楊烈腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范課件

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)規(guī)范(guīfàn)楊烈四川大學(xué)華西醫(yī)院(yīyuàn).胃腸外科中心第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范提綱腹腔鏡直腸癌根治術(shù)研究現(xiàn)狀(xiànzhuàng)直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)的禁忌證腹腔鏡直腸癌手術(shù)的腫瘤根治原則腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)原則腹腔鏡直腸癌手術(shù)的解剖要點(diǎn)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的步驟及要點(diǎn)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范1991年，JacobM等報(bào)道(bàodào)首例腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)2009年，2010.v1版NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)研究(yánjiū)現(xiàn)狀第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范1991年，LeroyJ等完成(wánchéng)首例腹腔鏡直腸癌TME2016年，2016.v2版NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南：Laparoscopicsurgeryisperferredinthesettingofaclinicaltrial第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范都是同一年生的，差距(chājù)怎么就這么大尼？第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范原因手術(shù)難度(nádù)和要求更高？

盆腔解剖→空間狹小、解剖復(fù)雜手術(shù)要求→足夠的切緣、TME、CRM→功能保留（排尿、排便及性功能）……thisdoubtisbasedsolelyonunfavourablecommentsregardinglaparoscopicsurgery,ratherthanonrandomizedstudies….

J.Lujan,etal.SurgEndosc(2013)27:295–302.第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范原因大量循證學(xué)研究已顯示了腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相同的近遠(yuǎn)期療效前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究

研究報(bào)道(bàodào)相對(duì)較少！短期(short-term)→安全性、有效性

遠(yuǎn)期(long-term)→生存率？復(fù)發(fā)率？

第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范直腸癌國(guó)際/國(guó)內(nèi)診療指南：

美國(guó)NCCN指南

歐洲ESMO指南我國(guó)《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(衛(wèi)生部,2010）

基于(jīyú)多學(xué)科綜合治療(MDT)制定個(gè)體化診療方案

直腸癌圍手術(shù)(shǒushù)期的診療規(guī)范第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范準(zhǔn)確的術(shù)前分期是制定個(gè)體化治療方案(fāngàn)的前提：胸腹部及盆腔增強(qiáng)CT、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲

高分辨直腸MＲI檢查最為準(zhǔn)確！

直腸癌圍手術(shù)期的診療(zhěnliáo)規(guī)范T3cd/CRM+或任何TN1-2：新輔助放化療+手術(shù)cT3abN0/CRM-：結(jié)合患者意愿及術(shù)者技術(shù)綜合考慮是否新輔助治療

分化良好的cTis及僅黏膜下淺層受累(sm1-2)的早期(zǎoqī)直腸癌：可考慮行經(jīng)肛局部切除或行TEM手術(shù)第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)(shǒushù)的禁忌證腹腔內(nèi)嚴(yán)重(yánzhòng)粘連或腸腔有明顯擴(kuò)張的腸梗阻;重度肥胖患者,空間狹小，解剖不清;可能導(dǎo)致難以控制的出血，如門(mén)脈高壓癥及凝血功能障礙;嚴(yán)重腹膜炎或妊娠患者;合并不能長(zhǎng)時(shí)間耐受氣腹的疾病，如嚴(yán)重的心肺疾?。缓喜⒀ɑ蜓ǜ呶Ｒ蛩卣?。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治(gēnzhì)原則無(wú)瘤技術(shù)及原則

(1)腫瘤及周?chē)M織的整塊切除,包括原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié);(2)遠(yuǎn)側(cè)切緣：中高位(ɡāowèi)直腸癌4-5cm,低位直腸遠(yuǎn)側(cè)切緣距腫瘤≥2cm或術(shù)中病理證實(shí)切緣陰性;(3)手術(shù)操作的腫瘤無(wú)接觸原則;(4)準(zhǔn)確的術(shù)中定位;(5)徹底的淋巴結(jié)清掃，要求切除的標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量不少于12枚，否則病理組織學(xué)檢查無(wú)法確定區(qū)域淋巴結(jié)浸潤(rùn)情況及進(jìn)行正確的腫瘤分期;(6)要求直視下行全結(jié)腸系膜或直腸系膜切除，沿正確的解剖間隙分離，以保證切除標(biāo)本臟層筋膜的完整性。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌的腫瘤(zhǒngliú)根治原則全直腸系膜切除術(shù)原則(TME):直腸系膜內(nèi)有多量癌灶分布,包括癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),癌結(jié)節(jié)，神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)浸潤(rùn),以及(yǐjí)常規(guī)病理檢查難于發(fā)現(xiàn)的腫瘤微轉(zhuǎn)移,

這些微轉(zhuǎn)移癌灶潛在分布于直腸系膜;

因而,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)在直腸固有筋膜及壁層盆筋膜間的疏松間隙內(nèi)解剖游離，原位切除腫瘤及相應(yīng)的直腸系膜，即整塊切除(TME)!第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌的腫瘤(zhǒngliú)根治原則切口與戳孔的無(wú)瘤防范措施:

腹腔鏡小切口與戳孔癌種植一度高達(dá)21%,目前,小切口癌轉(zhuǎn)移率下降至與開(kāi)腹手術(shù)切口癌轉(zhuǎn)移率相當(dāng),

但每個(gè)醫(yī)生必須遵守嚴(yán)格的防范措施，包括(bāokuò):

①使用防滑的Trocar，拔除Trocar前應(yīng)盡量排盡腹腔內(nèi)氣體;②塑料保護(hù)套保護(hù)切口，避免將腫瘤從無(wú)保護(hù)的腹壁切口拖出;③氟尿嘧啶液或滅菌蒸餾水等對(duì)腹腔、戳孔與切口行常規(guī)沖洗。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)(bǎohù)原則泌尿、性功能保護(hù):直腸癌TME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提出前,直腸癌手術(shù)泌尿性功能障礙率高達(dá)50%～95%!①離斷腸系膜下動(dòng)脈時(shí),過(guò)高位結(jié)扎血管(xuèguǎn),易損傷腸系膜下神經(jīng)叢、上腹下叢,宜距離動(dòng)脈根部1.

5～2.

5cm處理該血管，或?qū)⒀芘c神經(jīng)分離后再于根部處理血管;

②分離直腸后間隙時(shí)層面偏向后方，甚或進(jìn)入了壁層筋膜外的骶前間隙時(shí)，易損傷腹下神經(jīng)，手術(shù)時(shí)宜緊貼直腸固有筋膜進(jìn)行操作;③分離側(cè)韌帶時(shí),平面偏外易損傷S2-4副交感神經(jīng)主干或盆叢。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能(gōngnéng)保護(hù)原則泌尿、性功能保護(hù):④確切保護(hù)前列腺外側(cè)后方易損傷神經(jīng)血管束

宜在精囊(jīngnáng)腺下緣結(jié)束前切斷Denovilliers筋膜，否則,易導(dǎo)致在筋膜前方向兩側(cè)及直腸遠(yuǎn)端過(guò)度游離,損傷兩側(cè)神經(jīng)血管束的起始部及位于前列腺精囊腺交界后方的交通神經(jīng);第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)(shǒushù)的功能保護(hù)原則排便功能保護(hù):

低位直腸前切除術(shù)后前切除綜合征(LARS)發(fā)生率高達(dá)30%～50%，預(yù)防措施包括:①對(duì)肛門(mén)功能減弱(jiǎnruò)和高齡體弱患者，應(yīng)慎重考慮是否行低位或超低前切除甚至是內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)等保肛術(shù)式;②術(shù)中注意保護(hù)盆叢神經(jīng),避免對(duì)無(wú)指征的患者行常規(guī)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù);③避免腫瘤遠(yuǎn)端直腸的過(guò)度切除,腫瘤遠(yuǎn)端直腸的過(guò)度切除屢屢發(fā)生。

研究表明直腸癌遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)的浸潤(rùn)距離有限，很少超過(guò)2cm。NCCN指南也提出在保證切緣陰性的條件下1.5cm的腫瘤遠(yuǎn)端直腸切除距離可以接受,成熟的直腸專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)視末段直腸“寸厘寸金”，對(duì)局限型的低位直腸癌應(yīng)避免遠(yuǎn)端腸管切除超過(guò)2cm!第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能(gōngnéng)保護(hù)原則排便功能保護(hù):

④注意用于吻合的近端腸管張力及順應(yīng)性，當(dāng)乙狀結(jié)腸張力高且細(xì)小時(shí)，可考慮采用乙狀結(jié)腸上段或降結(jié)腸進(jìn)行吻合;⑤預(yù)防、及時(shí)處理吻合口漏;⑥J型儲(chǔ)袋、端側(cè)吻合等術(shù)式可能有利于改善術(shù)后排便;⑦規(guī)范開(kāi)展術(shù)前新輔助放療,嚴(yán)格術(shù)前分期,避免對(duì)cT1-2N0的早期(zǎoqī)患者施行放射治療。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)的相關(guān)(xiāngguān)解剖直腸長(zhǎng)度12-15cm分為上、中、下段腹膜(fùmó)反折以下：

距肛約7-8cm

低位直腸癌第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范直腸(zhícháng)的血供：腸系膜下動(dòng)脈(dòngmài)直腸(zhícháng)中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈，即肛動(dòng)脈，供給肛管血供直腸上動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范腹膜反折以上:向上→腸系膜下動(dòng)脈.腹膜反折以下:主要(zhǔyào)向上向側(cè)方至髂內(nèi)血管(6-20%)肛管：向下→腹股溝①②③11`直腸、肛管的淋巴(línbā)引流2第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范直腸的神經(jīng)(shénjīng)支配上腹下神經(jīng)(shénjīng)叢腹下神經(jīng)(shénjīng)

損傷導(dǎo)致射精障礙、性功能障礙下腹下神經(jīng)叢（盆叢）

損傷導(dǎo)致陽(yáng)痿、排尿障礙第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范直腸系膜（mesorectum）：直腸系膜包繞直腸的脂肪結(jié)締組織、血管及淋巴組織,被盆腔臟層筋膜(jīnmó)包裹,稱(chēng)為直腸系膜第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范L.ELAPE技術(shù)(jìshù)要點(diǎn)Waldeyer筋膜(直腸(zhícháng)骶骨筋膜)：

骶4～5水平,直腸后方分離至深部的重要標(biāo)志！第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范Denonviller‘s

Fascia（鄧氏筋膜(jīnmó)）向兩側(cè)(liǎnɡcè)方與直腸系膜相延續(xù)向上與腹膜(fùmó)返折處的腹膜(fùmó)相延續(xù)向下經(jīng)盆膈連于會(huì)陰中心腱前方附于前列腺、精囊與陰道后壁后方以一層薄的疏松結(jié)締組織與直腸固有筋膜相連第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范體位(tǐwèi)——截石位：雙腿平直，臀下放置(fàngzhì)軟墊Trocar位置(wèizhi)（五孔法）：腔鏡孔：臍上（10mm）主刀孔：麥?zhǔn)宵c(diǎn)(12mm),臍右側(cè)5cm(12mm)助手孔：臍左側(cè)5cm(5mm),左下腹平麥?zhǔn)宵c(diǎn)(10mm)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的步驟及要點(diǎn)第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范手術(shù)體位

膀胱(pángguāng)結(jié)石位，取頭低足高30°,左側(cè)稍高；

主刀位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范手術(shù)(shǒushù)步驟1、探查腹腔人工氣腹壓力維持在12～14mmHg；

按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后(zuìhòu)探查病灶；

術(shù)前可疑肝轉(zhuǎn)移灶者，可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶或行穿刺活檢病理冰凍檢查。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范2、處理腸系膜下血管根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn),選擇中間入路或側(cè)方入路。于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始(qǐshǐ)點(diǎn)1～2cm處用合成夾或鈦夾夾閉并離斷之；腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平夾閉、切斷；進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范3、游離乙狀結(jié)腸將乙狀結(jié)腸牽向中線(xiàn)，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線(xiàn)，即Toldt線(xiàn)，

進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開(kāi)，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”

注意(zhùyì)勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈!第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范4、游離直腸后方先切開(kāi)兩側(cè)盆腹膜(fùmó)至腹膜(fùmó)反折部；

然后自直腸后方盡量向下游離至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)預(yù)離斷處第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范5、游離直腸前方腹膜反折上方0.5cm處切開(kāi)，進(jìn)入鄧氏筋膜前方；

男性：精囊腺下方(xiàfānɡ)離斷鄧氏筋膜，進(jìn)入其后方解剖；

女性：一直沿鄧氏筋膜前方向下解剖第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范6、游離直腸(zhícháng)側(cè)方游離直腸前壁，同時(shí)向側(cè)方游離第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范7、裸化直腸系膜

中高位(ɡāowèi)前切除術(shù)：遠(yuǎn)側(cè)4-5cm

低位前切除術(shù)(5-7cm)：遠(yuǎn)側(cè)2cm

超低位前切除術(shù)(<5cm):一般已無(wú)系膜,不需裸化第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范8