中心醫(yī)院制度匯編之醫(yī)護核心工作制度

中心醫(yī)院制度匯編之醫(yī)護核心工作制度一、首診負(fù)責(zé)制度修訂日期：2020-12患者首先就診的科室為首診科室。接診醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診醫(yī)師必須及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治患者。對于門、急診收治病人的收治，以門急診及初診醫(yī)生意見為準(zhǔn)，病房不得拒絕。病房對于門、急診收治病人有異議的可上報質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科對門急診收治病人的準(zhǔn)確性進行質(zhì)控、考核。若遇突發(fā)性事件有多名傷病員，首診科室在診治患者同時應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，醫(yī)院根據(jù)情況啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案搶救傷病員?；颊弑辉\斷為非本科疾患，首診醫(yī)師應(yīng)在完成首診并書寫病歷后（包括必要的輔助檢查），請有關(guān)科室會診，根據(jù)會診意見再轉(zhuǎn)至其它科室診療。屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師接診時間要具體到時、分，應(yīng)及時先搶救，書寫病歷并根據(jù)病情需要請他科會診，應(yīng)邀會診醫(yī)生原則上為主治醫(yī)生以上職稱人員，緊急情況下，一線醫(yī)生在向科主任匯報的同時到達請會診科室參與搶救，上級醫(yī)生接通知后應(yīng)及時了解患者救治情況，盡快到達參與搶救。以最影響患者生命安全的疾病選擇收住院科室。如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應(yīng)分別請相應(yīng)科室上級醫(yī)師再會診，直至由醫(yī)務(wù)科或主管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)。在未作出決定前，患者由首診科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。凡屬涉及多科室的危重需搶救患者，相關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。各科室所做的相應(yīng)檢查和處置應(yīng)及時記入病歷中。嚴(yán)禁在患方面前爭執(zhí)、推諉。需搶救的患者，應(yīng)先救治，后補辦掛號、繳費和辦理住院等手續(xù)。任何醫(yī)務(wù)人員不得以未辦手續(xù)等為理由，延誤患者搶救時間。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意（特殊情況除外，如需將患者直接送手術(shù)室，可先電話聯(lián)系）。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派醫(yī)、護人員陪送到轉(zhuǎn)入科室，向接收醫(yī)護人員交待有關(guān)情況。交接好病歷資料方能離開。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)生或科主任向醫(yī)務(wù)科或院總值班匯報，按醫(yī)院轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度辦理轉(zhuǎn)院。病情不允許轉(zhuǎn)院的患者,若患者家屬堅持要求轉(zhuǎn)院，需要求患方在醫(yī)患溝通記錄中簽署自動出院，同時在病歷中按照自動出院做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。首診醫(yī)師可提供《出院證明》給患方。對患者按自動出院辦理手續(xù)。為了保證急診搶救工作順利進行，各有關(guān)科室均應(yīng)積極配合，凡在處方和各種申請檢查單上注明有“急”或“搶救”標(biāo)志的，均應(yīng)及時、準(zhǔn)確地進行處置。若因配合不及時影響搶救治療工作，造成了不良后果，醫(yī)院將按《市第一人民醫(yī)院獎懲條例》追究有關(guān)科室和當(dāng)事人的責(zé)任。本制度自2020年1月1日起執(zhí)行。二、三級醫(yī)師查房制度修訂日期：2013-7主（副主）任醫(yī)師查房每周至少1次查房，對危重患者應(yīng)即時查房，并有查房記錄。查房時應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，責(zé)任護士，護理組長參加，必要時護士長參加。查房內(nèi)容：解決疑難病例診斷和治療中的問題，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、特殊治療和術(shù)前準(zhǔn)備情況；進行必要的教學(xué)工作；查房記錄內(nèi)容包括：記錄時間；標(biāo)題:主（副主）任醫(yī)師查房記錄；查房醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；查房時間；查房內(nèi)容記錄；查房醫(yī)師簽名，記錄醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師查房每天至少對本組患者查房一次。日常查房視所管科室患者病情和診療情況確定，對危重患者應(yīng)即時查房，并有查房記錄。查房時，該組住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師必須全部參加，該組責(zé)任護士、護理組長參加。查房內(nèi)容：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；補充病史和體征，對診斷依據(jù)與鑒別診斷及診療計劃的分析;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；傾聽患者陳述；了解患者病情變化；查房記錄內(nèi)容包括：記錄時間；標(biāo)題:主治醫(yī)師查房記錄；查房醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；查房時間；查房內(nèi)容記錄；查房醫(yī)師簽名，記錄醫(yī)師簽名。住院醫(yī)師查房對所管患者要全面負(fù)責(zé)，一般患者每日至少查房兩次。對新入院患者要立即查房：詢問病史，全面體格檢查，制定診療方案和初步診斷。首次病程記錄須在患者入院8小時內(nèi)完成。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,并及時向上級醫(yī)師報告醫(yī)療問題。日常查房工作:書寫整理病歷;負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃；審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,修改醫(yī)囑；聽取患者對治療和生活方面的意見；負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作；參加科室值班，值班期間對科室患者要全面負(fù)責(zé)，按照醫(yī)院醫(yī)師交接班制度做好交接班工作。日常查房重點巡視新入院、疑難危重、診斷不明及圍術(shù)期患者；對危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，及時完成病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容包括：記錄時間；患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項等；記錄醫(yī)師（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。查房基本規(guī)范4.1查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。4.2T級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。3查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。4.4查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。4.5查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；主管醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。進入病房行進順序為：主任醫(yī)師在前，主管醫(yī)師陪同，其余醫(yī)師按照職稱順序魚貫而入。4.6帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、會診制度修訂日期：2013-7會診對象：凡診斷不明治療有困難的患者、療效不確切患者、患有非本專業(yè)疾病但對治療有影響的患者、多科屬疾病患者、病情危重需會診患者或特殊身份患者等。醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)和診療規(guī)范及常規(guī)。應(yīng)由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會診前的準(zhǔn)備工作，專人報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同。應(yīng)邀會診的醫(yī)務(wù)人員要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，做好會診記錄。會診記錄（專用記錄單）內(nèi)容包括《申請會診通知單》和《會診記錄單》?！渡暾垥\通知單》包括申請會診時間、被邀請會診科室，患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院號。簡要載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。《會診記錄單》內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診分類：3.1科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意,填寫會診單。一般會診：應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)完成會診，并按規(guī)定書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可由醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷、會診登記本陪同到?？茩z查。急會診：會診醫(yī)生必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。2院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,確定會診時間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有主治醫(yī)師職稱以上人員）參加。醫(yī)務(wù)科參加并主持會診。3護理會診本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其它科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出申請，護理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。3.4院外會診3.4.1邀請院外會診：由經(jīng)治醫(yī)師或患方提出，科室主任同意并填寫《院外專家會診申請書》，報醫(yī)務(wù)科，并填寫院外會診邀請函，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會診前的準(zhǔn)備和接待工作，會診時指定專人報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同。請會診醫(yī)師寫出會診意見、會診醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師親自簽名等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況?？剖乙獏f(xié)助家屬支付會診相關(guān)費用。3.4.2醫(yī)師外出會診（包括受邀外院手術(shù)）：是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。4.2.1醫(yī)務(wù)科接到院外會診邀請（書面文件、電話等方式）后，在不影響本院（科）正常工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。4.2.2醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任本次會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。2.3醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和患者生命安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)我院或其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。2.4醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返醫(yī)院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。2.5會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。2.6醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。四、分級護理制度修訂日期：2020-11根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》和《護理分級標(biāo)準(zhǔn)（WS/T431-2013）》制定醫(yī)院分級護理制度。護理分級是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。護理分級方法1入院時1.1.1醫(yī)生根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。1.2護理人員根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力等級。1.2.3醫(yī)生綜合患者病情和（或）自理能力等級確定患者護理分級。1.2患者住院期間臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。護理分級依據(jù)2.1符合以下情況之一，可確定為特級護理2.1.1維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2.2.2病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；1.3各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。附:特級護理的護理要求嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班2.2符合以下情況之一，可確定為一級護理2.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.2病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；2.3手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；2.2.4自理能力重度依賴的患者。附:一級護理的護理要求每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)2.3符合以下情況之一，可確定為二級護理3.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.3.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.3病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。附:二級護理的護理要求每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理指征附:三級護理的護理要求每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。自理能力分級3.1分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附件2）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。2分級方法對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分（分級細(xì)則見附件2）。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護程度重度依賴總分W40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護實施要求4.1護士應(yīng)在患者入院的2小時內(nèi)完成首次自理能力的評估，住院期間隨時根據(jù)患者自理能力的變化進行動態(tài)評估，評估后及時與主管醫(yī)生進行溝通。2護士長或護理組長應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的責(zé)任護士。3護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。4患者自理能力的評分填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。5各科室根據(jù)?？铺厣?xì)化分級護理標(biāo)準(zhǔn)。4.6護理分級在臨床護理信息系統(tǒng)一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（信息系統(tǒng)為準(zhǔn)）：特級以黑色“★”、一級以紅色標(biāo)記、二級以白色“★、三級以藍色“★；病危以黃色“■”標(biāo)記；病重以橙色標(biāo)記。五、交接班制度修訂日期：2013-7各臨床科室實行24小時值班制。值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證診斷、治療、護理工作不間斷地進行。如有特殊情況應(yīng)逐級請假，在工作安排就緒后方能離開。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理；對急診患者及時檢查、給予必要的醫(yī)療處置，并書寫病歷/首次病程記錄。值班醫(yī)生遇危重患者或當(dāng)天新入院患者病情變化，處理有困難，在全力診治的同時及時報請上級醫(yī)師，并通知經(jīng)治醫(yī)師。值班醫(yī)師因工作離開值班室或科室必須向值班護士說明去向，并保證通訊聯(lián)絡(luò)暢通，值班期間接到護理人員通知時應(yīng)當(dāng)立即前往視診患者。每天集體交接班一次，全體醫(yī)護人員參加，統(tǒng)一校訂全科時間以北京時間為準(zhǔn)。交接班時，力求做到全面、準(zhǔn)確“三交接”（即書面、口頭、床旁）。對于危重患者、新入院患者、當(dāng)日術(shù)后患者以及有醫(yī)患糾紛隱患的患者要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記錄。交接班登記應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括交班時間，重點患者動態(tài)（新入院、病危、搶救、手術(shù)、死亡人數(shù)、婦產(chǎn)科孕婦胎兒胎心、患者或陪伴反應(yīng)比較強烈的問題和意見），重點患者姓名、床號、特殊情況及注意事項。交班與接班醫(yī)師簽名等。交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實行“零”交班制。患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)并書寫交接班記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：標(biāo)題、交（接）班記錄、記錄時間、另行書寫入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃等、醫(yī)師簽名。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。交接班醫(yī)師需準(zhǔn)時面對面交接班，交接不清楚不得擅離職守。值班人員必須在午休和夜休前仔細(xì)巡視病房，對發(fā)現(xiàn)的病情變化進行及時、有效地處置。六、疑難病例討論制度修訂日期：2020-10疑難危重病例討論對象：凡確診困難、療效不確切、治療困難的危重患者；有經(jīng)驗教訓(xùn)可以吸取的病例；有學(xué)術(shù)價值、罕見的病例；特殊人群病例等;如無以上病例可作典型病例的教學(xué)查房。討論前由經(jīng)治醫(yī)師提交病例給醫(yī)療組長或科主任安排討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病史，全科醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生及護士長（各級護士盡量參加）參加，參加討論醫(yī)生按照職稱順序由低到高逐級發(fā)表意見，由專人作好記錄。在《疑，難病例討論記錄本》上詳細(xì)記錄討論時間、地點、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；患者姓名、住院號；簡要載明患者病情及診療情況；提出需要討論的問題；每位發(fā)言人員針對需要討論的問題的具體討論意見，最后由主持人進行總結(jié)發(fā)言，綜合全科意見，提出詳實可行的處置措施；記錄醫(yī)師簽名。疑難病例討論結(jié)束后應(yīng)對病例的處置結(jié)果、轉(zhuǎn)歸進行追蹤。討論結(jié)束后主管醫(yī)師將下列內(nèi)容即時記入病歷中：記錄時間；標(biāo)題：疑難病例討論記錄（或術(shù)前討論記錄）；討論時間；主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；科室討論綜合意見等；記錄醫(yī)師簽名。疑難危重病例討論可根據(jù)情況在科內(nèi)舉行，也可在大科及多科聯(lián)合舉行，必要時也可請外院專家參加。需兩科或多科進行討論的，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科安排舉行。6、 疑難危重病例討論內(nèi)科至少每周一次，外科至少每兩周一次；各科室定時、定點討論，將討論時間、定點交質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科備查。7、 考核與罰則：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、大科不定期組織抽查，并填寫考核記錄單，抽查保障每年內(nèi)全院覆蓋。在例行討論的時間點，科室因故不能討論，需向質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科報備。罰則要細(xì)化，凡是查到一次未進行討論，視作未執(zhí)行該制度，予以通報批評，扣當(dāng)月績效2000元，并計入科主任考核及與年終考評掛鉤。8、 本制度自2020年11月1起效。七、危重患者搶救制度修訂日期：2013-7凡疾病處于危重階段，生命體征不正常者即屬搶救范圍。各科室（病區(qū)）對危重患者必須積極組織搶救?！安∥！贬t(yī)囑的下達應(yīng)及時準(zhǔn)確。向患者家屬或授權(quán)委托人發(fā)出《病危通知書》，告知病情的危險性?！恫∥Ｍㄖ獣芬皇絻煞?，一份存入病歷，一份交由家屬。家屬不在或不愿簽字的上報醫(yī)務(wù)科或院總值班，主管醫(yī)師在《病危通知書》上寫明情況后存入病歷。特殊或有創(chuàng)的救治措施如家屬不同意進行，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要在病歷上及時記錄并有家屬簽署拒絕意見。家屬不愿簽字的，由兩名以上在場醫(yī)務(wù)人員（最好有其他患者或陪伴）在病歷中作好談話記錄，寫明救治措施的必須性，不實施該類措施可能的后果、家屬拒絕的情況后存入病歷。必要時上報醫(yī)務(wù)科或院總值班。搶救工作根據(jù)現(xiàn)場情況由專人或成立搶救小組負(fù)責(zé)。緊急或特殊情況則由現(xiàn)場科主任或最高技術(shù)職稱或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)組織搶救。根據(jù)患者病情及時組織院內(nèi)會診，作好記錄，詳細(xì)交接班。特別重大的搶救工作，應(yīng)及時向科主任匯報，組織全科力量進行搶救。若需多科配合，及時向醫(yī)務(wù)科或院總值班匯報，以便迅速組織搶救班子聯(lián)合搶救或調(diào)配醫(yī)療資源。對危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，參加搶救的醫(yī)護人員必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施（如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇術(shù)、配血、止血等搶救措施），并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。搶救工作嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，交接班時，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。病危患者主管醫(yī)生應(yīng)隨時查房，并將病情變化及時向醫(yī)療組長、上級醫(yī)師或科主任匯報，以便調(diào)整診療計劃實施救治。值班醫(yī)生、護士必須對病?；颊咧攸c查房，應(yīng)詳細(xì)了解病情，參加救治工作。危重患者到醫(yī)技部門檢查時應(yīng)有病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護送。出現(xiàn)意外情況時可在搶救的同時通知急診科并積極組織現(xiàn)場搶救，病情穩(wěn)定后送回病區(qū)或ICU繼續(xù)觀察治療。醫(yī)技科室及其它有關(guān)科室必須積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤參加搶救工作。一切搶救物品、器械及藥品必須完備，做到“四定”（定種類、定位放置、定量儲存、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無損壞）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚袚尵仍O(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈。搶救結(jié)束后，根據(jù)患者病情和參加搶救的人員、科室，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在臨時醫(yī)囑中寫明“大,,、“中,,、“小，，搶救級別。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求和內(nèi)容，搶救結(jié)束后在病歷中即時書寫搶救記錄。搶救記錄內(nèi)容：記錄時間；（標(biāo)題）“搶救記錄”；患者病情變化時間和情況；搶救時間（具體到分鐘）和措施，搶救效果等；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；記錄醫(yī)師（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。如因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明.搶救結(jié)束后，護理人員做好藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于完好備用狀態(tài)。各級醫(yī)務(wù)人員及行政后勤人員要熟悉《市第一人民醫(yī)院急救小組實施方案》（自一醫(yī)[2007]37號文件）；在1、2、3號樓（門診、新大樓、行政樓）范圍遇有危重患者，立即呼叫急診科；在4、5、6、7號樓（原外科1、2號樓，兒科大樓、腫瘤大樓）范圍遇有危重患者，立即呼叫急診科和就近科室。急診科醫(yī)務(wù)人員接到緊急呼叫后，立即攜帶急救箱趕赴現(xiàn)場搶救患者;呼救人員在急救人員未到現(xiàn)場前不得離開，盡力對患者實施力所能及的搶救,急救小組人員到達后必須征得現(xiàn)場搶救指揮同意方可離開。注：“搶救”指對具有生命危險（生命體征異常）患者的緊急治療。病程記錄中有搶救記錄?！按蟆睋尵龋撼闪ｉT搶救班子；主管醫(yī)師不離開現(xiàn)場；嚴(yán)密觀察病情變化；搶救涉及兩科以上及時組織院內(nèi)外會診；專人護理，配合搶救?！爸小睋尵龋撼闪ｉT搶救小組；醫(yī)師不離開現(xiàn)場；嚴(yán)密觀察病情變化；搶救涉及兩科以上及時組織院內(nèi)會診；專人護理，配合搶救?！靶　睋尵龋簩ｉT醫(yī)師現(xiàn)場搶救患者；嚴(yán)密觀察記錄病情變化；搶救涉及兩科以上及時請院內(nèi)會診；專門護士配合搶救。八、手術(shù)前討論制度修訂日期：2013-7術(shù)前討論的手術(shù)范圍：1各手術(shù)科室開展的三級、四級手術(shù)；2合并有他科疾病的手術(shù)或需多科聯(lián)合做的手術(shù)；1.3疑難、危重患者的手術(shù)；4可能涉及醫(yī)療爭議的手術(shù)；5對疾病治療效果不佳的手術(shù)；6新開展的手術(shù)或術(shù)中要運用新技術(shù)的手術(shù)；1.7重要器官摘除或毀容、致殘的手術(shù)；8其它高齡及特殊身份患者的手術(shù)。術(shù)前討論是由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格醫(yī)師主持，對以上需術(shù)前討論的手術(shù)范圍，擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師即時記入病歷中。包括：標(biāo)題；術(shù)前討論記錄；記錄日期、討論日期；手術(shù)指征；手術(shù)方案和替代方案；擬實施手術(shù)方式；麻醉方式；準(zhǔn)備手術(shù)時間；擬手術(shù)主刀、助手；術(shù)前準(zhǔn)備情況（包括備血情況、有無其它科疾患、是否需要會診和增加檢查化驗等）；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及防范措施；醫(yī)患溝通情況；手術(shù)審批情況；參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，由經(jīng)治醫(yī)生及時記入病歷，并由主持人審簽；組內(nèi)討論綜合意見記錄在病程記錄中，科內(nèi)及院內(nèi)討論原始內(nèi)容應(yīng)記錄在《手術(shù)前討論記錄》本上；記錄者簽名等。術(shù)前討論范圍：分醫(yī)療組組內(nèi)討論，科內(nèi)討論，院內(nèi)討論范圍。3.1組內(nèi)討論：包括一、二級手術(shù)風(fēng)險較小的手術(shù)，由醫(yī)療組長主持討論。2科內(nèi)討診：包括三、四級手術(shù)及風(fēng)險較大的手術(shù)，由科主任（高級職稱醫(yī)師）主持討論。3院內(nèi)討論：包括涉及多學(xué)科、多專業(yè)的病例及由醫(yī)療組長申請，科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織討論。術(shù)前討論時,主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。在上級醫(yī)師主持下進行研究討論。各級醫(yī)師充分發(fā)言，針對性提出自己的意見和見解。主持人最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。為了實施保護性醫(yī)療措施，術(shù)前談話應(yīng)由術(shù)者或經(jīng)治醫(yī)師將患者擬做手術(shù)等如實告訴具有完全民事行為能力的患者本人。將患者的病情、擬做手術(shù)、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者家屬或代理人，及時解答患方的咨詢，并由具有完全民事行為能力的患者及家屬共同簽署相關(guān)的知情同意書。各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。如術(shù)中須改變手術(shù)方式，摘除術(shù)前沒告知患方的人體器官或發(fā)生特殊情況，必須先請示上級醫(yī)師，并告知患者家屬，授權(quán)委托人簽字同意后方可進行。九、死亡病例討論制度修訂日期：2013-7凡死亡病例必須在患者死亡后一周內(nèi)從診斷、治療、護理、醫(yī)患溝通、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等方面認(rèn)真進行分析討論，特殊病例應(yīng)當(dāng)及時討論。討論會由科主任或具有副主任及以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，由專人作好討論記錄,全科醫(yī)護人員均應(yīng)參加。主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病史。發(fā)言順序為主管醫(yī)師、其它住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師。在《死亡病例討論記錄本》上詳細(xì)記錄討論時間；主持人和參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；簡要載明患者病情及診療、搶救情況；針對該患者死亡的原因分析、診斷、治療措施的經(jīng)驗教訓(xùn)，每位發(fā)言人的原始發(fā)言內(nèi)容，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，記錄者（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。討論前主管醫(yī)師必須完成病歷的相應(yīng)記錄（如：在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄）并整理好病歷資料；討論結(jié)束后主管醫(yī)師要將死亡討論綜合意見即時記入病歷中，記錄內(nèi)容包括：記錄時間、標(biāo)題、死亡病例討論記錄、討論時間、主持人和參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、科室討論綜合意見等，記錄者（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。并經(jīng)主治醫(yī)師或其以上人員審閱并簽字。對死亡有爭議的病例，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。在死亡病例討論前，應(yīng)事先通知醫(yī)務(wù)科，以便派人參加并主持討論。討論后科室應(yīng)將相關(guān)資料整理交醫(yī)務(wù)科備案。死亡病例討論記錄本由專人保管，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科同意，本科室以外人員不得查閱及摘錄。十、臨床科室查對制度修訂日期：2020年臨床科室查對管理1醫(yī)囑查對制度1.1.1醫(yī)師工作站開出醫(yī)囑后，護士工作站審核確認(rèn)，護士對可疑醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行。除搶救外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述確認(rèn)（與醫(yī)師核實）無誤后執(zhí)行，執(zhí)行時須雙人核查，用后保留空安甑，經(jīng)二人核對后方可棄去，搶救結(jié)束后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。1.1.2護士應(yīng)當(dāng)每班查對醫(yī)囑，護士長每周抽查1-2次，每班、每次查對后均應(yīng)簽名。1.1.3辦公室護士每天必須查對次日長期治療單。附電子醫(yī)囑查對流程：辦公室護士自查：確認(rèn)完當(dāng)班醫(yī)囑一打印執(zhí)行單一在護囑錄入、變更單等處查對。班班醫(yī)囑查對：在查詢統(tǒng)計中打印出“病區(qū)醫(yī)囑更改查詢表”一在護囑錄入、變更單等處查對一記錄簽名。1.2服藥、注射、處置查對制度1.2.1服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。1.2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。1.2.3擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。1.2.4對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓶；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。1.2.5發(fā)藥、注射、輸液時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。1.3輸血查對制度1.3.1醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧?biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常?！鞍藢Α保簩颊咝彰?、性別、科室、床號、住院號、血型、有效期及配血試驗結(jié)果。1.3.2輸血時由兩名醫(yī)護人員帶交叉配血報告單及治療單共同到患者床旁，仔細(xì)進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。1.4手術(shù)患者查對制度1.4.1核對患者：手術(shù)室人員到病區(qū)接手術(shù)患者時，必須與病區(qū)護理人員根據(jù)手術(shù)通知單及《患者轉(zhuǎn)運交接單》核對患者相關(guān)信息。1.4.2患者入手術(shù)室后，具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，確?；颊甙踩?。1.4.3查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。4.4手術(shù)物品查對1體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點清數(shù)目。4.2把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。4.3清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)師。洗手護士、巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。5手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后送檢。手術(shù)查對管理2.1擇期手術(shù)：按照《手術(shù)安全核查制度》手術(shù)醫(yī)師在患者手術(shù)部位作“標(biāo)示”，每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有查對患者用的患者身份信息，病區(qū)/手術(shù)室人員應(yīng)主動邀請患者或其家屬參與認(rèn)定。2病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：由手術(shù)室人員與病區(qū)醫(yī)師、護士交接確認(rèn)手術(shù)患者以及皮膚完整性、各種引流管道、輸液通道、外置固定物和隨行病歷資料、藥品、耗材、設(shè)備等。3三步核查：在患者麻醉前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室巡回護士共同按照《手術(shù)安全核對表》及《手術(shù)風(fēng)險評估表》確認(rèn)手術(shù)患者、手術(shù)部位、麻醉及手術(shù)方式等。4手術(shù)室物品查對：4.1查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。2.4.2體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點清數(shù)目。2.4.3把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。2.4.4清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手護士巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。5手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。用藥查對管理3.1藥品入庫、出庫要認(rèn)真核對、驗收或發(fā)放。內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位/領(lǐng)用部門、質(zhì)量情況、驗收和保管人員/領(lǐng)用人員簽字。做到賬、物、批號相符。對麻醉藥品、第一類精神藥品要雙人清點驗收到最小包裝，雙人復(fù)核出庫，專人專柜加鎖，建立專用賬冊，進出逐筆記錄。2調(diào)劑處方時，查處方：對科別、姓名、年齡；查藥品：對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌：對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性：對臨床診斷；查處方醫(yī)師簽名。3藥劑科發(fā)藥時，查對姓名、年齡；查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；并按藥品說明書或處方醫(yī)囑向患者或其家屬交待每種藥的用法及注意事項。4服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。5科室備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。6病區(qū)擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。7對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓶；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。8病區(qū)發(fā)藥、注射、輸液時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。輸血查對管理4.1取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、住院號、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3檢驗時，查對試劑是否合格、查對報告單與輸血（檢驗）申請單、血標(biāo)本是否一致。同時，審查輸血適應(yīng)癥。4檢驗后，查對目的、結(jié)果。審核者應(yīng)具備相關(guān)資歷，審核合血結(jié)果、報告信息與申請單、病人信息等相關(guān)內(nèi)容。5打印經(jīng)審核后的配血檢驗報告。6檢驗報告由審核者簽字后發(fā)出，發(fā)報告時，查對科別。7入庫時查對血液入庫種類、數(shù)量、容量、金額、包裝。8配血前嚴(yán)格核對標(biāo)本標(biāo)簽與輸血申請單上的病人姓名，住院號，科室，床號，完全一致方可配血。9血型鑒定和交叉配血試驗，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，配血畢，仔細(xì)核查一遍工作程序。10發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、有效期、血液質(zhì)量、血袋包裝。11輸血時，必須有二名醫(yī)務(wù)人員查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、有效期、血液質(zhì)量、血袋包裝，無異議時，方可輸注。檢驗查對管理1分析前標(biāo)本查對：5.1.1標(biāo)本容器是否正確，有無破損。1.2檢查標(biāo)本量是否足夠。1.3檢查檢驗項目與標(biāo)本是否相符。5.1.4若以上不符合要求，拒收標(biāo)本，通知臨床。若符合要求，進行如下操作。5.1.5掃描條形碼，檢查條形碼信息與標(biāo)簽信息是否一致。所有條形碼必須具有采樣時間，送檢時間，接收時間，系統(tǒng)才能自動接收，否則不能接收。5.1.6如有申請單要核查申請單與標(biāo)本管科室、姓名、檢驗項目、床號是否一致。1.7確認(rèn)無誤后進行編號。5.1.8對不符合檢驗標(biāo)本接收的標(biāo)本，各崗位人員及時通知臨床或按不合格標(biāo)本退回流程執(zhí)行。2分析中查對5.2.1科別、床號、姓名、試劑、檢驗項目、化驗單與標(biāo)本條形碼是否相符。5.2.2標(biāo)本是否脂血、溶血或嚴(yán)重黃疸等，是否已在標(biāo)本狀態(tài)中錄入。3分析后查對。3.1病人姓名、性別、年齡、門診病人的條碼號等病人基本信息有無錯誤。3.2檢驗項目有無遺漏；檢驗結(jié)果是否與臨床診斷相符。3.3檢驗結(jié)果危急值并《危急值報告制度》執(zhí)行。3.4檢驗報告分發(fā)時要嚴(yán)格查對科室，分類送回。病理檢查查對管理6.1接收標(biāo)本時，查對并登記科別、姓名、性別、申請單編號與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液是否相符。2取材時查對申請單和標(biāo)本是否相符。3制片時，查對標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量是否相符。6.4診斷時，查對申請單和切片是否相符。5發(fā)報告時，查對并登記科別、床號、患者姓名、性別、年齡是否相符。6如有不符，隨時與臨床溝通。醫(yī)學(xué)影像檢查查對管理7.1檢查或治療前，查對并登記科別、病房、姓名、年齡、編號、部位、目的。對嬰幼兒及孕婦做放射診斷檢查或治療，醫(yī)師應(yīng)親自與患兒監(jiān)護人溝通，取得患方簽字同意。2檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。3使用造影劑時應(yīng)當(dāng)查對患者是否對造影劑過敏。4治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。5發(fā)報告時，查對科別、病房、床號、患者姓名、性別、年齡、檢查目的。6加強臨床信息反饋?？祻?fù)科查對管理8.1進行各種治療時，查對姓名、床號、住院號（門診ID號）康復(fù)治療處方（醫(yī)囑）治療部位及治療頻率及劑量等項目。2低頻治療時，查對并記錄極性、電流量、次數(shù)。3高頻治療時，檢查并記錄體表、體內(nèi)有無金屬異物。8.4各類磁療治療查對患者有無心臟疾患、是否安裝起搏器以及體內(nèi)是否有金屬固定物等。5針刺治療前，檢查并記錄針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時，檢查并記錄針數(shù)和有無斷針。6對患者進行侵襲性操作前，仔細(xì)核對患者相關(guān)感染類疾病檢查結(jié)果，做好切實的對醫(yī)務(wù)人員及患者的雙向保護措施。供應(yīng)室查對制度9.1回收分類物品時，查對用物的名稱、數(shù)量、包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無誤并登記。2配置各種消毒液、清洗液時，查對原液品名、規(guī)格、有效期或濃度、應(yīng)配置的方法、應(yīng)配置的濃度和注意事項等。9.3包裝重要和特殊搶救物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽、化學(xué)指示膠帶（標(biāo)簽式）、滅菌日期、有效期、雙方簽名等是否完善、正確，包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求，搶救包、手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人核對并簽名后方能封包。4消毒滅菌員與質(zhì)量檢測員共同查對，即裝鍋前:查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后:查壓力、溫度、時間。下鍋時:檢查有無濕包、破損包、化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑變色是否達到標(biāo)準(zhǔn)要求，在滅菌記錄本上雙簽名。9.5發(fā)放消毒或滅菌物品時，認(rèn)真查對包名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。9.6一次性衛(wèi)生用品或其它滅菌物資入庫時，必須查對廠家批號、品名、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、滅菌標(biāo)示和日期。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對管理1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。10.3發(fā)報告時查對科別、病房、姓名。其它科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。放療查對管理1接受放療申請單時，做到四查：查姓名、部位、物理條件、劑量。2查對放療申請單書寫是否規(guī)范，是否有相應(yīng)資質(zhì)人員審簽。11.3查對治療劑量是否經(jīng)過物理師計算核對。4各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。飲食查對制度1每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，查對床號、姓名及飲食的種類。2發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。12.3治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。12.4就餐前在患者床前再查對一次。十一、手術(shù)安全核查制度修訂日期：2013-7手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉安全檢查和知情同意等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識腕帶以便核查?！妒中g(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險評估表》由三方共同確認(rèn)，麻醉醫(yī)師主持并填寫，三方確認(rèn)各項核查內(nèi)容后分別簽名；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程1麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險評估表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2手術(shù)開始前：二方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。5.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。三方共同確認(rèn)有困難或存在分歧，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師；對核查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患或損害后果應(yīng)及時采取措施積極處置，盡可能減少其損害性并及時按規(guī)定上報。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達臨時醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)本科室手術(shù)安全核查制度的實施并定期考核評估。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等相關(guān)職能部門對手術(shù)安全核查制度實施情況進行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十二、手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度修訂日期：2020-8手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療技術(shù)分類、分級管理的規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作（首批19項）；**省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)我省第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作（首批27項）；醫(yī)院負(fù)責(zé)安全性、有效性確切的第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。分級管理范圍包括各類手術(shù)、腔鏡技術(shù)及介入診療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）等有創(chuàng)操作技術(shù)。其中醫(yī)院依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入管理根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療技術(shù)分類、分級管理規(guī)定，我院擬開展的一、二、三、四級手術(shù)中凡屬于衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)須經(jīng)衛(wèi)生部審批準(zhǔn)入（醫(yī)院《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》中注冊）；凡屬于**省衛(wèi)生廳規(guī)定的第二類醫(yī)療技術(shù)須經(jīng)**省衛(wèi)生廳審批；醫(yī)院開展的第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)務(wù)科審批備案，納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄?？剖覕M開展新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)按照《市第一人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（自一醫(yī)[2012]108號）首先申報立項。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行綜合評價，準(zhǔn)予立項方可開展該項手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理所有主刀手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。醫(yī)院依據(jù)手術(shù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，授權(quán)手術(shù)醫(yī)師所做手術(shù)級別。各科室需定期（一般1次/年）更新和審查本專業(yè)的手術(shù)權(quán)限目錄、定期技能評價及變更各級醫(yī)師的授權(quán)權(quán)限。同時把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)，作為對手術(shù)醫(yī)師資格與能力評價、授權(quán)的重要依據(jù)。對手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理，除符合下述規(guī)定外，對衛(wèi)生部（如眼科準(zhǔn)分子激光手術(shù)）/**省衛(wèi)生廳/市衛(wèi)生局（如母嬰保健技術(shù)）規(guī)定須特殊上崗證的技術(shù)，手術(shù)主持人必須是已獲得相應(yīng)專項技術(shù)的培訓(xùn)，美容醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計委2020《關(guān)于加強醫(yī)療美容主診醫(yī)師管理有關(guān)問題的通知》要求。由醫(yī)務(wù)科牽頭結(jié)合各科室特點制定我院準(zhǔn)入、備案標(biāo)準(zhǔn)并由醫(yī)院授權(quán)委員會通過。除特別授權(quán)外，任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院或邀請會診醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。3.1住院醫(yī)師3.1.1低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。1.2高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上；或獲得碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2主治醫(yī)師3.2.1低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。3.2.2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3副主任醫(yī)師3.1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。3.2高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。手術(shù)報告和審批管理手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限管理。1高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室需多科聯(lián)合做的手術(shù)；疑難、危重患者的手術(shù)；可能涉及醫(yī)療爭議的手術(shù)；對疾病治療效果不佳的手術(shù)；新開展的手術(shù)或術(shù)中要運用新技術(shù)的手術(shù)；重要器官摘除或毀容、致殘的手術(shù)；70歲及其以上患者的手術(shù)；科室認(rèn)定存在高度風(fēng)險的任何級別手術(shù)等。這類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《市第一人民醫(yī)院高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)審批表》，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批、備案或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后方可開展手術(shù)。2急診手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)急診手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在維持患者生命體征安全的前提下，手術(shù)醫(yī)師立即請示上級醫(yī)師，報科主任/醫(yī)務(wù)科按具體情況安排手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。手術(shù)醫(yī)師不得延誤患者搶救時機。3新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)詳見《市第一人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（自一醫(yī)[2012]108號）（新技術(shù)管理）。4外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》和醫(yī)院《會診制度》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。5外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)，應(yīng)先按國家有關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)手續(xù)后方能開展手術(shù)。手術(shù)行政管理對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究當(dāng)事人的責(zé)任；因超權(quán)限手術(shù)造成醫(yī)療爭議引起后果者，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度》處理當(dāng)事人或科室。本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。十三、新技術(shù)（新項目）準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度修訂日期：2012年醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作;科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的初步審核、登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動態(tài)管理。新技術(shù)準(zhǔn)入管理2.1醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實行分類管理。具體分為：2.1.1-類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。1.2二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。3三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，涉及重大倫理問題，高風(fēng)險，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證,需要使用稀缺資源，衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。2新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件2.1擬開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2.2有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目。2.3擬開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員。2.2.4有與開展該項新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明。2.5醫(yī)院倫理委員會審查通過。2.6新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄。2.7有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施。2.8符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。3新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先需由所在科室進行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫《市第一人民醫(yī)院科研或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展申請表》（以下簡稱“申請表”）、《市第一人民醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入申請書》（以下簡稱“申請書”），同時將開展相關(guān)技術(shù)項目的“風(fēng)險評估與防治方案”、“知情同意書模板”提交醫(yī)務(wù)科初步審核、登記，醫(yī)務(wù)科每季度統(tǒng)一轉(zhuǎn)報科研科，科研科組織倫理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家組討論，報分管院長審批?？蒲锌曝?fù)責(zé)對獲得準(zhǔn)入的新技術(shù)相關(guān)資料進行管理歸檔，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對獲準(zhǔn)開展的新技術(shù)、新項目進行質(zhì)量監(jiān)督管理。開展相關(guān)技術(shù)項目的科室做好資料的整理歸檔，按要求報院內(nèi)、市內(nèi)評獎。2.3.1擬開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“申請表”、“申請書”向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科每季度統(tǒng)一轉(zhuǎn)報科研科，科研科組織倫理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家組討論，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后開展。2.3.2擬開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，科室填寫“申請表”、“申請書”向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進行初步評估，形成可行性研究報告，醫(yī)務(wù)科每季度統(tǒng)一轉(zhuǎn)報科研科，科研科組織倫理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員專家組討論，醫(yī)學(xué)倫理委員會專家評審，分管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會組織審核，審批通過后開展。3.3擬開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核流程》進行申報審批。2.4所需提交材料開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。報告內(nèi)容包括。2.4.1醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況。2.4.2開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案。2.4.3該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等。2.4.4開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案。2.4.5醫(yī)學(xué)倫理審查報告。2.4.6其他需要說明的問題。新技術(shù)臨床應(yīng)用管理3.1新技術(shù)分級評估3.1.1新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進行分級評估。3.1.2根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進性、實用性等分為四個等級。1.2.1特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)。2.2國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)。2.3省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)。2.4院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。3凡申請?zhí)丶壓蛧壹壭录夹g(shù)的科室需提供正式查新檢索機構(gòu)的查新證明。2新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理3.2.1新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組及項目負(fù)責(zé)人三級管理體系。2.2醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科牽頭,負(fù)責(zé)初審，半年組織專家進行跟蹤評估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施，定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對新技術(shù)的開展情況的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，及時總結(jié)評估和提高。3.2.3醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。2.4新技術(shù)必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)科備案。對不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提供詳細(xì)的書面材料說明原因，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有權(quán)力根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑、批評或處罰意見。2.5中期評估新技術(shù)實施過程中每年進行一次總體評價。評價內(nèi)容應(yīng)包括：3.2.5.1新技術(shù)開展總體進展情況，包括已開展的例數(shù)、完成的效果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等。2.5.2新技術(shù)開展過程中的管理情況，包括實施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及米取的措施等。2.5.3提出下一階段工作重點及應(yīng)注意的問題。2.6結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對新技術(shù)開展情況進行總結(jié)。評價內(nèi)容基本同中期評估，但以評價新技術(shù)的社會效益為主。書寫結(jié)題報告并報科研科存檔。如技術(shù)比較成熟，一年后納入常規(guī)技術(shù)。2.7開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。3暫停新技術(shù)臨床試用的情況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進行調(diào)查，調(diào)查情況報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。3.1發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的。3.2可能引起嚴(yán)重不良后果的。3.3技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。3.4新技術(shù)臨床試用期間鼓勵政策3.4.1新技術(shù)臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟和社會效益的新技術(shù),按照一定比例給予資金扶持和獎勵。3.4.2新技術(shù)獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術(shù)進行總結(jié)，填寫新技術(shù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。醫(yī)務(wù)科每年年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。5新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會評估通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可進入常規(guī)技術(shù)管理范疇。違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。十四、“危急值”報告制度修訂日期：2020危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣，此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到此信息，迅速給予有效干預(yù)，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命。這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。檢查科室報告流程檢查過程中出現(xiàn)危急值的，應(yīng)嚴(yán)格按照以下報告流程執(zhí)行：2.1檢查人員復(fù)查并確認(rèn)危急值結(jié)果（（1））確認(rèn)儀器設(shè)備正常，確認(rèn)該項目質(zhì)控在控，再次核查標(biāo)本是否有錯，標(biāo)本是否有特殊狀態(tài)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，如與歷史檢測數(shù)據(jù)相符或與其他相關(guān)指標(biāo)結(jié)果相符時，可不復(fù)檢標(biāo)本。（2）必要時復(fù)檢標(biāo)本，如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在在報告單備注欄上注明“已復(fù)查”，并在《危急值報告/臨床溝通記錄》中登記復(fù)檢結(jié)果。）2.2檢查人員及時與患者所在臨床科室聯(lián)系，并告知危急值結(jié)果等相關(guān)信息。（立即電話報告臨床科室，在核對科室、床號、住院號無誤再報告結(jié)果，必要時詢問護士標(biāo)本采集是否正確，要求接電話人復(fù)述一遍。并由接電話人立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師或主管醫(yī)師，并以短信方式通知主管醫(yī)師。門診患者危急值以短信方式通知患者和主管醫(yī)師。同時報告審核人員在檢驗報告單上標(biāo)注“已復(fù)查/核，危急值，及時就醫(yī)”。）2.3按危急值登記要求在《危急值報告/臨床溝通記錄》上對檢驗日期、患者姓名、科室、床號、危急值項目、測定結(jié)果、復(fù)檢結(jié)果、接電話人、報告時間、報告人及對方是否復(fù)述結(jié)果等內(nèi)容進行詳細(xì)記錄。4保留標(biāo)本備查。（如該結(jié)果與病情不符，建議醫(yī)生重新采集并送檢標(biāo)本。）3.臨床科室危急值的操作流程3.1醫(yī)務(wù)人員接報告后，將患者床號、姓名、危急值結(jié)果、報告時間、報告人員等記錄在《危急值報告登記本》上，記錄時應(yīng)復(fù)述報告結(jié)果。2接報告人員作完記錄后必須立即通知當(dāng)日值班醫(yī)生或患者的經(jīng)治醫(yī)生。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在登記本上確認(rèn)簽字。3醫(yī)生接到危急值報告后應(yīng)立即采取相應(yīng)干預(yù)措施，并做好記錄。3.4值班醫(yī)生或患者的經(jīng)治醫(yī)生必須嚴(yán)密觀察病情變化，并根據(jù)病情適時復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。對于門診患者，若患者或家屬在場時直接告知患者或家屬。如患者或家屬不在現(xiàn)場，上班時間需立即通知門診辦公室，門診辦公室工作人員做好記錄，立即通知主診醫(yī)師并通過患者掛號信息、歷次就診記錄等多種方式查找患者。下班時間通知急診科。危急值的項目的變更和評估5.1臨床科室如對危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危急值項目，須提出書面意見。實驗室主任簽字后交實驗室管理層審核，上報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后實施；如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，兩科協(xié)商提出方案后，交醫(yī)務(wù)科備案。5.2危急值的定期評估：實驗室管理層應(yīng)定期（至少每一年一次）統(tǒng)計危急值項目的發(fā)生率和危急值報告率；實驗室管理層應(yīng)定期（每年1次）對危急值報告程序的有效性進行評估。如不滿足臨床要求，及時進行修改，修正結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦批準(zhǔn)后實施。6.各科“危急值”范圍（據(jù)臨床需求及時更新）附：各科“危急值”1.檢驗危急值項目及其指標(biāo)專業(yè)組檢驗項目下限（包含）上限（包含）生K*（鉀）2.8mmol/L6.0mmol/L化Na+（鈉）120mmol/L160mmol/LCa（鈣）1.5mmol/L3.5mmol/LGLU（成人）2.5mmol/L28mmol/LGLU（新生兒）1.7mmol/L16mmol/LTBIL（新生兒）—350umol/LCREA（肌酎）—500umol/LAMY（血淀粉酶）—600IU/LTroponinI（超敏肌鈣蛋白I）—0.8ng/ml動脈血氣pH7.207.55動脈血氣PCO225mmHg70mmHg動脈血氣P0250mmHg—臨檢WBC1.0X109/L40X109/LHGB40g/L200g/L（新生兒除外）PLT30X107L800X107L血學(xué)FIB1.00g/L—D-二聚體—3mg/LPT—30秒APTT—80秒微生物血（骨髓）/腦脊液培養(yǎng)陽性（有細(xì)菌生長）呼吸道標(biāo)本抗酸染色陽性心電圖“危急值”范圍1心臟停搏2急性心肌梗死3致命性心律失常2.3.1心室撲動、顫動3.2室性心動過速3.3多源性、RonT型室性早搏3.4頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長（Q-T間期＞0.5秒）3.5預(yù)激伴快速心房顫動3.6心室率大于240次/分7二度II型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯3.8心室率小于40次/分的心動過緩2.4各種電解質(zhì)紊亂引起的心電圖異常超聲科“危急值”報告范圍1大量心包積液；2心臟附壁血栓；3心臟粘液瘤；4肥厚型梗阻性心肌??；5動靜脈血栓；6主動脈夾層；7雙側(cè)胸腔大量積液；8肝、脾、腎破裂；9宮外孕引起大出血；3.10黃體破裂引起大出血；3.11急性心衰和呼衰；12其他有可能危及患者生命的疾病。放射科“危急值”報告范圍1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：4.1.1嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；4.1.2硬膜下/外血腫急性期；1.3腦疝、急性腦積水；4.1.4顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；1.5腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI,出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。2脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3呼吸系統(tǒng)：3.1氣管、支氣管異物；3.2液氣胸，尤其是張力性氣胸；3.3肺栓塞、肺梗死。4循環(huán)系統(tǒng)：4.1心包填塞、縱隔擺動；4.2急性主動脈夾層動脈瘤。5消化系統(tǒng)：5.1食道異物；5.2消化道穿孔、急性腸梗阻；5.3急性膽道梗阻；5.4急性出血壞死性胰腺炎；5.5肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6頜面五官急癥：6.1眼眶內(nèi)異物；6.2眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；6.3頜面部、顱底骨折。內(nèi)鏡室檢查危急值5.1消化道大出血范圍；2消化道穿孔。十五、病歷書寫規(guī)范與管理制度修訂日期：2013-71.病歷書寫規(guī)范1.1基本要求1.1.1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片以及使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字，符號，圖表，圖形，數(shù)據(jù)，影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲，管理，傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄等所有資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其它電子醫(yī)療記錄.1.1.2病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。1.1.3病歷書寫和電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。1.1.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。1.1.5病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.1.6病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。1.1.7病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。9上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽名。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設(shè)置了醫(yī)務(wù)人員審查，修改的權(quán)限和時限。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)有進行身份識別，保存歷次修改痕跡，標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。1.1.9.1實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的電子病歷，須經(jīng)我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并予簽名確認(rèn)。1.1.9.2具有執(zhí)業(yè)上崗證的進修醫(yī)務(wù)人員由科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后，報醫(yī)務(wù)科按相關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更在我院的手續(xù)后方能獨立書寫病歷。1.1.10病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。不得采用AM、PM、N、MNo1.1.11對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。1.1.12電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名，性別，出生日期，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，有效身份證件號碼，社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼，聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。電子病歷要嚴(yán)格復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對。不同患者的信息不得復(fù)制。1.2門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1.2.1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。1.2.2門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。1.2.3門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.2復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.2.4門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。1.2.5急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診留觀時間平均不超過72小時。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.3住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.3.1住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)（有創(chuàng)操作）記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估表、會診記錄、各種護理記錄、手術(shù)清點記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療、特殊用藥）知情同意書及各種醫(yī)患溝通書、病危（重）通知書、死亡告知書、出院證明書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。1.3.2入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。1.3.2.1入院記錄的要求及內(nèi)容。1.1患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（注：統(tǒng)一以患者入院時體溫單上第一時間為“入院時間”）、記錄時間、病史陳述者（入院記錄是患者入院后的第一份客觀記錄，要求“病史陳述者”親自簽名或蓋手?。?。1.3.2.1.2主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。1.3現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。A.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。B.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。C.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。D.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。E.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、