燒傷病人的護(hù)理

關(guān)于燒傷病人的護(hù)理課件第1頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五（1）知識(shí)目標(biāo)：了解燒傷病人的健康史及護(hù)理診斷。掌握對(duì)燒傷病人的程度評(píng)估及護(hù)理措施。學(xué)會(huì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的自救與互救，掌握燒傷病人的急救護(hù)理。（2）重點(diǎn)、難點(diǎn)及考點(diǎn)：重點(diǎn)：火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的自救與互救，燒傷病人的急救護(hù)理。難點(diǎn)、考點(diǎn)：燒傷病人的程度評(píng)估及護(hù)理措施。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)第2頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五1、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施

致傷原因：熱力（熱水、蒸汽、火焰）電流放射線化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）第3頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）新九分法手掌法1、健康史2、身體狀況第4頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）新九分法按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積。頭面部：1×9%兩上肢：2×9%軀干：3×9%（包括會(huì)陰部）雙下肢：5×9%＋1%（包括臀部）第5頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五部位占成人面積％占兒童體表％發(fā)部３頭頸面部３９９＋（１２－年齡）頸部３

雙上臂７雙上肢雙前臂６９×２９×２雙手５

軀干前１３軀干軀干后１３９×３９×３會(huì)陰１

雙臀５雙下肢雙大腿２１雙小腿１３９×５＋１９×５＋１－（１２－年齡）雙足７成年女性的臀部和雙足各占６％中國新九分法表第6頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五三三三五六七十三十三會(huì)陰一五二十一十三七第7頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五成年女性燒傷面積評(píng)估雙臀及雙足各為6％

女性骨盆較大，雙足較小兒童燒傷面積評(píng)估頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。雙下肢面積＝[46－（12－年齡）]%

兒童頭大，下肢小學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施2、身體狀況第8頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）新九分法手掌法適合于小面積燒傷測(cè)量傷者本人五指并攏的手掌占總面積的1%第9頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法三度四分法Ⅰ度Ⅲ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度燒傷分度

顏色

水皰感覺第10頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法Ⅰ度紅斑型疼痛第11頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法淺Ⅱ度水皰型大水皰第12頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法淺Ⅱ度水皰型紅潤大水皰劇痛第13頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法淺Ⅱ度水皰型劇痛第14頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法深Ⅱ度小水皰水皰型蒼白遲鈍第15頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法Ⅲ度焦痂型白黃黑無痛第16頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五深度損傷深度外觀特點(diǎn)和臨床特征感覺溫度創(chuàng)面愈合過程Ⅰ度表皮淺層生發(fā)層健在紅斑、輕度水腫、干燥燒灼感微增3～5天痊愈,無疤痕

淺

Ⅱ

度表皮生發(fā)層真皮乳頭層水皰較大、去表皮后創(chuàng)面紅潤

、潮濕水腫明顯劇痛增高2周左右愈合,不遺留疤痕,短期有色素沉著

深

Ⅱ

度真皮網(wǎng)狀層,仍殘留有皮膚附件水皰較小、去表皮后創(chuàng)面微濕、紅白相間、水腫明顯,可見網(wǎng)狀栓塞血管疼痛遲鈍稍低3～4周愈合,有疤痕Ⅲ度皮膚全層、皮下組織、肌肉、骨骼蠟白或焦黃炭化,干燥皮革樣,可見樹枝狀栓塞血管痛覺消失低需植皮或上皮從周圍健康皮膚長入,愈合后遺留疤痕或畸形燒傷三度四分法Ⅱ度第17頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法燒傷深度判斷注意事項(xiàng)人體不同部位，皮膚厚度不一，因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人??；I度燒傷不計(jì)面積，但要判斷準(zhǔn)確；將淺II度，深I(lǐng)I度，III度分開計(jì)算；早期處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染，物理刺激等會(huì)加深創(chuàng)面。第18頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（3）燒傷程度評(píng)估：輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積9％以下；中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％～29％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％；重度燒傷：燒傷總面積30％～49％；或Ⅲ度燒傷面積10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、吸入性損傷或有較重的復(fù)合傷；特重度燒傷：燒傷總面積50％以上；或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。[注]：兒童的Ⅲ度燒傷嚴(yán)重程度在成人基礎(chǔ)上減半。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期第20頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期嚴(yán)重?zé)齻笞钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲液→低血容量性休克傷后48小時(shí)是燒傷休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治休克最重要的措施第21頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五第22頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期感染期燒傷病人死亡的主要原因之一，持續(xù)到創(chuàng)面愈合燒傷創(chuàng)面膿毒癥：出現(xiàn)高熱、脈速、甚至神志改變?cè)缙冢?8小時(shí)后滲液重吸收，大量壞死組織、細(xì)菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脫落，大量細(xì)菌、毒素經(jīng)痂下入血晚期：1個(gè)月后因全身免疫力下降、創(chuàng)面長期不愈合引發(fā)第23頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五2、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期傷后5～8天至創(chuàng)面愈合此期關(guān)鍵在于：預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合第24頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施第25頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)第26頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與創(chuàng)面滲出過多有關(guān)第27頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與損傷造成皮膚及深部組織的破壞有關(guān)第28頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與機(jī)體消耗增加、攝入減少、消化道功能紊亂有關(guān)第29頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與機(jī)體外形、功能改變、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)困難等有關(guān)第30頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施休克、窒息、膿毒癥、畸形等第31頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷萬一發(fā)生火災(zāi)怎么辦？第32頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（1）冷靜處理打濕自己外加蓋床單、被子準(zhǔn)備濕毛巾1、逃生第33頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（2）開始逃生摸門溫度：太燙躲門后開門逃生通道：消防通道＞樓梯＞電梯逃生姿勢(shì)：捂住口鼻，彎腰，靠墻走萬一起火：切勿奔跑，避免雙手撲打就在打滾1、逃生第34頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（3）密室求生找臨街無防盜窗房間建立隔離帶吸引注意力不到萬不得已，堅(jiān)決不跳樓1、逃生第35頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（1）搶救生命去除致傷原因首先處理窒息等危急情況保持呼吸道通暢（2）預(yù)防休克補(bǔ)充液體：不能用白開水適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛2、現(xiàn)場(chǎng)急救第36頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷3、創(chuàng)面緊急處理沖脫泡蓋送第37頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷沖冷水輕輕沖洗10～30分鐘目的降溫降低深部組織傷害縮小受害的范圍緩解疼痛第38頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷小心去除衣物減少余熱傷害避免弄破水皰減輕疼痛減少滲出去除戒指、手表…未腫脹前去除避免血運(yùn)障礙脫第39頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷冷水浸泡10～30分鐘減輕傷害緩解疼痛避免體溫下降過度泡第40頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷保持體熱、水分降低污染蓋第41頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷送第42頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五思考題1.指導(dǎo)該患者迅速脫離熱源降低局部溫度哪項(xiàng)措施不合適A.冷水沖洗B.脫掉著火衣物C.臥倒慢慢滾壓D.快跑喊叫E.忌用裸手撲炎2.請(qǐng)?jiān)u估該患者的燒傷面積及深度?？偯娣e46%Ⅰ度燒傷3%淺Ⅱ度燒傷20%深Ⅱ度燒傷23%3.此患者第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)補(bǔ)液體總量為多少？其中晶體、膠體各多少？

男性，36歲，體重60公斤，因商場(chǎng)著火不慎被火燒傷面部、前胸腹部、雙上臂及雙下肢前側(cè)。面部紅斑，疼痛，無水泡，前胸腹部、雙上臂劇痛，有大水泡，雙下肢感覺遲鈍，有水皰，基底蒼白。第43頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（1）靜脈補(bǔ)液護(hù)理：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）定量：第1個(gè)24小時(shí)＝Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重（kg）×1.5（兒童1.8、嬰兒2.0）第2個(gè)24小時(shí)減半每日生理需要量2000ml4、護(hù)理第44頁，共50頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期五護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（1）靜脈補(bǔ)液護(hù)理：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）定性：中重度：晶體：膠體＝2：1特重度：晶體：膠體＝1：1晶體首選平衡鹽溶液，膠體