重型顱腦損傷課件

重型顱腦損傷

及護(hù)理ICU：何德偉定義：各種原因（交通，工礦，墜落，跌倒及器物）對頭部的損傷，包括頭皮損傷，顱骨骨折，腦損傷。頭皮損傷：1.頭皮血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷后兩者出血多。可引起失血性休克顱骨骨折1.顱蓋骨折2.顱底骨折意義：骨折所引起的腦膜.腦.血管和神經(jīng)的損傷。腦損傷1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.顱內(nèi)血腫：硬膜外硬膜下腦內(nèi)意識障礙的分級：①嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。②昏睡：對周圍刺激的反應(yīng)性進(jìn)一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進(jìn)入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。③淺昏迷：失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有逃避動作，此時淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命體征輕度改變。④深昏迷：對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強(qiáng)直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。2.頭痛和嘔吐頭痛一般見于所有神志清楚的顱腦損傷患者，可以由頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。頭痛可為局限性的，通常多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情嚴(yán)重程度并無一定的關(guān)系，患者訴頭痛，但疼痛位置表淺而局限，且神志清楚，CT未見明顯異常，通常是由于顱外組織創(chuàng)傷所致。除對癥止痛治療外，無須特殊處理。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復(fù)的嘔吐，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。傷后早期嘔吐可以由迷走或前庭結(jié)構(gòu)受損傷引起，但顱內(nèi)壓升高是顱腦損傷患者傷后頭痛的主要原因。反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。

3.瞳孔改變瞳孔由動眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導(dǎo)致動眼神經(jīng)損傷所致的動眼神經(jīng)原發(fā)性損傷。若傷后雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)靈敏，同時伴有同側(cè)面部潮紅無汗，眼裂變小(Horner綜合征)，在排除頸部交感神經(jīng)受損的可能后，應(yīng)考慮是否存在腦干的局灶性損傷。如雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)消失，伴有雙側(cè)錐體束征和中樞性高熱等生命體征紊亂癥狀，表示腦干受損范圍較廣，病情危重。如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫和小腦幕切跡疝的存在。若雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，則已屬于腦疝晚期。一般來說，患者清醒狀態(tài)下，雙側(cè)瞳孔均等地擴(kuò)大和縮小，而光反應(yīng)正常，并無病理意義。4.眼底改變

顱腦損傷后早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時，眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血。當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時，顱內(nèi)壓顯著增高，可以見到雙側(cè)視盤水腫，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起，邊界不清，動靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫是顱內(nèi)5.錐體束征

錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。主要表現(xiàn)是運動神經(jīng)的受損，在醫(yī)生的查體中較為重要。顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0kpa(70~200mmH2O)兒童正常顱內(nèi)壓為0.5~1.0kpa(50~100mmH2O)我科常見顱內(nèi)壓增高的原因有：（1）腦組織損傷.炎癥.缺血缺氧.中毒等導(dǎo)致腦水腫。（2）高碳酸血癥時，PaCO2增高，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增多。（3）腦積水。枕骨大孔疝

在壓力差的作用下，小腦扁桃體向下移動，疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝(transforamenmagnumherniation)。由于枕骨大孔前部容納延髓，腦疝發(fā)生時小腦扁桃體向前擠壓延髓，導(dǎo)致延髓腹側(cè)的呼吸和心血管中樞受累。故小腦扁桃體疝病情發(fā)展較快，而意識障礙多不明顯，臨床上并無特殊表現(xiàn)和先兆，突然發(fā)生呼吸衰竭，病人往往因搶救不及而死亡。因此，對顱后窩血腫患者，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)指征，并密切觀察病情變化，最好在ICU病房中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。肺血管對于兒茶酚胺反應(yīng)較敏感，發(fā)生血管痙攣。同時周圍血管收縮，肺血流量增加。在上述兩方面因素作用下，發(fā)生急性肺水腫。（四）應(yīng)激性潰瘍：在重型顱腦損傷后發(fā)生率很高，其發(fā)病原因與腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，在上述因素的作用下，胃十二指腸粘膜血管強(qiáng)烈收縮，抗酸能力減弱，粘膜缺血壞死，病理檢查見到類似淺表性胃炎表現(xiàn)。臨床上表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，如出血較迅猛，也可嘔吐鮮血，同時伴有失血性休克。（五）凝血機(jī)制障礙：重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，但多為亞臨床型。這是由于腦組織富含組織凝血活酶(tissuethromboplatin)，傷后釋放入全身循環(huán)中，通過外源性途徑激活凝血機(jī)制并致級聯(lián)反應(yīng)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

二.顱腦損傷分類

我國于1960年首次制定了急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn)，按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型。1、輕型：(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。2、中型：(1)傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。3、重型：(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

4、特重型：(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。三.重型顱腦損傷的護(hù)理重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。（一）病情觀察1.意識：重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙,可通過對話、呼吸、給痛覺刺激以及是否睜眼來判斷病人的意識障礙程度、精神狀況及辯識力、記憶力、計算力以及抽象思維能力。2.瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側(cè)瞳孔進(jìn)行散大,對光反射遲鈍或消失、且伴有呼吸深大。脈搏慢而有力,血壓升高,提示可能發(fā)生腦疝,應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250ml;原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、等圓。但病人生命體征平穩(wěn),無意識障礙[2],應(yīng)加以區(qū)分,不能混淆。直接影響下丘腦的功能,神經(jīng)體液紊亂影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極化,引起明顯EKG異常改變;加上受傷機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺增加及電解質(zhì)紊亂均可導(dǎo)致EKG不同類型的異常改變。2.監(jiān)測血糖的動態(tài)變化：

腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān),即傷后血糖值越高,腦組織損傷重,預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。應(yīng)對新入院者急查血糖后,每隔1-4h復(fù)查1次,以便動態(tài)觀察血糖值,了解顱腦損傷程度。對血糖明顯增高者用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療,控制血糖升高,以防加重腦損害。（三）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

1.吸痰：及時徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。從口腔、鼻腔或氣管插管處深入氣管內(nèi)吸痰。為徹底清除呼吸道分泌物,采用翻、拍、滴、吸、噴結(jié)合的護(hù)理方式。翻:每2h翻身1次,使痰液不至于淤積,從而達(dá)到順位引流;拍:通過外力震動背部,使痰液從小支氣管流入大支氣管易于吸出;滴:吸痰前滴入生理鹽水加慶大霉素,使其刺激咳嗽稀釋痰液,幫助排痰吸痰:吸痰時由淺入深,先吸近后吸遠(yuǎn)處,避免將痰液推下,選擇比較柔軟的一次性硅膠管,以防黏膜損傷,吸痰一次換吸痰管一根,防止交叉感染;噴:用生理鹽水加A2糜蛋白酶霧化吸入,2次。吸痰后聽診肺部,評價效果,觀察痰的性質(zhì)、顏色及量、粘稠度。若痰量增多、色黃或綠且伴有體溫升高時,應(yīng)考慮有呼吸道感染的可能,應(yīng)留痰作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。（四）脫水治療的護(hù)理

用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg,30min內(nèi)快速靜脈滴注,呋塞米20~40mg靜脈注射,1次q6~8h,交替使用,脫水治療期間記錄24h出入量,腦腫脹高峰期控制輸液量<2000mlqd,傷后3d內(nèi)保持輕度脫水狀態(tài)。每天查電解質(zhì)、尿素氮、肌酐,以了解有無電解質(zhì)紊亂和腎功能損害,有腎功能不全者慎用甘露醇和不用對腎有損害的藥物。要注意保護(hù)靜脈,甘露醇對組織刺激性強(qiáng),若滲入皮下,可致組織壞死。護(hù)士要勤觀察,發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹,應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉,并更換另一肢體靜脈穿刺。（五）體位及皮膚護(hù)理

病人病情不穩(wěn)定或隨時有嘔吐者采取平臥頭偏向健側(cè),病情穩(wěn)定后,將頭部抬高15-30°,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。對去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓,如小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者,宜取側(cè)俯臥位,8h內(nèi)禁用枕頭,防止腦干和枕部受壓,引起枕部受壓,引起枕骨大孔疝[7]。每2h翻身1次,并按摩皮膚受壓處,同時保持床單平整、干燥,防止發(fā)生褥瘡。（七）加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法

常用的營養(yǎng)供給方式有腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種。EN對維持胃腸功能較TPN有較多的優(yōu)越性。顱腦損傷的病人絕大多數(shù)胃腸道有消化吸收功能健全,因此應(yīng)首選EN。早期進(jìn)行EN可降低感染發(fā)生率,一般傷后或術(shù)后48h內(nèi)置鼻胃管。注意觀察有無腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、食物返流等，如抽出的胃液為咖啡色或病人排柏油樣便,應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃[3,15],沖洗干凈后注入氫氧化鋁凝膠,1次q6～8h,每次30～50ml,同時注入5%碳酸氫鈉,使胃酸ph值>4。并嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及面色的改變,避免發(fā)生失血性休克。（八）預(yù)防尿路感染

顱腦損傷病人常因傷后尿失禁或不能自行排尿而留置尿管,然而留置尿管易發(fā)生尿路感染。據(jù)報道,顱腦損傷留置尿管發(fā)生菌尿率41.16%,而且留置尿管時間越長,發(fā)生菌尿率越高。并觀察到多飲水的病人菌尿率明顯低于少飲水的病人。因此,男病人可安置陰莖套或外接尿袋;對病情