局部進展性和轉移性腎癌外科療效觀察

部分進展性和轉移性腎癌外科療效觀察【摘要】文章主要闡述了外科手術在治療部分進展性和轉移性腎癌中的價值，分別對區(qū)域淋巴結轉移、腎上腺轉移、靜脈瘤栓、鄰近器官受侵以及轉移灶切除的療效進展了討論?！娟P鍵詞】腎癌部分進展性腎癌是指伴有區(qū)域淋巴結轉移或〔和〕腎靜脈瘤栓或〔和〕下腔靜脈瘤栓或〔和〕腎上腺轉移，或腫瘤侵及腎周脂肪組織或〔和〕腎竇脂肪組織〔但未超過腎周筋膜〕，無遠處轉移的腎癌，2002年版aj臨床分期為ⅲ期[1]。而將伴有遠處轉移的腎癌稱之為轉移性腎癌〔etastatirenalellarina，r〕，2002年版aj臨床分期為ⅳ期，大家習慣上將這兩期腎癌稱之為中晚期腎癌。大約有25%~30%腎癌患者在初次診斷時伴有遠處轉移，局限性腎癌行根治性腎切除術后約1/3的患者將出現(xiàn)遠處轉移[2，3]。1部分進展性腎癌的治療部分進展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除[1]。1.1區(qū)域淋巴結轉移的外科治療腎癌淋巴結轉移率為7.5%~22.5%。blute等[4]總結淋巴結轉移的高危因素包括：①腫瘤臨床分期t3或t4；②腫瘤大小大于10；③腫瘤細胞分化為高分級；④腫瘤組織中含有肉瘤樣成分；⑤腫瘤組織中有壞死。假如具有2個或以上危險因素淋巴結轉移的概率為10%，假如低于2個危險因素淋巴結轉移的概率僅為0.6%。pantuk等[5]研究發(fā)現(xiàn)n1~20患者的生存期與n01的患者相當，但手術中切除所有肉眼可見的腫大淋巴結患者的預后好于未切除者。對腎癌淋巴結轉移的患者是否在行根治性腎切除術時加區(qū)域或擴大淋巴結清掃術尚缺乏多中心隨機對照研究結果，一般主張在手術時應盡可能切除所有肉眼可見的腫大淋巴結。2022年德國的一項隨機對照研究說明[6]，術后輔助性應用自體腫瘤疫苗可進步t3期腎癌患者的5年生存率〔瘤苗組手術后5年生存率67.5%，對照組49.7%〕，但此結果需多中心性研究進一步證實。部分進展性腎癌根治性腎切除術后輔助ifn-α或/和il-2/抗vegf靶向治療相關的多中心、隨機對照研究正在進展中，尚無定論。盡管區(qū)域或擴大淋巴結清掃術有利于準確分期，少部分淋巴結轉移的患者可通過外科手術進步生存率，手術后5年、10年生存率分別為5%~30%、0~5%[7，8]。1.2腎上腺轉移的外科治療paul等[9]總結文獻報道腎上腺轉移率為1.4%~7.8%，平均3.8%〔222/5822〕。sieer等[10]報道在1010例經(jīng)典根治性腎切除術的腎癌患者中有56例(5.5%)病理證實腎上腺轉移，pt1~t2腎上腺轉移率為1.8%〔10/557〕，≥pt3腎上腺轉移率為12.3%(46/374)。18例為孤立性腎上腺轉移，38例伴遠處轉移。孤立性腎上腺轉移切除術后5年無病生存率61%，而伴遠處轉移同側腎上腺切除術后5年生存率為19%。根據(jù)局限性腎癌保存同側腎上腺的處理原那么對部分進展性腎癌患者行根治性腎切除術應考慮切除同側腎上腺[1]。1.3靜脈瘤栓的外科治療腎癌易侵入下腔靜脈形成瘤栓，其發(fā)生率為4%~10%[11]，而許多伴腎靜脈或下腔靜脈瘤栓的腎癌患者影像學檢查并無遠處轉移征象[12]。對無淋巴結或遠處轉移的腎癌伴腎靜脈或下腔靜脈瘤栓的患者行根治性腎切除術并能完好取出瘤栓，手術后患者的5年生存率可到達45%~69%[13~19]，甚至glibu等[20]報道手術后5年生存率高達84%。但靜脈瘤栓的患者假如伴有淋巴結或遠處轉移，手術后患者生存率明顯減低至0~33%[13~19]。hather等[21]報道腔靜脈瘤栓手術后5年生存率69%，但假如腔靜脈壁受侵那么5年生存率為25%。但這些報告都是小樣本的非隨機對照研究結果，有待多中心的隨機對照研究證實。多數(shù)學者認為部分進展性腎癌伴腎靜脈或下腔靜脈瘤栓的患者假如伴有以下3個因素之一手術治療的預后不佳[22~26]：①腫瘤侵及腎周脂肪；②瘤栓直接侵及腔靜脈壁；③區(qū)域淋巴結轉移。ⅲ級和ⅳ級下腔靜脈瘤栓的外科手術需在低溫體外循環(huán)下進展，腔靜脈瘤栓取出術死亡率約為5%~10%[15，19]。1.4侵及鄰近器官或組織的腎癌外科治療腎癌常呈膨脹性生長，極少數(shù)腎癌呈浸潤性生長，腫瘤浸潤范圍可超過gerta’s筋膜，侵及后腹壁、腰大饑腹膜后神經(jīng)根以及鄰近臟器，相關的外科手術報道不多，dekernin等[27]報道僅有約12%的廣泛浸潤性腎癌可完好切除，手術后患者存活期1年，手術死亡率6%。多數(shù)報道認為假如腎癌侵及鄰近器官，很少有患者手術后能生存過5年[28,29]。1.5根治性腎切除術后復發(fā)腫瘤的外科治療根治性腎切除術后部分復發(fā)率2%~4%[30~32]，腎細胞癌患者手術后如能定期復查，加上影像診斷技術的進展，可較早發(fā)現(xiàn)部分復發(fā)的腫瘤，部分患者仍有再次手術根治的時機。2002年shrdter等[33]報告在過去的10年中診斷部分復發(fā)無遠處轉移征象16例，中位復發(fā)時間為45.5個月。全部施行了手術探查，其中13例完好切除腫瘤，3例病理檢查未見腫瘤細胞。7例手術后4~68個月死于遠處轉移；6例存活者中位生存期已達53個月。2轉移性腎癌〔r〕的外科治療對r尚無標準治療方案，應采用以內科為主的綜合治療，外科手術主要為輔助性治療手段。對r的原發(fā)病灶切除術被稱為減瘤性腎切除術〔ytredutivenephrety，rn〕或輔助性腎切除術。2.1rn對rn實際價值的評價一直存有爭議，一部分學者認為：rn后有部分r患者的轉移灶可自然消退，同時切除原發(fā)病灶和轉移灶可增加治愈的時機，減少腫瘤負荷有利于后續(xù)治療，手術可緩解患者的病癥。另一部分學者認為：腎癌術后轉移灶自然消退的比例太低，此外手術可增加并發(fā)癥及死亡率不能作為選擇手術的理由；手術后可造成患者免疫功能降低，不利于后續(xù)治療；腎動脈栓塞或放療同樣可到達緩解病癥的作用。2002年brih等[34]回憶性分析268例腎癌患者的臨床資料，其中94例為r，僅有20例患者行為狀態(tài)評分為0~1分，19例行rn，13例術后用干擾素治療，7例因毒副作用、4例因治療中疾病進展而中止治療，僅有2例完成3個月的免疫治療；15例手術后死亡，中位生存期9.5個月；適于rn的僅占腎癌患者的7%，認為rn對改善腎癌患者的總生存率無明顯作用。2001年flanigan等[35]采用多中心、隨機對照的研究方式比照rn+ifn-α與單獨應用ifn-α的療效，共入組241例r患者，120例行rn+ifn-α2b，121例單獨應用ifn-α2b，兩組的根本情況大致一樣。結果rn+ifn-α組中位生存時間11.1個月，單獨應用ifn-α組中位生存時間8.1個月〔p=0.05〕。研究結果顯示rn+ifn-α可明顯延長無疾病進展時間，改善患者的生存期。如今認為選擇行為狀態(tài)評分好的患者行rn+免疫治療可作為對r治療的標準形式。也有學者認為：由于有相當數(shù)量的r患者rn后無法進展后續(xù)治療或病變進展或死于手術過程中及術后的并發(fā)癥，建議對r患者先行全身治療，僅在轉移灶出現(xiàn)緩解之后再行輔助性rn，以防止手術相關的死亡[36,37]。對r患者的選擇rn和手術的時機尚無統(tǒng)一的標準，多數(shù)人認為選擇rn的指征如下：①手術可以切除75%的瘤負荷；②無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨或肝臟的轉移；③足夠的心、肺功能儲藏；④eg行為狀態(tài)評分0~1分；⑤腫瘤的主要成分為透明細胞癌[38]。但r患者手術死亡率為2%~11%，僅有0.8%的患者在行rn后轉移瘤會自然消退，不應僅以此目的選擇rn[39]。2.2伴有區(qū)域淋巴結轉移的r外科治療對于臨床診斷r伴區(qū)域淋巴結轉移的患者行rn時是否需要行區(qū)域或擴大淋巴結清掃術也存有爭議[40~43]。局限性腎癌伴淋巴結轉移者預后不良，r患者伴有淋巴結轉移也是預后不良的征兆[42~45]。pantuk等[45]對236例n01與86例n1~21腎癌患者行rn的回憶性分析顯示，n01患者的中位生存期為20.4個月，n1~21患者的中位生存期為10.5個月。而pantuk等[42]的研究發(fā)現(xiàn)n1~20患者的生存期與n01的患者相當，但對臨床n1~21的患者行淋巴結切除術者的生存期較未行切除者延長5個月〔p=0.0002〕。vasselli等[43]比照了82例術前臨床診斷為n0與72例n1~2的r患者行rn的效果，部分回憶性、非隨機對照分析的結果，尚不能明確對伴淋巴結轉移的r患者行區(qū)域或擴大淋巴結清掃術的實際意義。2.3肺轉移瘤的外科治療大約有50%的腎癌患者將發(fā)生肺轉移，由于肺轉移患者多于常規(guī)復查時發(fā)現(xiàn)，一般無明顯臨床病癥，手術耐受性較好，許多作者傾向于對腎癌手術后部分肺轉移的患者行手術治療，文獻報道的肺轉移瘤患者手術后5年生存率為21%~60%[46~50]。文獻中報道影響肺轉移患者預后的因素包括：肺轉移瘤切除的徹底性、腎原發(fā)病灶切除手術后至發(fā)現(xiàn)肺轉移的間隔時間〔diseasefreeinterval，dfi〕，肺轉移病灶數(shù)目的多少，是否伴有淋巴結轉移，肺轉移瘤的大小以及患者年齡等。多數(shù)作者認為最重要的預后因素是肺轉移瘤切除徹底性，而其他預后因素在不同研究中存在明顯差異[47，50，51]。有研究認為，即使未徹底切除肺轉移瘤的患者，由于降低了瘤負荷，總體療效仍然好于未行肺轉移瘤切除手術的患者，但顯著差于徹底切除肺轉移瘤的患者[50]。但選擇什么樣的肺轉移患者進展手術治療的標準仍不明了[52，53]，hfann等[54]建議對于一般狀態(tài)良好、存在較好預后指征〔dfi長的異時性肺轉移、肺轉移病灶數(shù)目少于7個〕并且技術上可切除的患者行肺轉移瘤切除術，而對于肺轉移病灶無法切除、或者有不良預后指征〔同時性肺轉移、dfi較短、肺轉移灶數(shù)目超過6個〕者首選免疫治療。2.4骨轉移瘤的外科治療在r所有的轉移部位中，骨轉移占20%~25%[55]。而尸檢發(fā)現(xiàn)死于r的患者，其骨轉移率為40%[56]。腎癌骨轉移常發(fā)生在中軸骨，多為溶骨性病變，而成骨性或混合性骨轉移較少見。腎癌骨轉移患者常合并其他器官或組織轉移，或為多發(fā)骨轉移，而孤立的骨轉移約占1.4%~2.5%[57~59]。骨轉移主要引起頑固性疼痛、病理性骨折以及脊髓壓迫等并發(fā)癥[59]。骨轉移較其它部位轉移者預后差，此類患者多采用非手術治療，外科治療的主要作用是緩解骨痛、治療和預防病理性骨折及緩解脊髓壓迫等病癥[60]。fuhs等[61]報道單發(fā)性骨轉移者手術后1、3和5年生存率分別為83%、45%和23%，行擴大性轉移病灶切除術或部分固定術患者的生存期顯著長于單純行輔助治療者，但是行固定術后15%的患者會出現(xiàn)部分病變的進展。對孤立性骨轉移患者，手術切除轉移病灶不僅可以緩解病癥，而且可以顯著延長部分患者的生存期[61~65]。3小結根治性腎切除術仍是部分進展性腎癌首選治療方法，對孤立性的腎上腺轉移、單純區(qū)域淋巴結轉移、孤立性腎靜脈或下腔靜脈瘤栓患者可通過外科手術進步患者生存率。部分進展性腎癌手術后輔助性瘤苗治療可能會進步患者生存率。對r的治療中rn可進步免疫治療轉移性腎癌的療效，緩解由于腎癌引起嚴重血尿、疼痛等病癥。對根治性腎切除術后出現(xiàn)的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移、行為狀態(tài)良好、低危險因素的患者可選擇外科手術治療，部分患者手術后可延長生存期，極少數(shù)患者可通過外科手術而治愈。但對中晚期腎癌患者外科治療僅是綜合治療的一部分，需注意手術適應證、患者的全身狀況、相關危險因素以及手術的風險，綜合判斷，合理選擇外科手術，使患者可以從中獲益?！緟⒖嘉墨I】[1]馬建輝,何志嵩,萬奔,等.腎細胞癌診治指南[a].那彥群，孫那么禹，葉章群,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[].北京:人民衛(wèi)生出版社,2022.8-29.[2]dekerninjb,raingkp,sithrb.thenaturalhistryfetastatirenalellarina:aputeranalysis[j].jurl,1978,120(2):148-152.[3]tzerrj,bandernh,nanusd.renal-ellarina[j].nengljed,1996,335(12):865-875.[4]blutel,leibvihb,hevillej,etal.aprtlfrperfringextendedlyphndedissetinusingpriaryturpathlgialfeaturesfrpatientstreatedithradialnephretyfrlearellrenalellarina[j].jurl,2022,172(2):465-469.[5]pantukaj,zisana,dreyf,etal.renalellarinaithretrperitneallyphndes:rleflyphndedissetin[j].jurl,2022,169(6):2076-2083.[6]jhad,rihtera,hffannl,etal.adjuvantautlgusrenaltuurellvaineandriskftuurprgressininpatientsithrenal-ellarinaafterradialnephrety:phaseⅲ,randisedntrlledtrial[j].lanet,2022,363(9409):594-599.[7]bassilba,dsretzde,prutgr.validatinfthetur,ndes,andetastasislassifiatinfrenalellarina[j].jurl,1985,134(3):450-454.[8]phillipsk,tanejass.therleflyphadenetyinthesurgialanageentfrenalellarina[j].urlnl,2022,22(3):214-224.[9]paulr,rdhrstj,bushr,etal.renalsparingsurgeryduringradialnephretyinpatientsithrenalellaner:anealgrith[j].jurl,2001,166(1):59-62.[10]sieers,lehannj,karadtj,etal.adrenaletastasesin1635patientsithrenalellarina:uteandindiatinfradrenalety[j].jurl,2022,171(6pt1):2155-2159.[11]alshp,retikab,vaughed,etal.apbell’surlgy[].8thed.philadelphia,pa:bsaunderspany,2002.2672-2719.[12]gettant,blutel.updatenpathlgistagingfrenalellarina[j].urlgy,2002,60(2):209-217.[13]nvika,kaye,sgrved,etal.experieneithardipulnarybypassanddeephyptheriir