傷寒論學(xué)習(xí)：156條

傷寒論學(xué)習(xí)：156條欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄主持人：陳青老師時間：2017年11月28日20：:0-21：00參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）討論傷寒條文： 156條、157條、158條。各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)?。我們逐條討論，先討論156條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。．本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。覃秋玲：誤下成痞，治用瀉心湯，其病不解，則此病不應(yīng)是瀉心湯證。其人心下痞，又渴而口燥煩、小便不利，是膀胱氣化不利，水停下焦，氣機痞塞而成，治當(dāng)行氣化水，宜用五苓散。陳青：心下痞，予瀉心湯不解，故知此非瀉心湯所主的痞證。“其人渴而口燥煩、小便不利者”是水蓄中焦，水飲內(nèi)阻，氣機痞塞所致心下痞。水飲為本，痞證為標，用五苓散通陽化氣行水，小便利，水邪去，氣機暢，痞證消。陳小芳：其人口渴，煩躁，小便不利，屬太陰水飲為病，津液不行，上渴下不利。今天老師分享了太陰病的口干往往是口干不欲飲，伴小便不利。不細則病因，單看有是證，則可用五苓散方。許永方：誤下后出現(xiàn)心下痞， 當(dāng)予瀉心湯(生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯)，痞不解除，這個人口渴躁煩得很厲害(口渴不外兩個方面的問題： 1、津液不足 2、津液不化)，伴見小便不利可見此證突出了津液不行的一個證候?？芍咀C的心下痞為水毒所引起，當(dāng)予五苓散利小便。林佳明：太陽病，應(yīng)該用汗法，但用了下法，表邪內(nèi)陷，形成了痞證，痞證可以用瀉心湯治療。但痞不解，出現(xiàn)口渴，煩躁，同時伴有小便不利，為三焦水氣不化，津液不上承，水氣內(nèi)停。五苓散：為太陽太陰合病，外邪里飲。辨證要點為太陽表虛證見飲停心下， 小便不利而口渴，眩暈。高一萍：誤下重創(chuàng)三焦，氣化失調(diào)，水停心下，心下痞滿劉敏：本條論述水痞、五苓散證。痞證有熱痞、寒熱錯雜痞、水飲致痞、痰氣痞等，本證心下痞滿，用瀉心湯，痞不解，說明非熱痞?？识谠餆?，小便不利，考慮因下邪陷，內(nèi)犯膀胱，氣化失職，膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，津液不能氣化以下泄，故小便不利。津液不能氣化以上承，所以渴而口躁煩，水飲內(nèi)停而上逆，阻礙氣機升降，故心下痞，用五苓散化氣行水。劉老考慮心下痞之病機，多為脾胃氣機升降失調(diào)所致。本證心下痞，而小便不利，兼見口中燥渴，舌苔水滑等特點，故可診斷為“水痞”而非其它。林利城：誤下后，出現(xiàn)了心下痞滿，給予瀉心湯而不效，說明不是邪熱內(nèi)結(jié)之氣痞，病人出現(xiàn)了口渴，小便不利，考慮為水飲內(nèi)停，水飲凌心，故心煩，本病水飲內(nèi)停要與熱灼津傷相鑒別，應(yīng)當(dāng)還有舌脈象提供鑒別支持。治療以五苓散溫陽利水。梁天：誤下后出現(xiàn)心下痞滿，治療應(yīng)當(dāng)使用瀉心湯類。但服瀉心湯后，痞滿未見緩解，病人反而“渴而口燥煩，小便不利”，說明在里有水濕停聚，氣機失司，津液無法上承而見口燥渴，無法下達則小便不利，水濕不化，當(dāng)用五苓散化氣利水，水濕通利。這里要分清的是下之后出現(xiàn)的是水熱互結(jié)于心下還是水濕停于下。符英：予瀉心湯后痞仍不解，出現(xiàn)了口渴、小便不利，說明津液有問題，但其并非津液不足導(dǎo)致的，而是津液蓄積，津液不能氣化上潤，故口渴而躁煩，失其氣化亦不能下泄，故見小便不利，內(nèi)停的津液阻礙氣機，心下滿而不通。用五苓散行水化氣，津液得行則諸癥自消。林佳明：五苓散也可以講太陽陽明太陰合病。陳小芳：陽明怎么體現(xiàn)呢？非太陰渴？許永方：渴？林佳明：體現(xiàn)在澤瀉的作用。林利城：要和原文分開，從藥來測證。．傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。陳青：濕濁內(nèi)阻，胃虛氣逆，故見“心下痞硬，干噫食臭”，其為總病機“胃中不和”，“脅下有水氣，腹中雷鳴下利者”也是水逆的發(fā)病特點，“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生膜脹”，治以和胃降逆，散水消痞，方選生姜瀉心湯。林佳明：太陽病通過發(fā)汗解表之后，外解，有出現(xiàn)發(fā)作胃中不和，邪入半表半里，胃不和，心下痞硬，腹中雷鳴，下利為下寒水飲在里，干噫食臭，為有熱的表現(xiàn)，為厥陰病，寒熱夾雜，以心下痞滿，干噫食臭，腸鳴下利為辯證要點。中陽不運，飲郁化熱。許永方：傷寒表解之后，胃氣不和兼有水飲，出現(xiàn)心下痞硬，干噯食臭，腹中雷鳴下利。當(dāng)用生姜瀉心湯健胃散水。陳小芳：心下痞、硬，胃部不適，腸鳴潞潞，屬痞證。又見下利，脅下不適，辨病可辨太陰。生姜瀉心湯是半夏瀉心湯加重用生姜，其“下氣，止嘔吐”，散水氣之痞。林利城：傷寒發(fā)汗后，汗出傷陽，脾陽不足，脾失運化，食谷積滯，故干噫食臭，水濕內(nèi)停，故見脅下有水氣，腹中雷鳴，下利，用生姜化濕利水，用半夏、干姜配黃芩、黃連辛開苦降、和胃消痞。覃秋玲：本條論述胃虛水飲食滯不化致痞證治。傷寒汗出，表證雖解，但脾胃受損或素來脾胃虛弱，里有水飲，外邪乘虛而入，脾胃升降失常，氣機痞塞，出現(xiàn)胃中不和、心下痞硬，噯氣、有食物不消化的味道，水飲迫于腸則腸鳴下利，遂成痞證。治當(dāng)和胃消痞，宣散水氣。陳青：傷寒依法當(dāng)發(fā)汗，發(fā)汗汗出，傷寒在表之證已解了，可是里面出問題了，但這并非發(fā)汗造成的。此人可能胃根本就不好。但不明顯，大病之后就表現(xiàn)出來了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是噯氣），食臭（傷食的味），食物不消化的味道，脅下有水氣，脅下就是心下，腸子里面有水也為脅，腹中雷鳴，水走腸間有怕，且聲音大如雷，“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生膜脹”，治以和胃降逆，散水消痞，方選生姜瀉心湯。梁天：傷寒汗解后，外證已解，這時或因其人素體里虛，病后致里表現(xiàn)出癥狀，胃不和，氣機升降不利，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利，一派水濕內(nèi)停的癥狀，用生姜瀉心湯辛開苦降以解痞，重用生姜而利水。劉敏：傷寒汗出，使用汗法，表解，胃不和，緣由患者脾胃氣弱或汗不如法損傷脾胃之氣，以致邪氣乘機內(nèi)陷，寒熱錯雜于中，氣機痞塞不通，脾胃升降失常，形成痞證。心下痞，痞為滿而不痛，按柔軟，本條言心下痞硬，說明除了無形之氣痞，還夾有水飲、食滯有形之邪。故噯氣帶有傷食氣味、脅下有水氣。為水飲內(nèi)停中焦，胃脘兩側(cè)之脅下有水氣相搏之漉漉作響，脾虛不運，胃氣上逆，水食停滯于胃，故干噫食臭。水氣流于脅下，或走于腸間，則腸鳴下利，用生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。《傷寒論本義》：雷鳴下利，亦是中氣運行不健之故，鳴則為虛，利則為實；痞硬少氣為虛，干噫食臭為熱。虛熱二字，合成此證。此生姜瀉心以苦治熱，以甘補虛，以辛散痞，為對證之劑也。符英：言心下痞硬，開始我容易與結(jié)胸證混淆，但它有胃中不和，干噯食臭的，腹中雷鳴，下利的表現(xiàn)，病機應(yīng)是協(xié)下有水氣，而不是水熱結(jié)胸。脅下有水氣又提示了水飲內(nèi)停中焦，脾胃失其運化，胃停水飲干噯食臭，腸中停水飲腹中雷鳴、下利。林利城：對瀉心湯的使用，山東的姜建國的看法讓我有耳目一新的感覺。他認為瀉心湯實際上不是用于寒熱錯雜，用黃連、黃芩并非用它們來清熱，而是取它們的苦降作用，來恢復(fù)脾胃的升降功能。我們看這個條文，確實沒有熱的表現(xiàn)！這也提醒我們，臨床上沒有明顯熱象的痞證，也是可以使用三瀉心湯的。這也提醒我思想不能固化，我一直就把三瀉心湯和寒熱錯雜痞相等同！肖春宏：嗯，辛開苦降之法。中土樞四方。辛開苦降調(diào)中土，四方如春。林利城：這個條文中，生姜瀉心證湯感覺就是水氣病高一萍：重用生姜，意在醒胃啟脾，宣泄水氣，調(diào)中散飲以治其本林利城：黃連、黃芩我們一直認為是很苦寒的藥，實際上不用那么怕它。肖春宏：生姜主要是開散水邪林利城：廣東的李賽美、湖北的梅國強就用黃連來治療糖尿病，如果怕它的苦寒，配伍干姜就能糾正它的寒涼了。158．傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。許永方：傷寒中風(fēng)，誤下后，出現(xiàn)下利日數(shù)十行，胃不和，出現(xiàn)谷不化，腹中雷鳴，胃脘部脹滿痞硬不適，干嘔心煩。醫(yī)生見這人雖然是下利，但胃脘部還是痞硬的，又用下法，出現(xiàn)心下痞更甚。因為這種心下痞不是熱的凝結(jié)也非胃家實，而是胃氣虧虛消化不良的食物停滯所致。當(dāng)用甘草瀉心湯補虛和中，泄熱消痞。林佳明：中風(fēng)，用下法，誤治后，虛其里則邪熱下內(nèi)陷，下利十行，以至食物不得消化，走于腸中則腹中雷鳴，胃虛邪湊心下痞硬，水熱壅逆則干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，又誤認為病去未盡，痞硬益甚，心下痞硬不是里實之熱結(jié)，而是胃中虛客氣上逆，愈下愈虛，痞甚，半表半里上熱下寒。覃秋玲：本條論述誤下而脾胃虛，痞滿下利具甚的證治。傷寒、中風(fēng)，為病在表，應(yīng)汗解之，反而誤用下法，外邪乘虛內(nèi)陷成熱利（下利日數(shù)幾十次、谷不化），因瀉下傷脾胃之氣虛弱甚，致“腹中雷鳴、心下痞硬滿、致干嘔、心煩”等癥。醫(yī)見心下痞硬，認為病未解，又復(fù)下之，使“痞益甚”，這不是陽明熱結(jié)于里，而是由于瀉下致脾胃虛弱引起。張晨雨：脅下有水氣，腸雷鳴下利，生姜瀉心，辛開苦降，加利水藥會更好些陳青：傷寒中風(fēng)，依法全應(yīng)汗而解之，而反下之，其人下利日數(shù)十行，因瀉藥，熱邪內(nèi)陷，而為協(xié)熱痢，下利日幾十次谷不化，是因瀉下，不是胃不消化。腹中雷鳴，與半夏瀉心湯一樣，心下痞硬而滿，也是半夏瀉心湯的痞硬而滿，因瀉下的作用傷了胃氣。干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞硬，見病未盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，不是陽明病，熱結(jié)于里。但以胃中虛，本不虛因瀉藥而致胃虛，所以客氣上逆，不但外邪因胃虛而入內(nèi)，而里面的水，也為客氣，也往胃上涌，逆于上，故使硬滿。甘草瀉心湯主之。陳小芳：本為太陽表陽證，反予下法，傳于太陰，出現(xiàn)下利腸鳴，胃部痞滿等，又見干嘔、心煩，屬太陽誤下所致，非邪熱所致心煩，而是下后里虛邪進了。林利城：傷寒中風(fēng)，當(dāng)用汗法，今誤用下法，損傷脾胃，致脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)“下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安”，這都是中陽不足的表現(xiàn)，醫(yī)見心下痞，以為仍熱結(jié)在里，再用下法，致脾胃更傷，運化無力，升降失常，痞滿更甚。這已不是熱結(jié)在里，這是脾胃虛損，升降失常，氣機郁滯，所以才會痞滿。以甘草瀉心湯，重用炙甘草以加強健中。符英：聯(lián)系上條說，157飲停中焦，脾胃運化失司，此條脾胃功能較上條更弱，上條只是干噯食臭，這條已經(jīng)到了谷不化、干嘔的地步了，醫(yī)又誤下之，中焦功能損傷更甚，則諸癥更顯。我理解韋157表現(xiàn)出標實，158更側(cè)重本虛，故一個用生姜化飲，一個用甘草健脾胃。梁天：傷寒中風(fēng)應(yīng)以汗解，但誤投以下之，表證未解而里又虛，熱邪內(nèi)陷所致下利不止，胃氣不和，水濕內(nèi)停，氣機上逆，故見心下痞硬而滿，心煩不得安。醫(yī)者繼續(xù)誤下，痞證更甚。故選用甘草瀉心湯治療， 是以重用甘草補虛緩急止利。劉敏：傷寒、中風(fēng)，應(yīng)用汗法，誤用下法，下后損傷中氣，外邪乘虛內(nèi)陷，以致寒熱錯雜于中焦，脾胃氣機升降失常，遂成痞證。脾胃氣虛，運化失職，飲食不得腐熟而下注，故其人腹中雷鳴有聲，下利數(shù)十日而"谷不化"，胃虛氣逆則干嘔、心煩不得安。用甘草瀉心湯補中消痞止利。高一萍：重用甘草以緩急，本證之痞，不是有形之“結(jié)熱”積聚，而是胃氣虛，濕熱壅滯。各位老師、同道們，今晚我們就討論到這里了，感謝大家精彩的討論，期待下一次的分享?。〈宋挠申惽噌t(yī)師整理，辛苦了，青兒。傷寒論學(xué)習(xí)：37條-39條傷寒論學(xué)習(xí)：40條-42條傷寒論學(xué)習(xí)：43條-46條傷寒論學(xué)習(xí)：47條-49條傷寒論