輸尿管支架管并發(fā)癥課件

輸尿管支架管并發(fā)癥內(nèi)支架管和外支架管內(nèi)支架管又稱豬尾巴導(dǎo)管，有雙J管、單J管兩種。植入輸尿管后能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。適用于腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、輸尿管結(jié)石開放手術(shù)后、輸尿管瘺、妊娠急劇腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤、輸尿管狹窄的擴(kuò)張治療。外支架管則為單側(cè)螺旋形，多用于診斷應(yīng)用，留置時(shí)間則相對(duì)短些。

1、置管后不適最常見的并發(fā)癥就是支架帶來的不適感。

顯示超過80%支架置入的良性病變患者存在刺激性排尿癥狀，疼痛以及不適感。這種不適不僅僅局限于尿路癥狀，還包括整個(gè)軀體，這大大影響了日常功能。

輸尿管支架癥狀問卷（USSQ）：尿路癥狀，軀體疼痛，全身健康，工作表現(xiàn)，性健康和一些其他的問題。

USSQ評(píng)估了膀胱中的遠(yuǎn)端支架環(huán)的位置與置管后不適的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)置管7天和28天后，那些遠(yuǎn)端支架環(huán)越過膀胱中線的患者在USSQ中表現(xiàn)出更多的問題。隨后的一項(xiàng)研究遠(yuǎn)端支架環(huán)位置的隨機(jī)試驗(yàn)表明，膀胱中過長的支架會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的排尿困難、尿急，并對(duì)生命質(zhì)量的影響更大。疼痛在排尿時(shí)加劇并可放射到同側(cè)軀體，這可能繼發(fā)于輸尿管壓力返流和支架的移動(dòng)。

先前的研究表明支架在日?；顒?dòng)中可移動(dòng)2cm左右，對(duì)輸尿管形成物理性刺激，導(dǎo)致支架環(huán)所在的膀胱和腎臟尿道上皮的炎癥，因此可能帶來附加的疼痛和不適。2、輸尿管蠕動(dòng)消失

支架可以通過誘導(dǎo)輸尿管一段時(shí)間內(nèi)的過強(qiáng)蠕動(dòng)來影響輸尿管的蠕動(dòng)。支架置入后短時(shí)間內(nèi)，輸尿管會(huì)過強(qiáng)蠕動(dòng)以清除支架（由于部分梗阻），最終蠕動(dòng)消失。這種蠕動(dòng)消失狀態(tài)本身是否與疼痛和不適有關(guān)尚不清楚，但有研究表明泌尿系統(tǒng)的排尿過程會(huì)因此而變慢，這也可能是置管后出現(xiàn)輕微同側(cè)腎盂積水的原因。

使用選擇性α受體阻滯劑如坦洛新后可顯著減輕患者的疼痛和尿路癥狀，而坦洛新可以抑制輸尿管的收縮，降低輸尿管收縮壓峰值。這種癥狀的減輕是由于α受體阻滯劑對(duì)輸尿管收縮的抑制所致的蠕動(dòng)消失，還是由于支架置入引起的輸尿管平滑肌持續(xù)收縮狀態(tài)緩和后蠕動(dòng)恢復(fù)造成的，目前還不清楚。如果后者是正確的，那么置管后輸尿管蠕動(dòng)的維持就是有益的，同時(shí)可以減輕先前蠕動(dòng)消失所致的腎盂積水。

未來的研究還需更好的了解輸尿管的蠕動(dòng)消失是否是支架置入的有利結(jié)果，蠕動(dòng)的維持是否能提高支架的整體功能。

3、支架移位支架移位尤其是末端的移位和脫離并不罕見。

多種因素參與了這一過程，包括支架長度、材質(zhì)和直徑。有研究表明直徑為4.8Fr的硅膠支架比6Fr的聚氨酯支架更易出現(xiàn)遠(yuǎn)端的移位。盡管支架的合適長度是由患者身高決定的，但研究表明輸尿管與腎盂和膀胱聯(lián)結(jié)處之間的距離更適用，可以減少遠(yuǎn)端移位的發(fā)生頻率。

有難度的是不常見的近端支架移位，有報(bào)道稱其發(fā)生率為1-4.2%。近端支架移位的處理需要經(jīng)輸尿管鏡行逆行支架取出。4、尿路感染

支架細(xì)菌定植的發(fā)生率高達(dá)90%，只有一小部分支架細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病人發(fā)展為有癥狀的尿路感染。當(dāng)支架放置時(shí)間大于90天時(shí)，尿路感染發(fā)生率增加。在一項(xiàng)250人的連續(xù)性調(diào)查中，置管前后的尿培養(yǎng)、遠(yuǎn)端支架頂端細(xì)菌培養(yǎng)顯示支架放置時(shí)間、全身性疾病與細(xì)菌尿和細(xì)菌支架定植顯著相關(guān)。

目前，尿培養(yǎng)是檢測(cè)置管后支架細(xì)菌定植和感染狀態(tài)最常用的方法。然而尿培養(yǎng)陰性并不意味著支架無細(xì)菌定植，尿培養(yǎng)檢測(cè)支架細(xì)菌定植的敏感度只有21-40%，但隨著置管時(shí)間的延長而增加。尿培養(yǎng)的陽性率（盡管支架培養(yǎng)陽性）在短期置管內(nèi)相對(duì)較低。這提示支架定植的細(xì)菌尚未感染尿液，但在支架置入過程中細(xì)菌已經(jīng)感染了支架。

輸尿管支架上發(fā)現(xiàn)的膜經(jīng)常由多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌組成，使得針對(duì)單一尿培養(yǎng)的抗生素治療無效。6.膀胱輸尿管返流

支架管置入后膀胱輸尿管抗返流機(jī)制被解除，長期留置可致輸尿管末端被動(dòng)擴(kuò)張。在膀胱輸尿管壓力差的作用下,膀胱內(nèi)尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不適、腎盂腎炎，遠(yuǎn)期可致腎功能受損。雖然支架管的側(cè)孔對(duì)膀胱輸尿管返流有一定的緩解作用，但是置管后腎盂壓對(duì)膀胱內(nèi)壓的波動(dòng)仍非常敏感?？蛇x用設(shè)計(jì)有抗返流瓣膜的雙J支架管。減少體位性返流，如采取立位排尿，避免臥位排尿排便。減少壓力性返流，如通過藥物、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管等手段緩解下尿路梗阻，預(yù)防下尿路癥狀和膀胱痙攣，增加排尿次數(shù)并及時(shí)排空膀胱，要緩慢地增加膀胱壓，避免用力咳嗽和排便以及腹壓排尿等造成膀胱壓突然升高的動(dòng)作。尤其對(duì)開放手術(shù)后放置雙J導(dǎo)管者為減少反流導(dǎo)致的尿外滲,常規(guī)留置導(dǎo)尿3~5天,以降低膀胱內(nèi)壓。8.梗阻緩解不全或再梗阻

支架管緩解梗阻是一個(gè)與梗阻性質(zhì)、輸尿管蠕動(dòng)、支架管性質(zhì)密切相關(guān)的復(fù)雜的流體力學(xué)過程。順利通過梗阻部位的支架管并不能保證提供充分的引流。對(duì)于輸尿管腔內(nèi)梗阻，如輸尿管狹窄、UPJO及輸尿管結(jié)石等，插管成功率及遠(yuǎn)期梗阻緩解率均非常高。然而，對(duì)于腔外腫瘤壓迫性梗阻，如腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤，首次插管的成功為72%～92%，遠(yuǎn)期引流失敗率可達(dá)16%～53%。失敗的主要原因可能是支架管周圍被嚴(yán)重包裹、側(cè)孔被輸尿管粘膜填塞以及管腔內(nèi)被壞死組織和血塊堵塞。.

放置兩根支架管既可以增加腔內(nèi)引流，又可以通過減少輸尿管對(duì)雙J管的外壓性扭曲和壓迫增加了支架管腔外引流，但是僅能改善一部分單根雙J管引流失敗者。

金屬支架管可安全有效地緩解腔外腫瘤壓迫性梗阻。經(jīng)皮腎造瘺引流是解決梗阻緩解不全和再梗阻的最終辦法。10.支架管自身纏結(jié)

支架管自身纏結(jié)是非常罕見的并發(fā)癥，僅有12例的文獻(xiàn)報(bào)道。纏結(jié)的位置可出現(xiàn)在腎盂段（10例）、輸尿管內(nèi)（1例）和膀胱段（1例）。支架管上移及過長是自身纏結(jié)的重要因素。12例患者均是在拔管過程中遇到阻力后停止操作行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，因此在拔管過程中遇到阻力應(yīng)立即停止操作，行影像學(xué)檢查明確原因，嚴(yán)禁暴力操作對(duì)患者造成損傷。處理方式如下：膀胱鏡下緩慢牽拉拔管（6例）、膀胱鏡下連續(xù)3天緩慢牽拉拔管（1例）、導(dǎo)絲輔助松解纏結(jié)（1例）、輸尿管鏡輔助松解纏結(jié)（1例）、輸尿管切開取管（1例）和經(jīng)皮腎鏡取管（2例）。11.支架管斷裂

支架管斷裂分為自發(fā)性斷裂和拔管過程中斷裂，發(fā)生率分別為0%～1.9%和0%～1.3%，第二代聚乙烯支架管容易發(fā)生斷裂，目前廣泛應(yīng)用的第三代聚氨酯支架管的斷裂率已明顯降低。斷裂多發(fā)生在側(cè)孔處，支架管殘段可掉入膀胱引起相應(yīng)的刺激癥狀和血尿。材料、工藝、操作過程扭絞雙J管、留置時(shí)間、尿液腐蝕、輸尿管組織免疫炎癥反應(yīng)、感染、管周結(jié)垢及患者的運(yùn)動(dòng)量被認(rèn)為是造成斷裂的因素。ESWL不易致支架管斷裂。斷裂的支架管碎片可以在膀胱鏡、輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡下取出。

12.支架管被遺忘

被遺忘的支架管長期留置患者體內(nèi)，是一個(gè)非常危險(xiǎn)并可涉及醫(yī)療糾紛的并發(fā)癥。其為管周結(jié)石垢和斷裂的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，常合并感染，出現(xiàn)一處或多處斷裂和管周局部或廣泛大量結(jié)石包裹。引起嚴(yán)重的刺激癥狀、上尿路梗阻積水和腎衰竭甚至導(dǎo)致死亡?；颊叱Ｒ蛳履蚵钒Y狀和腰腹部疼痛不適等癥狀就診，處理方法與支架管周結(jié)石垢基本相同，但手術(shù)過程較為復(fù)雜，嚴(yán)重時(shí)需行腎切除術(shù)。必須要書面告知患者拔管的時(shí)間并建立雙J管登記管理手冊(cè)及術(shù)后隨訪，以避免支架管被醫(yī)生及患者“遺忘”。輸尿管支架管斷裂的處理?雙J管拔不出怎么辦？克服并發(fā)癥1、金屬支架抵抗外在壓迫

為了克服聚合物輸尿管支架的缺點(diǎn)，如定期的更換，支架的阻礙以及由于外在壓迫不能發(fā)揮作用而失效。

其中一種雙J金屬支架叫做共振支架（Resonance?），由鎳鈷鈦鉬合金組成，它的兩端都是閉合的。2013年一項(xiàng)研究公布了五年的共振支架使用經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)隊(duì)列研究納入了47名患者，共使用了139個(gè)金屬支架治療良性和惡性疾病引起的慢性輸尿管梗阻。這是對(duì)金屬支架使用最全的報(bào)告。

平均的內(nèi)置時(shí)間為8個(gè)月，由于疼痛，腎功能不全進(jìn)展，尿路感染復(fù)發(fā)，支架移位，腎積水進(jìn)展，血尿，下尿路癥狀和/或皮殼形成等原因造成約28%的失敗率。盡管對(duì)于大多數(shù)人而言，并發(fā)癥在病人總體和支架功能方面是顯著的，但金屬支架的使用對(duì)于良性和惡性疾病都是一個(gè)合適的選擇。2、新型金屬支架設(shè)計(jì)

有關(guān)輸尿管支架設(shè)計(jì)的研究集中在新型支架的開發(fā)上，這種新型支架可以克服上述金屬和多聚物支架的缺點(diǎn)。最受關(guān)注的新型支架有更加柔韌的和藥物洗脫的金屬支架，還有由天然降解材料制成的支架（可以隨著時(shí)間而溶解）。（1）柔韌的金屬支架

如何改善金屬支架的舒適性是一個(gè)研究熱點(diǎn)。更易彎曲的支架設(shè)計(jì)可以讓支架隨著患者的運(yùn)動(dòng)而適應(yīng)輸尿管的形狀。最近出現(xiàn)的Passage?支架是一種配置了螺旋線圈樣結(jié)構(gòu)的金屬線圈支架，它可以同時(shí)增加支架的柔韌性和徑向耐壓性。3、天然降解支架

天然降解支架可以克服一些支架相關(guān)并發(fā)癥，是最受歡迎的一種支架設(shè)計(jì)?？晌罩Ъ苣軌驕p少多聚物支架的拔除或者被遺忘的支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。與可吸收支架相比，天然降解支架有著更多的益處。它表面的物理特性隨著支架的降解而不斷變化，這可以降低細(xì)菌的作用和黏附，減少生物膜沉積和皮殼形成。天然降解支架因其材料更加柔軟可以使病人感到更加舒適。其他的優(yōu)勢(shì)還包括膀胱內(nèi)卷曲部分的早期降解，可以減少膀胱刺激和排尿時(shí)膀胱輸尿管返流的發(fā)生。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這種材料在pH<7的人工尿液中穩(wěn)定，但當(dāng)ph>7時(shí)則在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生降解。雖然通過改變尿液pH