皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告匯編3篇

皮膚科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日陰莖分裂痣病例分析一、臨床資料患者男，22歲，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板黑斑2年，無明顯不適癥狀。患者之前因包皮包裹未發(fā)現(xiàn)皮損，近期因擔心皮損惡變故來治療?；颊咂剿伢w健，家族成員未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)家族史。體檢:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，其他部位未發(fā)現(xiàn)明顯不適。皮膚科情況:陰莖龜頭處可見一黑褐色斑片，大小約1.5cm×1.0cm;包皮內(nèi)板可見一黑褐色斑片，大小約0.8cm×0.6cm;龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處境界清楚的黑褐色斑塊，皮損距冠狀溝距離大致相等。皮損無破潰、結(jié)痂、紅腫及分泌物(圖1)。其他實驗室檢查未見明顯異常。皮膚鏡檢查(龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡):黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對稱、顏色不均勻(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)并查閱相關(guān)資料，符合陰莖分裂痣。由于先天痣有惡變可能，并且該患者皮損不對稱、顏色不均勻，建議其進一步病理檢查，該患者拒絕進一步診治。囑患者定期隨訪，若皮損在短期內(nèi)迅速擴展或出現(xiàn)破潰等，應(yīng)進一步行組織病理檢查及手術(shù)治療。圖1略龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處皮損;圖2a～2c龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡:黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對稱、顏色不均勻二、討論分裂痣又叫做吻合痣，是一種發(fā)生于身體兩個相鄰部位的先天性黑素細胞痣的變異體。這種突變最早報道的是眼瞼分裂痣，隨后也出現(xiàn)了陰莖分裂痣和手指分裂痣的報道［13］。臨床上陰莖分裂痣非常罕見，1998年Desruelles等［2］首先報道了1例位于陰莖部位的分裂痣。到目前為止，關(guān)于陰莖分裂痣的國外文獻報道有十余篇［4］，國內(nèi)也只有3篇［57］(表1)。陰莖分裂痣皮損主要有以下特點:①陰莖分裂痣位于龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板;②冠狀溝不受累及;③皮損以冠狀溝為界，大致呈鏡像對稱分布［8］。同眼瞼分裂痣的形成一樣，陰莖分裂痣也可能發(fā)生于胚胎時期。雖然分裂痣的發(fā)生機制還不是很清楚，但學(xué)者Kono等［8］推測在妊娠第11～14周，隨著外生殖器的發(fā)育，在形成包皮包裹龜頭的過程中，“陰莖分裂痣前體”一分為二，形成了鏡像對稱的兩處黑褐色斑，之后兩處病變各自獨立發(fā)展，皮損可能會略有差別也可能大致相同。陰莖分裂痣根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，但痣的類型還得通過病理切片才能明確。近年來，皮膚鏡在皮膚科被廣泛應(yīng)用。研究者也可以通過皮膚鏡進一步了解陰莖分裂痣的特點。陰莖分裂痣在皮膚鏡下的表現(xiàn)有球狀模式或球狀模式與網(wǎng)狀模式的混合模式［9］。本例報告皮膚鏡下主要表現(xiàn)為黑色至淺褐色的球狀模式。陰莖分裂痣皮膚病理絕大多數(shù)表現(xiàn)為皮內(nèi)痣或混合痣［10］。在已報道的陰莖分裂痣病例中，也有發(fā)生了惡變的報道［11］。所以對于分裂痣的治療還應(yīng)根據(jù)病理提示的情況進行謹慎處理。關(guān)于陰莖分裂痣的治療可以選擇手術(shù)和激光，但優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療。包皮內(nèi)板痣切除后多能直接縫合，但是由于龜頭處相對大面積的痣，切除后不可縫合，所以龜頭背側(cè)痣切除后可以選擇包皮移植，對于大的病變手術(shù)切除可能導(dǎo)致瘢痕和龜頭變形［12］。我國學(xué)者將色素痣旁包皮內(nèi)板游離，并移植于陰莖龜頭痣切除后的創(chuàng)面，術(shù)后效果良好［7，13］。激光一般用于眼瞼分裂痣，預(yù)后效果良好，若是病理提示良性，激光也可以用于陰莖分裂痣的治療［14］。若病理提示分裂痣有惡變傾向的應(yīng)該盡早進行相應(yīng)的手術(shù)切除。但本例患者因過分擔心故而拒絕進行組織病理檢查，也拒絕治療，應(yīng)該對其進行密切隨訪。參考文獻略。局部任意皮瓣修復(fù)頭皮缺損病例分析頭皮皮損切除后創(chuàng)面修復(fù)是皮膚外科的常見問題。由于皮損部位、周邊皮膚伸展性及皮損良惡性的不同，臨床處理方法有所不同，常用修復(fù)方法有直接拉攏縫合、游離皮片移植、局部任意、帶蒂皮瓣修復(fù)及應(yīng)用皮膚擴張器等。直接拉攏縫合無疑是最簡便、安全的選擇，但在頭皮缺損面積較大或周邊頭皮移動性差的情況下常不能直接縫合。相對于游離皮片移植術(shù)后美觀性差［1］、皮膚擴張器手術(shù)耗時長［2］且并發(fā)癥多［3］等缺點，局部任意皮瓣修復(fù)成為此類頭皮缺損的常用方法。有報道提出［4］，直徑在6cm以內(nèi)的頭皮缺損均可通過局部任意皮瓣完成一期修復(fù)。我科自2009年10月至2014年12月共完成頭皮任意皮瓣修復(fù)手術(shù)22例，現(xiàn)報告如下。臨床資料22例患者均來自我院皮膚外科門診，其中男13例，女9例，年齡18-86（57.4±23.0）歲，病程0.3-30年，中位病程（P25-P75）為1.4（0.5~8.0）年。頭皮前頂部皮損5例，雙顳部皮損11例，枕后皮損6例。皮損面積3.5cm×4.0cm~5.5cm×8.0cm。術(shù)前或術(shù)后經(jīng)組織病理活檢分別確診為皮脂腺痣4例，疣狀痣2例，鱗狀細胞癌7例，基底細胞上皮瘤5例，瘢痕性脫發(fā)1例，日光性角化病3例。術(shù)前各項常規(guī)檢查均未見明顯異常，惡性皮損周邊均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移，惡性皮損術(shù)前頭顱CT顯示均無骨質(zhì)破壞。患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

二、手術(shù)方法術(shù)前設(shè)計：良性皮損沿皮損周邊，惡性皮損沿周邊擴大0.5~2.0cm為皮損切除范圍［3］。根據(jù)皮損切除后創(chuàng)面外形、周邊皮膚移動性大小及皮瓣血運情況等設(shè)計皮瓣，在保證皮瓣血供基礎(chǔ)上，以所形成皮瓣能完全覆蓋缺損面，盡量減少輔助切口線，以較小張力縫合創(chuàng)面為原則。皮瓣長軸盡量與大血管平行以減少對皮瓣組織血液供應(yīng)的影響。2.手術(shù)操作：患者仰臥或俯臥位，0.5%利多卡因溶液（含1∶100000腎上腺素）局部浸潤麻醉后，沿術(shù)前設(shè)計切口線切開皮膚達帽狀腱膜下層，頭皮側(cè)緣出血點血管鉗夾止血，較大皮瓣以頭皮夾壓迫止血。全層切除皮損，其中惡性皮損切除后選取皮損4個對角點行即刻冰凍切片，保證切緣無腫瘤細胞殘留，同時切除骨膜以預(yù)防復(fù)發(fā)，之后沿設(shè)計皮瓣輔助切口線切開皮膚達帽狀腱膜下層，腱膜下充分游離皮瓣使之能完全覆蓋缺損面。皮下以3-0可吸收縫線減張縫合，張力較大時可將皮下組織和顱骨膜縫合固定，以進一步固定皮瓣并減低張力。創(chuàng)緣以0號絲線間斷縫合閉合創(chuàng)面，加壓包扎，術(shù)畢。惡性皮損術(shù)后再次行皮損周邊4點及基底部病理切片，檢查有無腫瘤細胞殘留。三、結(jié)果本組22例患者術(shù)后皮瓣均成活，無皮瓣大面積壞死、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)術(shù)后皮瓣尖端小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)數(shù)次換藥后二期愈合。另有1例患者術(shù)后2d出現(xiàn)頭皮下小面積血腫，未予處理后形成積液囊腫，經(jīng)抽吸囊液局部封閉注射治療后痊愈，余未見其他并發(fā)癥。所有患者均術(shù)后7d拆線，部分張力較大部位延期1~2d。術(shù)后隨訪3~12個月，皮瓣部毛發(fā)生長正常，手術(shù)切口無明顯瘢痕增生，皮損無復(fù)發(fā)。圖1術(shù)前皮瓣設(shè)計，皮損呈一不規(guī)則長條狀，以皮損長為半徑設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣圖2術(shù)后即刻外觀，缺損完全修復(fù)圖3術(shù)后1周拆線后頭皮外觀，切口愈合良好，皮瓣無壞死圖4術(shù)后6個月外觀，皮損無復(fù)發(fā)，皮瓣處毛發(fā)生長正常典型病例（圖1）：患者女，38歲。因右顳部皮色角化增生斑、丘疹伴瘙癢30余年就診?；颊咦杂杏洃浭加谟绎D部出現(xiàn)皮色斑片伴瘙癢，局部無毛發(fā)生長，該皮損緩慢增大至約8.0cm×6.5cm，經(jīng)病理活檢確診為皮脂腺痣?？紤]皮損切除后缺損面積較大不能直接拉攏縫合，術(shù)前設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣，術(shù)中切除皮損后行皮瓣修復(fù)。術(shù)后7d拆線，無皮瓣壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6個月，皮損無復(fù)發(fā)，皮瓣處毛發(fā)生長正常，患者對術(shù)后效果滿意。四、討論局部任意皮瓣分類方法眾多，常見的有推進皮瓣、樞軸皮瓣（包括易位皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣）、插入皮瓣三大類［5］，根據(jù)實際情況靈活選擇。本組病例中，我們選用旋轉(zhuǎn)皮瓣8例，A-T皮瓣5例，O-Z皮瓣5例，菱形皮瓣3例及矩形推進皮瓣1例。有觀察發(fā)現(xiàn)［6］，頭皮缺損絕大多數(shù)為圓形或類圓形，旋轉(zhuǎn)皮瓣為此類缺損常用修復(fù)方法。經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣即以皮損長軸為半徑作一定角度旋轉(zhuǎn)，利用周邊組織覆蓋缺損的方法，常被用于三角形或圓形缺損。因形成后皮瓣旋轉(zhuǎn)角度較小，故術(shù)后對毛發(fā)生長方向的改變也小，應(yīng)用在頭皮術(shù)后更美觀自然。O-Z皮瓣是經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種改良，其旋轉(zhuǎn)幅度更大，可動用缺損雙側(cè)組織修補創(chuàng)面，在缺損一側(cè)組織不足或缺損較大時可用較少周邊組織修復(fù)較大缺損。矩形推進皮瓣常用來修復(fù)類方形缺損，但要求周邊組織充足且彈性良好。A-T皮瓣也是推進皮瓣的一種，最適用于修復(fù)三角形缺損，在修復(fù)類圓形缺損時常需修剪皮瓣尖端。頭皮皮瓣修復(fù)特別是發(fā)際線處缺損的修復(fù)，通常以發(fā)際線為皮瓣底線設(shè)計A-T皮瓣，術(shù)后基本不改變毛發(fā)區(qū)域的分布并隱藏手術(shù)切口，術(shù)后外觀較佳。頭皮組織的伸展性差異較大?；颊吣挲g越大，尤其在有日光性角化等基礎(chǔ)皮膚疾病的情況下，其皮下組織退行性變越明顯［7］。由于老年患者皮膚彈性降低，脆性增加，皮膚順應(yīng)性下降，在輕壓力下就可能發(fā)生撕脫［8］，術(shù)前設(shè)計皮瓣時應(yīng)將這些因素考慮在內(nèi)。頭皮移動性以頂、顳部最大，前額和后枕部最小，因此我們設(shè)計皮瓣時應(yīng)適當增長或縮短輔助切口線，使游離后皮瓣大小合適。術(shù)前可先用手推動頭皮判斷其移動性大小，并在輔助切口線周邊預(yù)留延伸線的位置，術(shù)中可隨需要延長切口以獲取更多游離皮瓣組織。毛發(fā)的質(zhì)地、分布等對術(shù)后外觀至關(guān)重要，因此術(shù)前手術(shù)切口線應(yīng)盡量設(shè)計在毛發(fā)區(qū)域內(nèi)，使皮瓣形成后盡量減少毛發(fā)分布及生長方向的改變。切開皮膚時注意刀片沿毛發(fā)生長方向與皮膚表面呈一定角度傾斜，以減少毛囊損傷，使術(shù)后切口線隱蔽。有研究表明［8-9］，張力是術(shù)后瘢痕形成最主要的因素。因此皮瓣設(shè)計時，在盡量減少輔助切口的同時應(yīng)減小切口張力，必要時可行皮下減張縫合，以期減少術(shù)后并發(fā)癥及瘢痕的形成。頭皮組織血運豐富，創(chuàng)傷修復(fù)能力強。相對于軀干、四肢部位的皮瓣設(shè)計，頭皮皮瓣的長寬比例即使放寬至1∶3~1∶4也不會出現(xiàn)組織血供障礙。但切口張力過大時組織血運易受影響，特別在皮瓣遠端血供更差。本組病例中皮瓣尖端出現(xiàn)黑痂的1例患者就是在較大張力下縫合的病例，其尖端血供較差而出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)前設(shè)計應(yīng)將這一因素考慮在內(nèi)，盡量減少皮瓣尖端張力。綜上，局部任意皮瓣用于修復(fù)頭皮中小面積缺損，具有外形美觀、皮損切除和創(chuàng)面修復(fù)一次完成、手術(shù)操作耗時短、費用低、難度較小等優(yōu)點，是皮膚外科及整形外科頭皮缺損修復(fù)的較理想方法。對于惡性皮損切除后的修復(fù)，為預(yù)防皮損復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)前需確認腫瘤無擴散或轉(zhuǎn)移后方可行皮瓣修復(fù)，在有條件時可先行Mohs描記確認無癌細胞殘留后再行皮瓣修復(fù)。因本組病例術(shù)后觀察時間有限，有無術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生還有待繼續(xù)觀察。

參考文獻（）皮膚毛發(fā)移行疹病例分析1臨床資料患者女，32歲，發(fā)現(xiàn)左腰部皮下毛發(fā)1個月?；颊?個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左腰部局部皮下毛發(fā)，無明顯不適，發(fā)病部位無明確外傷史，未治療?；颊呒韧w健，無藥物過敏史。體檢:各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:左腰部皮下約6cm長黑色毛發(fā)，毛發(fā)一端周圍皮膚微紅，無明顯破損(圖1)。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷為皮膚毛發(fā)移行疹。消毒皮膚并局麻后用手術(shù)刀在毛發(fā)上方皮膚劃一小口，輕輕拉出毛發(fā)(圖2)。患者局部皮膚恢復(fù)好，無復(fù)發(fā)。2討論自1957年Yaffee首先報道1例毛發(fā)在皮膚中移行病例并命名為“植入性毛發(fā)”起，全球已報道數(shù)十例毛發(fā)植入皮膚病例［1］，該病曾被稱為挖掘性毛發(fā)、匐行毛發(fā)、遷徙的毛發(fā)、植入的毛發(fā)和移行性毛發(fā)等。報道的發(fā)病部位有腳踝、足跖、腳趾、乳房、臉頰、脖子、下頜、腹部等，以下腹部和足部常見。該病不僅見于成人，還見于嬰幼兒，以男性患者為