,C(synchwithpatient)PS/bilevelPinspPonly25%ofpeakflowdecelerateconstantcompliance,effortCPAP“PEEP”PonlyPatientdeterminesPatientdeterminesaroundPEEPcompliance,effortT-tubeFIO2PonlyPatientdeterminesPatientdeterminesaroundatmcompliance,effortCMVCMVSIMVPSV47基本模式分類定容型通氣與定壓型通氣控制通氣(CV)與輔助通氣(AV)48通氣模式依據(jù)控制參數(shù)的不同，正壓通氣可分為：容量預(yù)制:預(yù)設(shè)通氣容量，達(dá)到設(shè)定值后停止送氣，依靠胸肺的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。壓力預(yù)制:壓力是一定的，容量（和流量）是隨壓力變化的參數(shù)。49通氣模式分類依據(jù)病人有無(wú)自主呼吸，機(jī)械通氣有：控制通氣：（麻醉病人、完全無(wú)自主呼吸病人）病人完全被動(dòng)接受，整個(gè)控制全部由呼吸機(jī)來(lái)完成輔助通氣：（對(duì)于有部分自主呼吸的病人）由病人觸發(fā)的呼吸機(jī)控制通氣支持模式支持通氣：由病人觸發(fā)，由病人完成切換。自主呼吸病人可以按自己的需要進(jìn)行呼吸50控制通氣

（ControlledVentilation，CV）又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量（氣道壓力）。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。51

無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。52患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。CV主要用于53在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。54容量控制（VolumeControl,VCV)該模式可以保證病人得到足夠的氣體。呼吸按預(yù)設(shè)頻率為病人輸送所設(shè)定容量大小的空氧混合氣體。參數(shù)設(shè)定：分鐘通氣量(MinuteVolume,MV)/潮氣量（VT)呼吸頻率（rateorfrequency,BPM)吸呼比（I:E)報(bào)警（壓力上限報(bào)警、容量上、下限報(bào)警）55優(yōu)點(diǎn)：保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負(fù)荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞缺點(diǎn)：對(duì)于氣道阻力高的病人，會(huì)有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣不足或通氣過(guò)度；對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗；長(zhǎng)期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。容量控制（VolumeControl,VCV)56壓力控制（PressureControl,PCV)在吸氣相，氣道壓力保持恒定。流量波形為減速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生渦流，而減速波產(chǎn)生的是層流，這樣氣體在氣道傳輸時(shí)，會(huì)產(chǎn)生更小的氣道壓力。設(shè)定參數(shù)：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比。潮氣量在該模式下是監(jiān)測(cè)值。57壓力控制（PressureControl,PCV)優(yōu)點(diǎn)：維持恒定氣道壓力缺點(diǎn)：對(duì)于氣道阻力高的病人，會(huì)有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗；長(zhǎng)期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。58在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間通氣。以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。在一個(gè)呼吸周期中，它的參數(shù)是恒定的。在控制通氣中，有PCV、VCV兩種控制方式，相應(yīng)的，輔助控制也是基于PCV、VCV的；即有:壓力輔助控制通氣（PA-CV）容量輔助控制通氣（VA-CV）參數(shù)設(shè)定：在控制通氣的基礎(chǔ)上，設(shè)置觸發(fā)水平（流量或壓力）輔助控制（AssistedControl,ACorA/C)59優(yōu)點(diǎn)：病人觸發(fā)，呼吸機(jī)給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點(diǎn)也是一種控制通氣。60輔助通氣應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1-3L/min。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換（Self-Cycling）。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與CV模式聯(lián)用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。61

在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。62同步間歇指令通氣（SIMV)在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予控制通氣（VCV)?？刂仆獍搭A(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給，自主呼吸時(shí)，由呼吸機(jī)提供恒定的大流量支持?？偡昼娡饬繛榭刂芃V+自主MV。整個(gè)SIMV可分為SIMV間期和自主間期兩部分。如果病人在SIMV間期觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一控制通氣；如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機(jī)提供自主支持通氣。63指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。64進(jìn)行IMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時(shí)，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波65同步間歇指令通氣（SIMV)優(yōu)點(diǎn)可以提供從完全到部分各種不同水平的通氣支持；既可作為通氣支持的主要手段，也可作為撤機(jī)的方法。自主呼吸與控制通氣結(jié)合，保證了病人有效通氣；在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)時(shí)，如PCO2過(guò)高或過(guò)低，病人可通過(guò)自主呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)。缺點(diǎn)與PSV相比，SIMV氣道峰壓較高；如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。66同步間歇指令通氣（SIMV)+PSVSIMV+PS與SIMV的區(qū)別在于：如果病人觸發(fā)，在自主間期提供壓力支持。67SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個(gè)SIMV周期為60PresetSIMV-rate每個(gè)SIMV周期包括兩個(gè)部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣68SIMV(VC)+PSVSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予容量控制通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle69SIMV(VC)+PSV在SIMV通氣后,患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle70SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒(méi)有任何吸氣動(dòng)作,則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后,呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycle71壓力支持（PressureSupport,PSV)這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機(jī)、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)吸氣壓力對(duì)病人進(jìn)行通氣支持。屬于壓力限制通氣模式。參數(shù)設(shè)定：吸氣壓力水平呼吸頻率FiO2PEEP72

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。73壓力支持（PressureSupport,PSV)優(yōu)點(diǎn)：提高了病人的舒適度；減少病人呼吸做功；逐漸減低壓力支持水平，可實(shí)現(xiàn)病人脫機(jī)。缺點(diǎn)：不同品牌的呼吸機(jī)psv的定義有很大差別，這些都可能影響病人的呼吸活動(dòng)和PSV的效果（壓力上升時(shí)間、初始峰流速等）；監(jiān)測(cè)呼氣動(dòng)力學(xué)困難；如有漏氣，呼吸機(jī)會(huì)持續(xù)壓力輔助；加用霧化器，并連續(xù)霧化可能導(dǎo)致通氣不足。74持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)在該模式下，呼吸機(jī)對(duì)病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設(shè)定的PEEP值。在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在呼氣相，壓力水平即為PEEP。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。75EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduTime(sec)CPAPlevel

FlowL/mPressurecmH2OVolume

mL76缺點(diǎn)：CAPA與PEEP的不良反應(yīng)類似，增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要器官的血液灌注。凡應(yīng)用CPAP的病人，自主呼吸能力必須很強(qiáng)。77呼氣末正壓(PEEP)通過(guò)裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。78呼氣末正壓(PEEP)PEEP增加胸腔內(nèi)壓力→影響心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP過(guò)高，肺泡過(guò)度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機(jī)會(huì)。一般PEEP<10cmH2O其影響不大；≥15～20cmH2O則造成影響較大。79最佳PEEP使肺順應(yīng)性達(dá)到最好、氧分壓最佳、肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。臨床上可以逐漸增加PEEP至有效改善血?dú)鉅顩r，而BP、CO無(wú)明顯下降時(shí)的PEEP值為最佳PEEP。80最佳PEEP以壓力-容積曲線下“拐點(diǎn)”或略高于下“拐點(diǎn)”的壓力值為最佳PEEP。20Paw（cmH2O）Volume（ml）30010600此拐點(diǎn)前隨壓力增加，潮氣量增加甚少。再加上2-4cmH2O即為最佳PEEP值81PEEP的臨床適應(yīng)證低氧血癥，尤其是ARDS時(shí)；肺水腫，肺炎；大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張；預(yù)防性應(yīng)用，維持、改善氧合與通氣功能，防止呼衰。其他疾病：新生兒透明膜病、COPD、哮喘等。82應(yīng)用PEEP的禁忌證嚴(yán)重循環(huán)功能不全低血容量肺氣腫氣胸和支氣管胸膜瘺等83PEEP在ARDS和COPD患者中的應(yīng)用適應(yīng)癥：吸入氧濃度大于50％，而PaＯ2低于8Kpa的病員。使用PEEP后，則可用安全的氧濃度（小于50％）而提高PaＯ2，避免因吸入高濃度氧而發(fā)生氧中毒。ARDS、肺水腫最適用。COPD加重期存在內(nèi)源性PEEPi,適當(dāng)?shù)腜EEP可減少呼吸能耗,對(duì)肺容量和心輸出量無(wú)影響.84壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC)在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能夠自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓力水平，以最低氣道壓力達(dá)到最佳肺泡通氣。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。PRVC是結(jié)合VC和PC優(yōu)點(diǎn)的一種智能化的新型通氣模式。既能控制通氣壓力，又能保證潮氣量穩(wěn)定。85通氣模式的選擇呼吸機(jī)為病人提供支持的程度。部分完全選擇原則：減少肺損傷的程度；避免過(guò)高的壓力引起的氣壓傷；避免過(guò)高的容量引起的容量傷（彈性回縮力降低）。86412ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式平時(shí)撤機(jī)時(shí)A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%872226位醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機(jī)方法PSV34%SIMV或+PSV35%8889A/C或PCSIMV+PSVPSV機(jī)械通氣的實(shí)施9091機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)建立氣道建立人工氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管一般可保持72h或更長(zhǎng)；病人不易耐受；分泌物不易清除。氣管切開(kāi)病人易耐受；易于清除分泌物；可長(zhǎng)期維持。但呼吸道感染機(jī)會(huì)增加。92呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報(bào)警界限93不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定VCVFiO2,

VT,

RR,

I/EPCV

FiO2,

IP，RR,I/E

PSVFiO2、Trigger、PSA/C

FiO2、Trigger、VT,

RR,

I/ESIMVFiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E94呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置(標(biāo)準(zhǔn)成人)

ＶT8－12ml/KgVE6－10Ｌ/min

呼吸頻率10－20次/min

吸氣速度60Ｌ/min吸氣時(shí)間0.8－1.2sI：E1：1.5－1：2FIO230％－60％吸氣流速波形減速波通氣方式根據(jù)具體情況選定呼吸機(jī)工作壓約6

KＰa（60cmH2O）濕化器溫度32－34Ｃ氣道壓上界報(bào)警線病人氣道壓上界加上20％ＶE報(bào)警線ＶE上下界的20％PEEP3－5cmH2O95潮氣量（Tidalvolume,VT）VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。9697呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。98吸氣末屏氣時(shí)間

可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效腔通氣提供測(cè)定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會(huì)。吸氣末屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。99

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-60L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。100

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-60L/min流速過(guò)快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長(zhǎng)流速過(guò)慢101吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH2O左右。102

壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。

壓力支持水平

（pressuresupport,PS）103吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)>60mmHg。

104觸發(fā)靈敏度(Triggersensitivity)壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。105呼氣末正壓(PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。106報(bào)警設(shè)置每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值的上下5bpm107常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)

生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)氣道壓力肺順應(yīng)性氣道阻力呼吸波形監(jiān)測(cè)108呼吸狀況評(píng)價(jià)

呼吸頻率呼吸窘迫程度氣道通暢程度

紫紺胸部叩聽(tīng)診109呼吸機(jī)本身的監(jiān)測(cè)參數(shù)潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺(tái)壓PEEP順應(yīng)性吸氧濃度波形110機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測(cè)

吸氣峰壓平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓111吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值9~16cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。112平臺(tái)壓

（PlateauPressures，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓，正常值5~13cmH2O。與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。113平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。114出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因短時(shí)內(nèi)未能查出原因糾正原因斷開(kāi)呼吸機(jī)

繼續(xù)通氣簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣確定報(bào)警原因115

氣源報(bào)警氣道壓力報(bào)警病人窒息報(bào)警每分鐘通氣量報(bào)警濕化器呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理116

原因處理方法

氧氣管、壓縮空氣管接口氣源壓力壓縮空氣機(jī)中心供氣壓力空氧混合器氣源報(bào)警怎么辦連接好接口更換呼吸機(jī)117

原因處理方法

氣管插管與呼吸機(jī)脫離病人回路漏氣濕化器、積水瓶、接頭氣道漏氣氣囊漏氣、氣囊破裂

低壓報(bào)警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管118氣道問(wèn)題

氣道內(nèi)分泌物潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問(wèn)題氣路進(jìn)水。濕化罐水過(guò)高、呼氣活瓣堵塞或閉合霧化吸入引起過(guò)濾器藥物積聚

管道打折

充分濕化，及時(shí)正確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法高壓報(bào)警怎么辦原因處理方法119在輔助方式機(jī)械通氣時(shí)病人無(wú)力觸發(fā)、潮氣量過(guò)低、呼吸頻率過(guò)慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開(kāi)根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道

原因處理方法病人窒息報(bào)警怎么辦120

高限報(bào)警低限報(bào)警下調(diào)TV上調(diào)TV

下調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率抑制自主呼吸檢查氣囊、管道是否漏氣

每分通氣量報(bào)警怎么辦121

原因處理方法水耗干加水體溫過(guò)高降溫溫度傳感器障礙修理傳感器濕化器報(bào)警怎么辦122

通氣不足與通氣過(guò)度低血壓氣道痙攣痰液粘稠人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及處理123１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。防治方法：設(shè)置較大通氣