消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)（10分）項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、制度及管理1醫(yī)院1．應(yīng)在院長或護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制。CSSD護(hù)士長從事本專業(yè)工作至少3年以上、護(hù)士長相對(duì)固定。0.2查文件不合要求不得分。2．消毒供應(yīng)中心應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)，每100張開放床位建筑面積為70m2～90m2。應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD負(fù)責(zé)回收、清洗、消毒或滅菌和供應(yīng)；如院區(qū)分散、CSSD分別設(shè)置，或現(xiàn)有CSSD面積受限，已在手術(shù)室設(shè)置清洗消毒區(qū)域的醫(yī)院，其清洗、消毒或滅菌工作集中由CSSD統(tǒng)一管理，依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》WS310.1?WS310.3進(jìn)行規(guī)范處置的也屬集中管理。內(nèi)鏡、口腔器械的清洗消毒，可以依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒和（或）滅菌。有條件宜建立CSSD信息化系統(tǒng)包括管理和質(zhì)量追溯功能。0.2抽查2個(gè)臨床科室，查記錄不合要求不得分。3.如采用其他醫(yī)院或消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)提供消毒滅菌服務(wù)，應(yīng)對(duì)提供服務(wù)的醫(yī)院或消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)(包括具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或工商營業(yè)執(zhí)照，并符合環(huán)保等有關(guān)部門管理規(guī)定)進(jìn)行審核；應(yīng)對(duì)其CSSD分區(qū)、布局、設(shè)備設(shè)施、管理制度（含突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案）及診療器械回收、運(yùn)輸、清洗、消毒、滅菌操作流程等進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，簽訂協(xié)議，明確雙方的職責(zé)；應(yīng)建立診療器械、器具和物品交接與質(zhì)量檢查及驗(yàn)收制度，并設(shè)專人負(fù)責(zé)；應(yīng)定期對(duì)其清洗、消毒、滅菌工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；應(yīng)及時(shí)向消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)量驗(yàn)收、評(píng)價(jià)及使用過程存在的問題，并要求落實(shí)改進(jìn)措施。0.2查文件不合要求不得分。消毒供應(yīng)中心1．建立健全崗位職責(zé)，操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。0.2查制度及落實(shí)不合要求不得分。2．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。并接受崗位及醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。工作人員與開放床位比例為2～3:100。壓力滅菌器操作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)并具有上崗資質(zhì)。0.2查資質(zhì)、培訓(xùn)記錄不合要求不得分。二、布局及設(shè)施1建筑布局要求1.宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道，不宜建在地下室或半地下室。周圍環(huán)境清潔，無污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)采光良好。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求不得分。2.建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，各區(qū)標(biāo)識(shí)清楚符合規(guī)范要求。去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障、潔污物品傳遞通道及人員出入應(yīng)設(shè)緩沖間（帶）。人員流動(dòng)、物品流動(dòng)、空氣流動(dòng)符合要求。采用其他醫(yī)院或消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)提供消毒滅菌服務(wù)的醫(yī)院，應(yīng)分別設(shè)污染器械收集暫存間及滅菌物品交接發(fā)放間。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.1分。設(shè)備要求1．各區(qū)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求配置相應(yīng)的設(shè)備。回收清洗設(shè)備應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、機(jī)械清洗消毒設(shè)備、干燥設(shè)備和水處理設(shè)備。檢查、包裝設(shè)備：應(yīng)配有器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)、清潔物品裝載設(shè)備及帶光源放大鏡、壓力氣槍、絕緣檢測(cè)儀等。滅菌設(shè)備及設(shè)施:應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設(shè)備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)設(shè)備。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施：應(yīng)配備無菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。宜在環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子、低溫甲醛蒸汽滅菌等工作區(qū)域配置相應(yīng)環(huán)境有害氣體濃度超標(biāo)報(bào)警器。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求不得分。2.使用的醫(yī)用清洗劑、消毒劑、潤滑劑、包裝材料及消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料均應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.1分。3.防護(hù)用品：根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。0.2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.1分。三、操作流程要求41．按WS310的規(guī)范要求建立合理的回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝滅菌、儲(chǔ)存的標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程。2.對(duì)植入物與外來醫(yī)療器械應(yīng)以制度明確相關(guān)職能部門、臨床科室、手術(shù)室、CSSD在植入物與外來醫(yī)療器械的管理、交接和清洗、消毒、滅菌及提前放行過程中的責(zé)任制，使用前應(yīng)由本院CSSD(或依據(jù)4.1.8規(guī)定與本院簽約的消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)）遵照WS310.2和WS310.3的規(guī)定清洗、消毒、滅菌與監(jiān)測(cè)；使用后應(yīng)經(jīng)CSSD清洗消毒方可交還。醫(yī)院應(yīng)與器械供應(yīng)商簽訂協(xié)議，要求供應(yīng)商提供植入物與外來器械的說明書（內(nèi)容包括清洗、消毒、包裝、滅菌方法與參數(shù)）；應(yīng)保證足夠的處置時(shí)間，擇期手術(shù)最晚應(yīng)于術(shù)前日15時(shí)前將器械送達(dá)CSSD，急診手術(shù)應(yīng)及時(shí)送達(dá)。1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.2分。3.嚴(yán)格按照操作規(guī)程清洗、消毒、滅菌器械。進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品，應(yīng)進(jìn)行滅菌。1現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不合要求扣0.2分4.被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367中規(guī)定的處理流程。1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣1分5.認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有防護(hù)物品與防護(hù)措施。根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防滲透圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。職業(yè)暴露按要求處理。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備必要的洗手與干手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看查記錄一項(xiàng)不合要求扣0.2分。6.嚴(yán)格按照操作規(guī)程清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝、滅菌器械。清洗后的器械物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。不應(yīng)自然干燥方法進(jìn)行干燥。根據(jù)器械物品的使用特點(diǎn)選擇合適的包裝材料，采取的包裝方式符合《最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》GB/T19633以及WS310.2的要求。7.進(jìn)入無菌物品存放間的一次性無菌物品必須去除外包裝。無菌物品放置、存放有效期限以及無菌物品的發(fā)放符合WS310.2的要求。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.2分四、監(jiān)測(cè)管理4清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)1.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。2.每日在檢查包裝時(shí)進(jìn)行清洗質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)，應(yīng)目測(cè)和（或）借助帶光源放大鏡檢查；每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.消毒后直接使用的物品每季度監(jiān)測(cè)3-5件有代表性的并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。4.濕熱消毒：記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值。5.化學(xué)消毒：應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定。1查記錄一項(xiàng)不合要求扣0.2分。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)1．物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在+3℃以內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。應(yīng)每年用溫度壓力檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)溫度、壓力和時(shí)間等參數(shù)，檢測(cè)儀探頭放置于最難滅菌部位。溫壓儀設(shè)備應(yīng)具備國家CMA資質(zhì)并每年有校驗(yàn)記錄?？捎杀締挝换虻谌酵瓿?。0.5查記錄一項(xiàng)不合要求扣0.2分。2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌包包外、包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。采用快速壓力蒸汽滅菌器滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。滅菌包包內(nèi)化學(xué)指示卡應(yīng)完整的使用。預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。0.5查記錄現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣0.2分。3.生物監(jiān)測(cè)：（1）壓力蒸汽滅菌器：每臺(tái)應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次；植入物應(yīng)每批次生物監(jiān)測(cè)。（2）環(huán)氧乙烷滅菌器每批次滅菌生物監(jiān)測(cè)。（3）過氧化氫低溫等離子體滅菌器使用時(shí)，每天至少進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。（4）當(dāng)生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)立即通知臨床各科停止使用，并召回上次生物檢測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品,并針對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)分析，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn))。0.5查看記錄。一項(xiàng)不符合要求扣0.2分。4.滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測(cè)：物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測(cè)試并重復(fù)三次。0.5查看記錄。不合要求不得分。質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求1.應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（1）應(yīng)留存清洗消毒器和滅菌器運(yùn)行參數(shù)打印資料或記錄。（2）應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并存檔。