關(guān)注日益增多的甲狀腺疾病探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化診療模式

本文格式為Word版，下載可任意編輯——關(guān)注日益增多的甲狀腺疾病，探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化診療模式車翀

專家介紹

劉超

XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長，內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。XX省有突出貢獻的中青年專家、“XX省六大人才高峰〞培養(yǎng)對象、XX省333高層次人才工程培養(yǎng)人選。擅長內(nèi)分泌領(lǐng)域疾病的臨床診療，特別是甲狀腺疾病和糖尿病的診斷與治療，在自身免疫性甲狀腺疾病、糖尿病腎病、糖尿病加強治療、限食療法等領(lǐng)域具有較深厚的研究與臨床工作基礎(chǔ)。

門診時間：周四上午

當人遇到危險的時刻，我們的神經(jīng)反射會本能地讓我們做出自我保護的神態(tài)——護頭、縮頸、擋胸。這三個部位也是人體最關(guān)鍵的部位，頭顱中的大腦是人體的司令部，胸中的心臟是人體的發(fā)動機，而脖子則是人體最薄弱的部位，柔和的組織下就是鮮有保護的氣管、食管、頸動脈。為什么就沒有進化出防護頸部咽喉的組織呢？當早期古希臘的醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)人體的咽喉部位有一塊柔和的腺體和一些軟骨時，就根據(jù)其形態(tài)用門和盾牌來指代它，當希臘語的詞匯延續(xù)到拉丁文、英語中，形成的詞匯thyroid至今都有盾牌樣的含義。

盡管“盾牌〞是一個穩(wěn)固的保護者，但現(xiàn)在越來越多人的“盾牌〞出現(xiàn)了不同程度的問題。甲狀腺作為人體十分重要的內(nèi)分泌腺體之一，對人的全身健康影響巨大。我們應(yīng)當如何面對越來越多的甲狀腺疾病呢？筆者有幸采訪到XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師劉超教授。

發(fā)病形勢嚴峻，需要高度關(guān)注

現(xiàn)如今，好多人身邊都能找到幾位甲狀腺存在異常的朋友。“誠然，甲狀腺疾病的發(fā)病形勢十分嚴峻，必需引起重視。〞劉教授強調(diào)道。

甲狀腺疾病主要有兩種類型——功能異常與結(jié)構(gòu)異常。所謂功能異常是甲狀腺的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)了異常，形態(tài)上不一定會出現(xiàn)改變。而結(jié)構(gòu)異常則是影像學檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。劉教授告訴我們，功能異常主要是甲亢與甲減兩種類型，我國甲亢發(fā)病率在1.5%左右，甲減則對比高，假如算上亞臨床甲減這種輕度的甲減，那么發(fā)病率應(yīng)在10%左右。這樣甲亢與甲減相加，功能異常的發(fā)生率主要在10%～12%。而結(jié)構(gòu)異常的發(fā)病率就更高了，譬如最常見的甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)病率就在15%～25%，同時隨著年齡增長有十分明顯的患病率增高傾向。50～60歲的人群中，可能有50%～60%的患病率。

“總體來看，甲狀腺疾病人群中總體發(fā)病率在25%左右，相當于每4個人就有一個患病，這是十分嚴峻的。〞甲狀腺疾病同樣屬于慢性病范疇，從上述數(shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率已然超過了糖尿病，“但可惜的是之前大家并未給予與它發(fā)病形勢相匹配的關(guān)注與重視。〞原因好多，大可不必談碘色變

疾病發(fā)病率的上升往往與多種因素有關(guān)，劉教授認為，可以將原因分為兩大類——檢出率增高與發(fā)病數(shù)量增多?！耙环矫媸谴蠹业慕】涤^念有所提高，更加重視體檢，監(jiān)測手段也更為靈敏，影像學的辨別率也越來越高，因此，甲狀腺疾病的檢出率更高。〞另一方面發(fā)病患者也確實在增長。我們現(xiàn)在看到的發(fā)病率逐年增高，便是檢出率與發(fā)病數(shù)量同時增加的結(jié)果。而導致疾病發(fā)生的原因，則可以從內(nèi)外因兩個角度來分析。

“所有疾病的原因都可分為外因與內(nèi)因。內(nèi)因往往是我們機體自身的因素，譬如遺傳、年齡，這兩點也在大多數(shù)腫瘤的發(fā)生中起到了主要的作用。〞內(nèi)因雖然十分重要，但同時也十分穩(wěn)定，在我國人群發(fā)病內(nèi)因并沒有發(fā)生明顯改變的狀況下，必需重視外因變化造成的影響。

劉教授告訴我們，主要的原因還是生活方式改變與環(huán)境污染。生活方式改變，特別是飲食習慣改變與工作生活壓力的變化，都增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率?！捌┤绶逝只颊咭葝u素抗爭的風險高，也就簡單出現(xiàn)甲狀腺問題，而精神壓力與甲狀腺功能性疾病，以及自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)。〞

環(huán)境污染則是外因難以繞開的問題，環(huán)境污染中的物理化學污染會增加多種疾病包括癌癥的發(fā)生風險，當然甲狀腺疾病也無法除外。

從1995年起，我國開始實施全民食鹽加碘，至今已有近30年時間，好多人對食用加碘鹽有擔憂，擔憂其是否增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率，這其實是不必要的。劉教授告訴我們，相對危險的并不是增加碘攝入、補充碘攝入，而是在原本碘缺乏狀態(tài)下突然增加碘攝入，這會造成甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率增加?！安还車鴥?nèi)外，開始使用加碘鹽的前10年中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率都會增高，特別是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率增加，這是正常現(xiàn)象。而經(jīng)過摸索和劑量調(diào)整，目前碘鹽補充的方案是科學的，也對比符合當?shù)氐膶嶋H狀況。〞

劉院長認為，目前我國居民完全沒有必要“避免攝入碘鹽〞。碘是一種十分重要的元素，特別對于發(fā)育期的兒童來說是十分關(guān)鍵的，碘缺乏問題是相對普遍的健康問題，碘缺乏可導致多種疾病的發(fā)生。只有因近期需要接受放射性治療的患者才須遵醫(yī)囑避免攝入碘，以及所處區(qū)域的水體中碘含量較高時，當?shù)厝丝梢詼p少、停用碘鹽。

“以目前推薦的每人5～6克/天鹽的攝入量來計算，每天攝入碘在150微克左右，正好可以滿足人體所需。而孕婦往往還需要使用含碘的藥物，孕婦需要滿足250微克的碘。假如碘攝入量超標，那很可能是本身鹽分攝入就超標了。〞劉教授總結(jié)道，假如沒有特別狀況，每個正常人都應(yīng)正常食用加碘鹽。

日常生活中，還有兩種狀況也簡單造成人體碘鹽攝入過多，須特別注意。第一種狀況是在烹飪?nèi)绾ｕr等富含碘的食材時，又參與了過多的高碘鹽;而其次種狀況是短期內(nèi)頻繁進行如加強CT等影像檢查。進行加強CT檢查時需要使用碘造影劑，大量使用會對身體造成危害。輕者會引起過敏反應(yīng)，導致皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等皮膚病，重者會造成過敏性休克，還有可能對腎臟造成損傷。因此在進行此類檢查時須謹遵醫(yī)囑，注意檢查的頻率，檢查后要多喝水，促進造影劑的排泄。甲狀腺結(jié)節(jié)畢竟是不是癌

結(jié)節(jié)與癌的關(guān)系讓大量人“心驚肉跳〞，這是由于大量癌癥的早期表現(xiàn)就是結(jié)節(jié)。其實，結(jié)節(jié)與癌本質(zhì)上是兩種東西，結(jié)節(jié)是一個影像學上的形態(tài)變化，而癌則是病理學上的診斷，需要經(jīng)病理診斷結(jié)果的支持才能確診。假如考慮良性則是“低危結(jié)節(jié)〞，而假如惡性可能性大則是“高危結(jié)節(jié)〞。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，高危結(jié)節(jié)只占到所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的5%，剩下95%的患者總體是安全的。

“甲狀腺結(jié)節(jié)尋常發(fā)展對比慢，好多患者發(fā)現(xiàn)良性的結(jié)節(jié)也在逐漸長大，擔憂會不會發(fā)展成癌，現(xiàn)在的研究已經(jīng)證明是不會的。〞劉教授回憶道，20世紀90年代在德國從事甲狀腺領(lǐng)域研究時，國外醫(yī)學界就已經(jīng)提出甲狀腺良性結(jié)節(jié)是不可能發(fā)展成甲狀腺癌的，主要依據(jù)是細胞起源的不同。而在近期上海瑞金醫(yī)院寧光院士團隊進行的《全基因組和轉(zhuǎn)錄組測序所透露的良性甲狀腺結(jié)節(jié)遺傳學概貌》研究，從分子生物學水平上證明白甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌在起源上并不相關(guān)，這也就完全否定了甲狀腺良性結(jié)節(jié)發(fā)展成甲狀腺癌的可能性?！熬秃帽纫粋€是人類，一個是猿猴，即使在某些階段長得十分相像，猿猴和人也不可能相互轉(zhuǎn)變。〞

在臨床上也確實出現(xiàn)了一些患者早期診斷為良性結(jié)節(jié)，后期病情發(fā)展被確診為甲狀腺癌。劉教授認為，這并不是由于結(jié)節(jié)性質(zhì)發(fā)生了變化，而是一開始的診斷就不清楚、不正確?！霸瓉淼牟≡羁赡苡捎趯Ρ刃　㈦y以看清，或是檢查精度有限無法確認，而當作了良性結(jié)節(jié)，但是那時候其實就是甲狀腺癌了。甲狀腺癌大多數(shù)發(fā)展對比慢，也不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨著病情進展最終被檢查手段識別。這樣就造成了一種‘良性結(jié)節(jié)向甲狀腺癌轉(zhuǎn)變的錯覺。〞

因此，患者大可放心，假如準確檢查后確定是良性的結(jié)節(jié)，那么不存在癌變的可能性。假如排除了其他手術(shù)適應(yīng)證，也沒有要求手術(shù)切除的必要性。無需焦慮，科學對待手術(shù)治療

手術(shù)治療是好多患者面對結(jié)節(jié)時的下意識聯(lián)想。“但其實甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)患者是根本不需要手術(shù)的。〞劉教授評估，甲狀腺結(jié)節(jié)中95%是良性的，而良性結(jié)節(jié)中80%是不需要進行處理的，每100個患者中最終僅有24個人需要手術(shù)或微創(chuàng)消融治療。“我們需要警戒的是過度醫(yī)療的問題。〞劉教授慨嘆道：“我們一定要去有診斷優(yōu)勢的醫(yī)院、?？?，假如經(jīng)專業(yè)醫(yī)生團隊診斷為不需要處理，那么，患者可以不必再為自己的病情而感到焦慮，日常遵醫(yī)囑生活就可以了。〞

劉教授告訴我們，高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)手術(shù)治療。假如經(jīng)過一定時間的觀測判斷，醫(yī)生認為惡性可能性較大，須積極地處理。其他狀況下，假如結(jié)節(jié)生長位置不佳，有壓迫周邊組織的可能，譬如甲狀腺結(jié)節(jié)長在胸骨后，隨著體積增大向深部延伸而壓迫食管、氣管，影響患者的呼吸與進食時，醫(yī)生才會在適合的時機建議外科治療。“當然，假如患者十分焦慮，嚴重影響了正常生活，也可以考慮進行外科治療，這主要是為了讓患者恢復(fù)正常的生活狀態(tài)、改善預(yù)后。〞

值得一提的是，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療方式也在漸漸優(yōu)化。以前甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)難免會留下瘢痕，而頸部尋常難以遮擋，為患者帶來較大的心理負擔，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)可以很好地在隱蔽部位開展“美容手術(shù)〞，瘢痕和損傷都十分小。假如條件適合，也可以通過口腔開啟手術(shù)入路，真正實現(xiàn)體表沒有瘢痕，但是這些手術(shù)方式還是需要根據(jù)患者的具體疾病狀況來綜合評估、選擇。

微創(chuàng)消融也日漸成為消滅甲狀腺結(jié)節(jié)的好方法，可用極細的消融針頭刺入結(jié)節(jié)部位進行消融。微創(chuàng)消融對于1厘米以下、單發(fā)且位置安全的甲狀腺癌，以及2～4厘米的甲狀腺良性結(jié)節(jié)都有很好的適應(yīng)證?！跋谥委熓遣粫粝埋：鄣?，當然也有著嚴格的適應(yīng)證，需要經(jīng)過醫(yī)生的嚴格評估。〞劉教授說道。摸索中西醫(yī)結(jié)合的一體化綜合診治模式

XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是我國甲狀腺疾病領(lǐng)域唯一一家“重大疑難疾病中西醫(yī)協(xié)作中心〞試點單位，而甲狀腺疾病在中醫(yī)中屬于癭病范疇，國家中醫(yī)藥管理局癭病重點試驗室也在XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，由劉超副院長負責管理?！耙彩堑靡嬗谶@樣的條件與科研投入，我們近些年做了十分多的研究工作，得出的結(jié)論十分明確——單一的西醫(yī)治療與中醫(yī)治療都有缺點，距離甲狀腺疾病理想的治療效果仍有較大距離，所以中西醫(yī)結(jié)合診治是目前十分適合也是較為科學的路線方向。〞

甲狀腺疾病作為一種內(nèi)分泌疾病，可能會涉及多系統(tǒng)、多臟器，也會出現(xiàn)繁雜的病情變化，真正實現(xiàn)高效診治離不開多學科的專業(yè)協(xié)作。“在我們目前的甲狀腺疾病診療協(xié)作組中，有內(nèi)科醫(yī)生進行甲狀腺功能的管理，有外科醫(yī)生負責甲狀腺外科治療，也有超聲科、病理科醫(yī)生負責疾病的檢查、分型。2022年以來，眼科也具有診治甲狀腺相關(guān)眼病的能力，這樣綜合起來可以為患者提供‘一站式診療服務(wù)。〞這種模式，被稱作“甲狀腺疾病的一體化管理〞，落實在一個醫(yī)院中，由多個在同領(lǐng)域內(nèi)強勢的專科協(xié)作診療，往往可以讓患者獲得最具性價比，也是最為理想的綜合診治。

在實際的診治中，劉教授團隊也摸索出了大量有效的中醫(yī)方劑、成藥，取得了不錯的臨床效果?！拔覀儸F(xiàn)在對于難治、繁雜的甲狀腺功能性疾病的患者，都在進行中西醫(yī)結(jié)合的治療。以前遇到甲亢復(fù)發(fā)的患者，往往需要半年甚至一年多的長周期治療，而現(xiàn)在運用中西醫(yī)結(jié)合的方法，往往三個月左右就有明顯的改善效果。〞

劉教授坦言，對于結(jié)構(gòu)異