人工氣道管理 郭麗芳課件

機械通氣病人的氣道管理呼吸內科：郭麗芳機械通氣病人的氣道管理1、機械通氣的相關概念，目的，分類，適應癥2、人工氣道的相關概念，主要目的，人工氣道的主要種類3、人工氣道的管理機械通氣的概念機械通氣：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。機械通氣的分類：有創(chuàng)機械通氣：指通過建立人工氣道（經鼻或口氣管插管、氣管切開）進行的機械通氣方式。無創(chuàng)機械通氣：無創(chuàng)機械通氣是指通過口罩、鼻罩或鼻面罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機相連或無須建立人工氣道的方式而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和使用方便等優(yōu)點適應癥通氣功能障礙為主的疾?。喊ㄗ枞酝夤δ苷系K（慢阻肺，哮喘急性發(fā)作）和限制性通氣功能障礙（神經肌肉疾病，間質性肺疾病，胸廓畸形等）換氣功能障礙為主的疾病：如ARDS、重癥肺炎等。預防性使用使用指征尚無統一標準。有下列情況存在時，宜盡早建立人工氣道，進行人工通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至已停止再考慮機械通氣:①嚴重呼吸衰竭和ARDS病人經積極治療，情況無改善甚至惡化者；②呼吸型態(tài)嚴重異常：成人呼吸頻率>35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失;③意識障礙；④嚴重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經過高濃度氧療仍≤50mmHg；⑤PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降。禁忌證機械通氣治療無絕對禁忌證。正壓通氣的相對禁忌證為:①伴有肺大泡的呼吸衰竭；②未經引流的氣胸和縱隔氣腫；③嚴重肺出血；④急性心肌梗死；⑤低血容量性休克未補足血容量者。人工氣道的概念人工氣道是指將一導管經口/鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道。

是搶救和治療危重患者的重要措施，是危重患者的生命通道常用人工氣道的種類口咽、鼻咽通氣管;喉罩導氣管經口/鼻氣管插管氣管切開通氣管的使用選擇尺碼：門齒至下頜角插管技巧：凹面面向上腭，沿舌面向下插入，1/2時，旋轉180度，順舌面繼續(xù)插入。正確位置口咽管前段在會厭上舌根處?？谘释夤?/p>

優(yōu)點：易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻缺點：刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險。容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷鼻咽通氣管鼻咽通氣管（nasopharyngealairway）是經鼻腔安置的通氣管，適用范圍同口咽通氣管，但刺激小，惡心反應輕，容易固定。鼻咽通氣管使用方法選擇尺碼：鼻孔至耳垂過大損傷鼻粘膜、出血刺激喉、嘔吐功能★鼻呼吸管★氧氣導管鼻咽通氣管

優(yōu)點:利于口腔護理,無惡心、嘔吐病人耐受較好避免損傷舌牙

缺點:

鼻粘膜潰瘍壞死導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用喉罩通氣管

喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是一種不侵入氣管的氣道裝置，經口將其插入喉咽腔，罩子在喉周圍形成密封圈，由通氣導管開口與外界相通，可讓患者自主呼吸，也可連接麻醉機或呼吸機進行正壓通氣。21氣管內插管

是將一種特制的氣管內導管經聲門置入氣管的技術。

保證通氣，準確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑要求很高的技能與經驗可能會產生致命的并發(fā)癥在CPR中，氣管插管的失敗率高達50%氣管切開

適應癥各種原因造成的上呼吸到阻塞所致的呼吸困難者各種原因造成的下呼吸道阻塞所致呼吸困難者預防性氣管切開：需長期進行人工通氣者氣管切開

目的：為長期清除氣道內分泌物；減少氣道阻力及死腔，因此可以減少呼吸功；應用于需要長期機械通氣患者。準備：向清醒患者解釋、擺體位準備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、手術燈、簡易呼吸氣囊搶救用物等氣管切開配合：吸痰、觀察、固定、整理氣管套管選擇Q4H更換內套，避免套管阻塞，減少更換外套引起的損傷協助拔管或訓練發(fā)音（多個小孔、開窗式）可重復使用內套管硬式帶孔氣切套管、內管機械通氣病人的氣道管理1、機械通氣的相關概念，目的，分類，適應癥2、人工氣道的相關概念，主要目的，人工氣道的主要種類3、人工氣道的管理氣管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm導管尖端在氣管的中段,距隆突

2-3cm經口氣管插管門齒刻度22±2cm經鼻氣管插管鼻孔刻度27±2cm氣管插管位置的確認方法聽診:聽診胸部和上腹部,確定插管在氣管還是食道觀察:雙側胸部膨脹一致;氣管插管內有冷凝濕化氣SPO2監(jiān)測:SPO2濃度升高,表明插管在氣管內胸片:插管尖端應位于隆突之上,氣管中央位置或主動脈弓水平人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定11、經口氣管插管：放置牙墊防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管利于吸取口腔分泌物不易損傷口腔粘膜氣管插管固定器固定：

膠布、牙墊、固定器

每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理預防壓瘡及口腔潰瘍

適當約束

定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄

氣管導管保留72h后應考慮氣管切開人工氣道的固定2經鼻氣管插管：用膠布固定頰部。每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長度。人工氣道的固定3氣管切開置管：用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。清醒的患者要做好解釋工作，必要時約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換。套囊的種類套囊分為高壓低容量套囊和低壓高容量套囊高壓低容量套囊：注氣后套囊呈梭球膨起與氣管粘膜接觸面小，局部壓力高，長時間使用易造成氣管粘膜缺血壞死。低壓高容量套囊：注氣后套囊呈圓柱狀，與氣管粘膜接觸面大，壓力小，防漏效果好。氣囊的管理位置插管末端上3cm作用保證所有氣體進入肺部固定插管預防口腔和胃內容物的誤吸氣囊的管理低壓高容量氣囊理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注充氣方法：臨床上應選擇“最小閉合容量技術(MOV)”和“最小漏氣技術(MLT)”最小閉合容量技術

氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止優(yōu)點：保證潮氣量和PEEP，不易出現誤吸。缺點：粘膜要承受一定壓力。一般充氣不超過8－10ml最小漏氣技術氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時聽到漏氣聲為止。優(yōu)點：預防氣囊對氣管壁的損傷缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內感染幾率，潮氣量減少，不能維持PEEP。氣囊壓力泵可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力。氣囊壓力≦20-25mmHg。>30mmhg，阻斷動脈血流>20mmhg，阻斷靜脈血流>5mmhg，阻斷淋巴回流。最適宜的氣囊壓力：18.4—21.8mmHg定期放氣囊的問題

目前不主張定期放氣但非常規(guī)性的放氣或調整氣囊壓力仍有必要氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物，防止氣囊以上的分泌物進入氣道。氣囊放氣

氣囊不需要定時放氣原因主要有以下四點：氣囊放氣后，1h內氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復，氣囊放氣5min就不可能恢復局部血流常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力的調整，反而易出現充氣過多或過高的情況對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣。增加VAP發(fā)生率氣囊上滯留物、痰池氣管插管后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間

隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降，以及體位變動、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道聲門下吸引機械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50％的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml；氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即便是0.01ml的誤吸，可使多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。可沖洗氣管導管推廣使用可沖洗氣管導管定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物可以降低和延緩呼吸機相關性肺炎的發(fā)生聲門下滯留物的清除

氣囊上吸引管聲門下間隙“常規(guī)”吸痰口氣囊上吸引口氣囊充氣管人工氣道的濕化

建立人工氣道后改變了正常的氣體通道，可能出現以下不良影響：1、干冷的氣體直接吸入會損傷氣道粘膜上皮細胞，影響粘膜黏液分泌和纖毛運動，氣道自凈能力降低或消失。2、咳嗽功能受限，影響咳痰。3、氣道失水增多，由正常成人呼吸道失水400-500ml/d增加到800-1000ml/d，分泌物易變黏稠而形成痰栓阻塞氣道。4、肺泡表面活性物質受破壞，肺順應性下降，引起或加重炎癥和缺氧。5、干冷氣體直接吸入誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。6、管理不善易出現氣管黏膜出血，肺不張，氣管食道瘺等并發(fā)癥。氣道濕化的重要性

充分濕化濕化不足濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。鼻腔:溫度30-34℃，相對濕度80%-90%隆突:溫度37℃，相對濕度達95%以上（等溫飽和分界線）肺泡:溫度37℃，相對濕度100%。常用氣道濕化方法熱濕交換過濾器過濾濕化(HME人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入濕化氣道內注入或滴入生理鹽水熱濕交換過濾器過濾濕化

(人工鼻)HME是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過濾器。氯化鋰海綿有結合化學水和儲熱作用，呼出氣中的水分及熱可部分循環(huán)吸入，減少呼吸道的失水及對氣體進行適當加溫。熱濕交換過濾器禁忌癥氣道分泌物濃稠、量大、血性時呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%自主分鐘通氣量大于10L/min體溫低于32°CCOPD、呼吸肌無力等患者要慎用對脫水患者、體溫過高患者不宜使用濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化利用呼吸機加熱、產生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，達到加溫加濕目的。濕化液：無菌蒸餾水。濕化量：約250～400ML/日。溫度：32～37℃、防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。使用非全自動滴注式加濕化液的要求：Q1H或Q2H開放及記錄水溫利用記錄參數的時間開放期間護士不能離開離開前謹記關閉止水夾水量不能超過刻度線避免濕化液全干才加水霧化器霧化吸入濕化

在呼吸機管路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的?？稍跐窕豪锛右恍┲T如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。氣道內注入或滴入生理鹽水直接向氣道內持續(xù)或間斷滴入濕化夜進行濕化。臨床現狀:還在使用,濕化量24小時至少250ml文獻報道:不主張使用濕化的判斷標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。人工氣道的凈化—吸痰吸痰的意義

清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止分泌物干結、脫落而阻塞氣道留取痰標本，有利于痰液性質的觀察和細菌培養(yǎng)的準確性吸痰時機－按需吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報警、血氧飽和度下降、肺部聽診、病人行翻身、胸部物理治療、霧化后等。病人方面：主動要求。只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。痰液粘稠度的判別標準稀:吸痰后吸痰管無分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被沖走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水沖走。選擇吸痰管的尺寸比氣管套管長4-5cm。吸痰管外徑小于氣管套管內徑1/2,以避免氣道更大的負壓，減少氧分壓的下降。吸痰管與氣管插管的型號匹配密閉性吸痰裝置保護套帶深度標記的雙密度可更換吸痰管滴注/灌洗接口保護帽帶安全蓋的負壓吸引控制閥雙向旋轉彎管接頭通路轉向閥密閉式吸痰裝置接呼吸機接負壓人工氣道密閉式吸痰裝置密閉式吸痰管的臨床

應用優(yōu)勢密閉式吸痰裝置可以避免吸痰時病人與呼吸機脫開。保證通氣支持的連續(xù)性密閉式吸痰可以減少吸痰時氧飽和度的下降，避免了預先給氧的必要保證吸痰時維持氧合和呼氣末正壓減少了時間可以使用24h防止交叉感染密閉式吸痰的效果與傳統吸痰無區(qū)別應用纖支鏡吸痰

對于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓形成，機械吸痰效果不理想者，可用纖支鏡直視下逐側肺的支氣管吸引，沖洗，消除局部肺不張，可有效地提高吸痰效果。吸痰并發(fā)癥低氧血癥心律失常氣道粘膜傷低血壓誤吸誘發(fā)支氣管痙攣氣管插管并發(fā)癥

機械性損傷：導管或喉鏡損傷呼吸道引起出血，咽喉及氣道粘膜損傷和缺血壞死，喉頭水腫，聲帶損傷等，還可引起牙折。氣道阻塞：導管過細，腔內分泌物聚集，氣囊過度充氣，導管受壓，扭曲，斜面與氣管壁緊貼。誤入食道導管插入過深可以使左肺通氣不良，過淺易脫落發(fā)生窒息或意外。氣管-食道瘺：氣囊充氣時間過長，充氣過多使粘膜缺血，潰瘍壞死，瘢痕形成氣管狹窄，潰瘍穿破氣道導致。氣管切開并發(fā)癥

皮下氣腫，縱膈氣腫，氣胸：出血：早期手術止血不充分，致命性大出血多由于氣管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染無名動脈糜爛破潰致大出血。感染：肺部感染，切口感染氣管內套管阻塞：氣管-食管瘺氣管套管脫出：預防意外拔管每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度每日檢查氣管插管的深度對于煩躁或意識不清的病人，應適當約束呼吸機管道不宜固定過牢操作時應先將呼吸機管道從固定架上取下意外拔管的處理判斷：人工氣道是否完全脫出