膽源性胰腺炎護(hù)理

膽源性胰腺炎護(hù)理膽源性胰腺炎護(hù)理掌握膽源性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施熟悉了解中國(guó)急性胰腺炎診治指南內(nèi)容（2021）膽源性胰腺炎護(hù)理查房目標(biāo)膽源性胰腺炎的并發(fā)癥、病因及發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎：是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自我消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)；急性膽源性胰腺炎：常伴膽道系統(tǒng)疾病，包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲(chóng)等，這種因膽道疾病引起的急性胰腺炎稱(chēng)之為急性膽源性胰腺炎。膽源性胰腺炎護(hù)理定義膽源性胰腺炎護(hù)理胰腺解剖膽源性胰腺炎護(hù)理01膽源性胰腺炎的病因有哪些？01020305膽源性胰腺炎護(hù)理病因膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)癥等（我國(guó)常見(jiàn)）教態(tài)自然、從容寬厚04胰管阻塞酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見(jiàn)）其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥）、感染特發(fā)性胰腺炎（病因不明）膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素1、急性胰腺炎患者中30%~60%可檢出結(jié)石；2、重癥急性胰腺談中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%；我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上膽源性胰腺炎護(hù)理病因-膽石癥與膽道疾病膽源性胰腺炎護(hù)理02膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制？當(dāng)膽汁、十二指腸液反流,胰液排出受阻,引起胰管內(nèi)壓升高并導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損,胰液中的大量胰酶被激活誘導(dǎo)胰腺實(shí)質(zhì)的自身消化,引起胰腺的充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)。腺泡細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子(TNF-a)、Ⅱ-1、Ⅱ-6等,可引起炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)在80%~90%的病人呈自限性,過(guò)度炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致胰腺局部出血壞死,甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致多器官功能衰竭。膽源性胰腺炎護(hù)理發(fā)生機(jī)制膽源性胰腺炎護(hù)理03膽源性胰腺炎的分類(lèi)？0102急性水腫型胰腺炎膽源性胰腺炎護(hù)理病理變化分類(lèi)急性壞死出血型胰腺炎010203急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔液體積聚，嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。膽源性胰腺炎護(hù)理臨床分型全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月左右，主要表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等。膽源性胰腺炎護(hù)理04膽源性胰腺炎有哪些臨床表現(xiàn)？膽源性胰腺炎護(hù)理臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)腹痛:常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作,腹痛劇烈,呈持續(xù)性、刀割樣疼痛。位于上腹正中偏左,嚴(yán)重時(shí)兩側(cè)腰背部有放射痛,以左側(cè)為主。膽源性胰腺炎的腹痛始于右上腹,逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移,并向左肩、左腰背部放射(2)腹脹:與腹痛同時(shí)存在,是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果。早期為反射性,繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越嚴(yán)重,腹脹越明顯。腹腔積液可加重腹脹,腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征。(3)惡心、嘔吐:發(fā)作早且頻繁,嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物,嘔吐后腹痛不緩解。膽源性胰腺炎護(hù)理臨床表現(xiàn)1.癥狀(4)發(fā)熱:早期可有中度發(fā)熱,38℃左右;胰腺壞死伴感染時(shí),持續(xù)高熱為主要癥狀之一。合并膽道感染時(shí)常伴寒戰(zhàn)、高熱。(5)休克和臟器功能障礙:早期以低血容量性休克為主,后期合并感染性休克。伴急性肺功能衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺;有胰性腦病者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如感覺(jué)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷;病情嚴(yán)重者甚至可有DC表現(xiàn)。膽源性胰腺炎護(hù)理臨床表現(xiàn)2.體征(1)腹膜炎體征:輕型急性胰腺炎壓痛多局限于中上腹,常無(wú)明顯肌緊張;病情嚴(yán)重者壓痛體征明顯,并有肌緊張和反跳痛。移動(dòng)性濁音多為陽(yáng)性;腸鳴音減弱或消失。

膽源性胰腺炎護(hù)理臨床表現(xiàn)2.體征(2)皮下出血:少數(shù)嚴(yán)重病人胰液外溢至皮下組織間隙,溶解皮下脂肪,使毛細(xì)血管破裂出血。在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑,稱(chēng)Grey-Turner征;

膽源性胰腺炎護(hù)理臨床表現(xiàn)2.體征(2)皮下出血:臍周皮膚出現(xiàn)青紫色征稱(chēng)Cullen癥。

膽源性胰腺炎護(hù)理臨床表現(xiàn)2.體征(3)黃疸:結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸,程度一般較輕。

膽源性胰腺炎護(hù)理局部并發(fā)癥1.胰腺膿腫重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；2、假性囊腫：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十毫米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。

膽源性胰腺炎護(hù)理其他全身并發(fā)癥主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等膽源性胰腺炎護(hù)理05血清淀粉酶和尿淀粉酶如何變化？1)血、尿淀粉酶測(cè)定:是最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高,24小時(shí)這高峰,持續(xù)4~5日后逐漸降至正常;尿淀粉酶在發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始升高,48小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)1~2周后恢復(fù)正常。血清淀粉酶值超過(guò)500U/dl(正常值40~180U/d,Somogyi法),尿淀粉酶明顯升高(正常值80~300U/dl,Somogyi法),有診斷價(jià)值。淀粉酶值越高診斷正確率越大,但淀粉酶升高的幅度和病變嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。膽源性胰腺炎護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查(2)血脂肪酶測(cè)定:血清脂肪酶(正常值）清脂防酶和血清淀粉酶平行地升高,兩者的聯(lián)合測(cè)定可增加診斷的準(zhǔn)確性。具有特異性,急性胰腺炎發(fā)病后，血清脂肪酶和血清淀粉酶平行地升高，兩者的聯(lián)合測(cè)定可增加診斷的準(zhǔn)確性。(3)血清鈣測(cè)定:血清鈣濃度降低發(fā)生在發(fā)病的第2~3日以后,與脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣皂形成有關(guān)。膽源性胰腺炎護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查(4)血糖測(cè)定:早期血糖輕度升高,與腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)、胰高血糖素的代償性分泌有關(guān);后期血糖升高與胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足有關(guān)。(5)其他:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肝功能異常、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等。C反應(yīng)蛋白(CRP)增高提示病情較重。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液,所含淀粉酶值升高對(duì)診斷很有幫助。膽源性胰腺炎護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查(1)腹部超聲:簡(jiǎn)單易行,但易受胃腸道氣體干擾,影響診斷的準(zhǔn)確性?？娠@示胰腺?gòu)浡阅[大和胰周液體聚集。如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、膽管擴(kuò)張,膽源性胰腺炎的可能性大。(2)CT:是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查,特別是CT增強(qiáng)掃描能診斷急性胰腺炎并能鑒別是否合并胰腺組織壞死。在胰腺?gòu)浡阅[大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū),則可診斷為胰腺壞死。CT增強(qiáng)掃描對(duì)胰腺膿腫、假性囊腫等也具有診斷價(jià)值(3)MRI及MRCP:可提供與CT類(lèi)似的診斷信息,在評(píng)估胰腺壞死、炎癥范圍及有無(wú)游離體等方面具有診斷價(jià)值。磁共振胰膽管造影(MRCP)有助于判斷膽管及胰管的情況。膽源性胰腺炎護(hù)理影像學(xué)檢查急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng):(1)上腹部持續(xù)性疼痛。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少髙于正常上限值3倍。(3)腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變，上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。推薦1:臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)可做出急性胰腺炎的診斷。(證據(jù)等級(jí)高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))-中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）膽源性胰腺炎護(hù)理急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膽源性胰腺炎護(hù)理處理原則根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期和病因選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?.非手術(shù)治療目的是減少胰液分泌,防止感染及MODS的發(fā)生,包括:①禁食、胃腸減壓;②補(bǔ)液、防治休克;③鎮(zhèn)痛、解痙;④抑制胰腺分泌;⑤營(yíng)養(yǎng)支持;⑥抗生素治療;⑦中藥治療。

膽源性胰腺炎護(hù)理處理原則根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期和病因選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?.手術(shù)治療(1)適應(yīng)證:①不能排除其他急腹癥;②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;③伴膽總管下端梗阻或膽道感染者;④合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。(2)手術(shù)方法:最常采用胰腺和胰周壞死組織清除加引流術(shù)。若為膽源性胰腺炎,根據(jù)膽道有無(wú)梗阻采取不同的處理方法,手術(shù)目的是取出結(jié)石、解除梗阻,通暢引流。膽源性胰腺炎護(hù)理07膽源性胰腺炎的非手術(shù)治療的護(hù)理措施有哪些？1.控制疼痛協(xié)助病人膝蓋彎曲,靠近胸部以緩解疼痛;按摩背部,可增加舒適感。疼痛劇烈時(shí),診斷明確后予解痙(山莨菪堿、阿托品等)、鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡可引起Odi括約肌張力增高,需謹(jǐn)慎使用。禁食、持續(xù)胃腸減壓、使用抑制胰腺分泌的藥物可減少胰液分泌及其對(duì)胰腺及周?chē)M織的刺激。膽源性胰腺炎護(hù)理護(hù)理措施2.禁食、胃腸減壓禁食,持續(xù)胃腸減壓,以防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓。3.營(yíng)養(yǎng)支持禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。輕型急性胰腺炎一般1周后可開(kāi)始進(jìn)食無(wú)脂低蛋白流質(zhì),并逐漸過(guò)渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后,可通過(guò)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,并逐步過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。在病人行腸內(nèi)、營(yíng)養(yǎng)支持治療期間,需注意有無(wú)導(dǎo)管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。膽源性胰腺炎護(hù)理護(hù)理措施4.靜脈補(bǔ)液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤,監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、酸堿平衡情況;準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量,必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及每小時(shí)尿量。發(fā)生休克時(shí)迅速建立靜脈輸液通路,補(bǔ)液擴(kuò)容,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。重癥急性胰腺炎病人易發(fā)生低鉀、低鈣癥,應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,預(yù)防并治療低血壓,維持循環(huán)穩(wěn)定,改善微循環(huán)。膽源性胰腺炎護(hù)理護(hù)理措施5.降低體溫發(fā)熱病人給予物理降溫,如冷敷、溫水或酒精擦浴,必要時(shí)予藥物降溫;遵醫(yī)囑使用敏感、能通過(guò)血胰屏障的抗生素(如喹諾酮類(lèi)、頭孢他啶或亞胺培南等)控制感染。6.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯藥、生長(zhǎng)抑素或胰蛋白酶抑制劑,抑制胰腺分泌;嘔吐控制后,可經(jīng)胃管注入復(fù)方清胰湯等中藥。膽源性胰腺炎護(hù)理護(hù)理措施7.心理護(hù)理由于急性胰腺炎發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn),病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼心理;由于病程長(zhǎng),病情反復(fù)及治療費(fèi)用等問(wèn)題,病人易產(chǎn)生悲觀消極情緒。為病人提供安全舒適的環(huán)境,了解其感受,安慰、鼓勵(lì)并講解治療和康復(fù)知識(shí),可使病人以良好的心態(tài)接受治療。膽源性胰腺炎護(hù)理護(hù)理措施知識(shí)鏈接早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營(yíng)養(yǎng)支持,以及針對(duì)病因和早期并發(fā)癥的治療。早期液體治療可改善組織灌注,須在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。對(duì)重癥急性胰腺炎,可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式,應(yīng)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。膽源性胰腺炎護(hù)理知識(shí)鏈接

液體治療首選乳酸林格液、生理鹽水等晶體液。開(kāi)始時(shí),推薦以5~10mL/(kgh)的速度進(jìn)行液體治療,過(guò)程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。目前,液體治療成功的指標(biāo)尚未統(tǒng)一,可參考早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的復(fù)蘇目標(biāo),包括尿量>0.5mL/(kgh)、平均動(dòng)脈壓>65mmHg(1mmHg=0.133kPa)、中心靜脈壓8~12mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%。另外,動(dòng)脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細(xì)胞比容的下降亦提示復(fù)蘇有效。對(duì)持續(xù)存在低血壓的急性胰腺炎病人,可在液體復(fù)蘇過(guò)程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓。推薦8:對(duì)于確診急性胰腺炎的病人,應(yīng)使用晶體液以5~10mL/(kgh)的速度即刻進(jìn)行液體治療。(證據(jù)等級(jí):中;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）膽源性胰腺炎護(hù)理知識(shí)鏈接

有研究顯