有限減壓相鄰節(jié)段植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折

有限減壓相鄰節(jié)段植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折【摘要】［目的］研究有限減壓相鄰節(jié)段椎弓根內(nèi)固定椎間、椎內(nèi)植骨交融術(shù)治療胸腰椎骨折的可行性和臨床療效。［方法］回憶性研究應(yīng)用該技術(shù)治療的43例胸腰椎骨折患者，觀察植骨交融及復(fù)位情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況，及矯正喪失、腰痛后遺癥和交融椎體相鄰椎間盤退變等并發(fā)癥發(fā)生情況。［結(jié)果］平均隨訪21.4個(gè)月，所有患者均到達(dá)堅(jiān)強(qiáng)骨性交融，均得到滿意的復(fù)位，復(fù)位率達(dá)96.1%，近期內(nèi)無明顯矯正喪失，術(shù)后神經(jīng)功能均得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)前術(shù)后秩和檢驗(yàn)P＜0.01，且交融節(jié)段相鄰椎間盤退變率僅為4.65%，未出現(xiàn)頑固性腰痛、腰椎活動(dòng)受限等并發(fā)癥，臨床療效明顯優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定。［結(jié)論］只要適應(yīng)證選擇適宜，有限減壓相鄰節(jié)段內(nèi)固定椎間、椎內(nèi)植骨交融內(nèi)固定術(shù)不但可以到達(dá)滿意復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)骨性交融，而且可以明顯降低頑固性腰痛、相鄰椎間盤退變等并發(fā)癥的發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；有限減壓；單節(jié)段；椎間盤退變；椎間植骨TreatentfthralubarvertebralfraturebyliiteddepressinfnEighburingsegentithinternalfixatinandintervertebralbdyfusinAbstrat：［bjetive］TstudythefeasibilityandlinialeffetfthetreatentfthralubarvertebralfratureithliiteddepressinfnEIghburingsegentsithinternalfixatinandintervertebralbdyfusin.［ethd］Frty-threepatientsiththralubarfratureseretreatediththistehnique.Thefusinfbnegraft,redutinrateffrature,nervefuntinalrevery,thelseningfretifiatin,subsequentlbakpain,andthedegeneratinfadjaentsegentsereevaluated.［Result］Allasesereflledupfr21.4nthsandshedtheresultsfstrngspinebnyfusin,96.1%satisfatryredutinrateithutredutinlst,variusdifferenesfnervefuntinaliprveent,arank-sutestP0.01,4.65%adjaentintervertebraldisdegeneratinrate,nreurreneflbakpain,nliitatinftinflubaretal.［nlusin］Ifsuitableindiatinashsed,thetreatentfthralubarfraturebyliiteddepressinfneighburingsegentsithinternalfixatinandintervertebralbdyfusinanntnlygetaresultfstrngspinebnefusinithsatisfatryredutinffrature,butalsbviuslydereasetheinidenefpstperativereurreneflbakpainandsubsequentadjaentintervertebraldegeneratin.Keyrds：thralubarfrature;liiteddepressin;singlesegent;lubardisdegeneratin;intervertebralfusin后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折因在恢復(fù)傷椎高度、重建脊柱生理彎曲及椎管減壓等方面療效肯定而廣泛應(yīng)用于臨床。但因多節(jié)段內(nèi)固定交融術(shù)等因素導(dǎo)致的并發(fā)癥〔斷釘、斷棒、矯正角度喪失、相鄰椎間盤退變、頑固性腰痛等〕越來越引起人們的重視。本院脊柱外科自2022年7月～2022年12月應(yīng)用有限減壓，椎間、椎內(nèi)植骨交融，相鄰節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折43例，經(jīng)隨訪效果顯著。1資料與方法1.1一般資料本組43例，男30例，女13例，年齡21～56歲，患者椎體前、中柱椎體骨折，壓縮程度小于33%的15例，壓縮程度34%～66%的28例，伴棘突椎板骨折27例，全部患者椎弓根構(gòu)造均完好。神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí)A級(jí)5例，B級(jí)7例，級(jí)10例，D級(jí)19例,E級(jí)2例。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行傷椎正側(cè)位X線片及T掃描或RI檢查，以明確骨折類型、椎管形態(tài)及脊髓或馬尾的受壓迫程度。1.2手術(shù)方法1.2.1體位和麻醉采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻，俯臥位，常規(guī)后路進(jìn)入,暴露傷椎及上位椎體椎板〔骨折終板相鄰椎體〕及小關(guān)節(jié)和橫突。1.2.2置釘按einstein方法定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，上位椎弓根釘與上終板成10°～15°角，下位椎弓根釘與下終板成10°～15°角，兩進(jìn)針方向呈開口向前的“八〞字狀，植入椎弓根螺釘。1.2.3減壓據(jù)神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度及前方壓迫程度，選擇切除相應(yīng)側(cè)下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突的椎間孔局部〔圖1〕，暴露椎間孔局部的椎間隙，探查牽開脊髓神經(jīng)根，切開后縱韌帶，進(jìn)入間隙，刮削碎裂的椎間盤和后突的骨折塊，刮除上下終板軟骨，此時(shí)可通過碎裂的上終板〔或下終板〕，進(jìn)入椎體內(nèi)。對(duì)側(cè)椎板開窗，探察脊髓神經(jīng)根，輔助切除后突骨塊。1.2.4植骨D棒預(yù)彎30°～40°，置棒后撐開復(fù)位固定，將減壓摘除的骨塊和自體髂骨塊行椎間、椎內(nèi)植骨，橫突間植骨和開窗側(cè)椎板植骨〔圖2〕。再探脊髓無壓迫后完畢手術(shù)。1.2.5術(shù)后處理臥床休息2～3周后腰圍保護(hù)逐漸坐、立活動(dòng)。2結(jié)果43例患者術(shù)后隨訪6～32個(gè)月，平均21.4個(gè)月，平均術(shù)后4.6個(gè)月到達(dá)骨性交融，沒有椎弓根螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂現(xiàn)象。2.1鄰近節(jié)段椎間盤退變情況包括椎間隙變窄，椎體間的前后滑移，以及椎間成角等，并與術(shù)前及術(shù)后首次的X線片進(jìn)展比擬。其中12例術(shù)后2～3年腰背部仍有細(xì)微疼痛的患者行RI檢查。并參照Ghiselli等［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3例患者4個(gè)椎間盤〔3個(gè)上位，1個(gè)下位椎間盤〕出現(xiàn)細(xì)微的椎間盤退變，其余患者均未見明顯的椎間隙變窄及椎間盤退變。2.2術(shù)后腰痛恢復(fù)情況參考sestry分級(jí)，P0無任何疼痛31例〔72.1%〕，P1有細(xì)微疼痛9例〔20.1%〕，P2較明顯疼痛3例〔6.98%〕,無P3明顯的疼痛，P4嚴(yán)重的疼痛，P5痛的忌動(dòng)的患者。所有患者腰部活動(dòng)良好，沒有明顯受限。2.3骨折復(fù)位情況術(shù)前椎體前緣高度8～24，平均〔15.4±6.5〕，術(shù)后椎體前緣高度(26～29)平均〔27.4±2.3〕，傷椎矯正復(fù)位率為術(shù)后傷椎平均高度與傷椎的正常平均〔28.5〕的比值，96.1%。傷椎無明顯近期矯正喪失。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.4神經(jīng)功能評(píng)定隨訪患者的恢復(fù)情況〔表1〕，按Frankel標(biāo)準(zhǔn),對(duì)術(shù)前、術(shù)后脊髓功能進(jìn)展評(píng)定。其中22例術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常，17例有局部恢復(fù)，4例無任何恢復(fù)，未見術(shù)后神經(jīng)病癥加重病例。表1Frankel分級(jí)隨訪情況〔略〕術(shù)前術(shù)后秩和檢驗(yàn)P＜0.013典型病例患者男，57歲，L2椎體壓縮骨折，2022年10月行“有限減壓相鄰節(jié)段內(nèi)固定椎間椎內(nèi)植骨交融術(shù)〞，術(shù)后4個(gè)月隨訪椎骨植骨交融良好(圖3)。圖3aL2壓縮骨折術(shù)前〔略〕圖3b椎板棘突保存〔略〕圖3術(shù)后4個(gè)月椎間隙骨性愈合〔略〕4討論脊柱后構(gòu)造能有效地防止廣泛椎板切除術(shù)后的脊髓疤痕黏連、醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定等并發(fā)癥［2］。本文采用保存棘突和大局部椎板的有限減壓是經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間隙，刮除間盤的同時(shí)利用壓、拖等手法切除后突的骨塊，即在徹底有效減壓限度內(nèi)最大程度保存椎管的完好性為度，以有效維護(hù)傷椎的骨性構(gòu)造。椎管減壓后的探查證明：椎管通暢性良好，表達(dá)了有效減壓這一胸腰椎骨折的治療原那么。因此切除棘突椎板是不必要的。任何堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定都只能起到臨時(shí)固定作用，為骨性愈合提供條件，脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定仍有賴于椎體本身的生物學(xué)穩(wěn)定的建立［3］，眾多學(xué)者注意到壓縮的椎體復(fù)位后骨小梁不能復(fù)位，纖維組織充填腔隙，即“蛋殼樣〞變〔Eggshell〕；未去除的椎間盤發(fā)生退變，將導(dǎo)致復(fù)位角度喪失、塌陷甚至內(nèi)固定失敗。向椎體內(nèi)植骨能即時(shí)加固和穩(wěn)定傷椎，并填充了傷椎孔隙，防止纖維組織填充，使骨形成有爬行替代的時(shí)間，最后使骨折到達(dá)骨性愈合，獲得良好效果［4］。作者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎體復(fù)位后，骨折的終板局部未復(fù)位，裂隙使椎體腔隙與椎間隙相通，通過椎間隙完全可到達(dá)良好的椎內(nèi)植骨，即同時(shí)同地點(diǎn)完成椎體內(nèi)和椎間隙植骨，還可保存完好的椎弓根，以備置釘固定。本組患者均施行了密實(shí)的植骨，術(shù)后平均4.6個(gè)月均到達(dá)骨性交融，近期內(nèi)無角度喪失和內(nèi)固定失敗病例。腰椎交融術(shù)后鄰近節(jié)段退變是指交融節(jié)段的上方或下方出現(xiàn)椎間盤以及椎間小關(guān)節(jié)的退變，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～45%不等。是由于交融術(shù)后相鄰的可運(yùn)動(dòng)節(jié)段出現(xiàn)過度活動(dòng)，導(dǎo)致應(yīng)力增加所致。交融節(jié)段越長(zhǎng)，相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段應(yīng)力越集中，越易出現(xiàn)退變。椎間盤退變按固定節(jié)段上下椎間盤高度與其相鄰椎間盤高度的比值表示，Ⅰ°≥75%為輕度退變；Ⅱ°≥50%而74%為中度退變；Ⅲ°≥25%而49%為嚴(yán)重退變；Ⅳ°25%為很嚴(yán)重退變。本組固定節(jié)段86間隙末次隨訪時(shí)有80間隙正常，Ⅰ°退變3個(gè)間隙〔2個(gè)上位，1個(gè)下位椎間隙〕，Ⅱ°退變1個(gè)間隙〔上位椎間隙〕。退變率僅為4.65%，明顯優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段固定相鄰椎間盤退變的相關(guān)報(bào)道［5］。提示腰椎手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少交融節(jié)段，使用內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)腰椎的正常生理前凸。5.1適應(yīng)證一側(cè)終板和雙側(cè)椎弓根完好的椎體壓縮骨折。5.2小結(jié)有限減壓、相鄰節(jié)段內(nèi)固定、椎間、椎內(nèi)植骨交融術(shù)治療胸腰椎骨折，不但可以到達(dá)滿意的復(fù)位、有效地減壓和堅(jiān)強(qiáng)的骨性交融，而且可以明顯降低因長(zhǎng)節(jié)段交融內(nèi)固定所導(dǎo)致的常見并發(fā)癥〔頑固性腰痛、腰椎活動(dòng)受限、相鄰椎間盤退變等〕的發(fā)生，是符合人體生物力學(xué)原理的理想治療方案?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］GhiselliG,angJ,BhatiaNN,etal.Adjaentsegentdegeneratinintheluberspine［Ｊ］.JBneJintSurg(A),2022,86A(7):1497-1503.［2］,LearyPF,aneSE.Distratinlainplastyfrdepressinflubarspinalstensis［Ｊ］.linrthp，2001:384