風(fēng)濕免疫科疾病護(hù)理常規(guī)2022版

風(fēng)濕免疫內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，是進(jìn)行性、侵襲性疾病。此病主要是滑膜病變，對骨關(guān)節(jié)侵襲破壞，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形及不同程度殘疾。一、護(hù)理措施.急性期關(guān)節(jié)腫痛明顯且全身病癥較重的患者應(yīng)臥床休息.不宜睡軟床墊，枕頭不宜過高。.RA病人關(guān)節(jié)及其周圍血管、神經(jīng)受侵犯，血管收縮緩慢且不充分，使皮溫升降緩慢，應(yīng)注意關(guān)節(jié)的保暖，防止潮濕寒冷加重關(guān)節(jié)病癥。.飲食:給予營養(yǎng)豐富可口的飲食，以糾正貧血。.緩解期的病人應(yīng)加強(qiáng)活動，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。.對于臥床不起的患者，注意保持正確體位⑴肩關(guān)節(jié)不能處于外旋位，肩兩側(cè)可頂枕頭等物品。雙臂間置枕頭維持肩關(guān)節(jié)外展位，維持功能位。⑵雙手掌可握小卷軸，維持指關(guān)節(jié)伸展。(3)魏關(guān)節(jié)兩側(cè)放置靠墊，預(yù)防股關(guān)節(jié)外旋。(4)平躺者小腿處墊枕頭，防止膝關(guān)節(jié)固定于屈曲位。(5)足下墊軟枕，定時給予按摩和被動運(yùn)動，防止足下垂。.給予腫痛關(guān)節(jié)按摩，并輔以熱水療、蠟療等。.急性者可在短期內(nèi)(2?3周)使用夾板制動，保持關(guān)節(jié)功能位。.在病情許可的情況下應(yīng)注意關(guān)節(jié)的活動，給予功能鍛煉，包括手指的抓捏練習(xí)，如織毛衣、跳棋、玩球。腕、肘、膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，并可配合一定的被動肢體運(yùn)動，但已有強(qiáng)直的關(guān)節(jié)禁止劇烈運(yùn)動。.對于關(guān)節(jié)活動受限，生活不能完全自理者，做好生活護(hù)理，增加舒適感。.培養(yǎng)病人自理意識。H.胸部護(hù)理:擴(kuò)胸運(yùn)動，拍背咳痰，防止感冒。12.關(guān)節(jié)處皮損及潰瘍護(hù)理：加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染。平時涂潤膚霜保護(hù)皮膚。.體溫過高：與原發(fā)病有關(guān)。.皮膚粘膜受損：與狼瘡導(dǎo)致的皮疹與血管炎有關(guān)。.體液過多：與無菌性炎癥引起的多漿膜腔積液有關(guān)。.潛在并發(fā)癥(1)感染：與長期應(yīng)用激素及白細(xì)胞減少有關(guān)。(2)出血：與血小板低下有關(guān)。⑶狼瘡腦?。号c原發(fā)病有關(guān)。第五節(jié)干燥綜合征護(hù)理干燥綜合征是主要影響外分泌腺，以口眼干燥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。病理變化是外分泌腺高度淋巴細(xì)胞浸潤。它可有腎、肺、肝、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)等不同程度侵犯。自身抗體是SSA,SSBo一、護(hù)理措施.保持室內(nèi)濕度，可使用加濕器。呼吸道粘膜干燥明顯者可給予霧化吸入，鼻粘膜干燥明顯者可給予復(fù)方薄荷油涂鼻。少到公共場所，防止感冒及肺部感染。保證室內(nèi)空氣新鮮，飲食以易消化營養(yǎng)豐富的流食或半流食為主。病情許可的情況下可以適當(dāng)活動，勞逸結(jié)合。.囑病人注意口腔衛(wèi)生，防止口腔細(xì)菌繁殖，應(yīng)早晚刷牙，選用軟毛牙刷，飯后漱口，戒煙酒，減少對口腔的物理刺激。繼發(fā)口腔感染者可用朵貝爾液漱口，真菌感染者可用制霉菌素涂口腔，口干嚴(yán)重者可用麥冬、枸杞子、甘草等泡水喝。.保護(hù)眼睛：眼淚減少可引起角膜損傷，易發(fā)生細(xì)菌感染，給予人工淚液滴眼或其他眼藥水滴眼，睡前涂眼膏保護(hù)角膜。避光、避風(fēng)，戴眼防護(hù)鏡。.呼吸道粘膜干燥明顯者，可給予霧化吸入。鼻粘膜干燥者可給予復(fù)方薄荷油滴鼻。.對于皮膚油性水分減少的患者應(yīng)預(yù)防皮膚干裂，給予潤膚劑外涂。冬季囑患者減少沐浴次數(shù)。.胰腺外分泌功能受影響引起消化液減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，故應(yīng)為患者提供清淡易消化的食物。.注意觀察患者尿量的變化，尿pH值。對腎小管酸中毒患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予弱堿性藥物，枸檬酸合劑補(bǔ)鉀。準(zhǔn)確記錄出入量及分別記錄日夜尿量。.呼吸道：補(bǔ)充水分，預(yù)防感冒及肺部感染，加強(qiáng)拍背咳痰。.注意觀察激素及免疫抑制劑的副作用，并告知患者用藥考前須知。.病情觀察(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：偏癱，抽搐。(2)胰腺炎：慢性腹瀉，吸收不良，進(jìn)食困難，腸梗阻。(3)肺間質(zhì)纖維化。⑷腎小管酸中毒：低鉀血癥。(5)肝功異常：輕度黃疸，原發(fā)性膽汁肝硬化。(6)口干眼干，皮膚瘙癢，關(guān)節(jié)痛程度。11.健康指導(dǎo)(1)注意激素及免疫抑制劑的各種副作用，如有相應(yīng)病癥出現(xiàn)那么及時隨診治療。⑵遵醫(yī)囑服藥，不得擅自加量、減量或停藥。(3)注意多食含水分多，易消化，高蛋白，高維生素食物。⑷定期復(fù)查，了解自己的病情。二、主要護(hù)理問題.粘膜完整性受損：與唾液減少有關(guān)。.潛在并發(fā)癥⑴感染：與服激素有關(guān)。⑵電解質(zhì)紊亂：與夜尿增多有關(guān)。.評估病人疼痛情況，關(guān)節(jié)疼痛明顯者遵醫(yī)囑給予非激素類消炎藥，并觀察藥物療效及副作用。.藥物觀察:特別注意激素及免疫抑制劑的副作用。.病情觀察(1)關(guān)節(jié)腫痛情況，活動情況，自理情況，關(guān)節(jié)病癥。⑵貧血情況。(3)肺部情況：是否肺間質(zhì)纖維化。⑷神經(jīng)壓迫病癥。(5)周圍皮損情況。(6)據(jù)關(guān)節(jié)炎影響程度的測量標(biāo)準(zhǔn)確定符合何期，完成美國健康評定調(diào)查提問。.心理護(hù)理：早診斷、早治療對療效及轉(zhuǎn)歸有重要影響。藥物輔以理療及防止畸形的措施是目前最新提倡的。幫助患者樹立信心，積極配合，加強(qiáng)肢體鍛煉。.健康指導(dǎo)⑴在護(hù)士指導(dǎo)下了解本疾病的治療、服藥、考前須知及預(yù)防保健知識等。防止有奇跡療法的思想，堅定信心，堅持長期治療。⑵此病病程長，反復(fù)發(fā)作，加之關(guān)節(jié)疼痛，畸形、功能障礙給病人身心帶來極大痛苦。此時應(yīng)鼓勵患者堅定信心，與家人、醫(yī)師、護(hù)土、社會配合治療，到達(dá)最正確療效。⑶鼓勵自強(qiáng)，消除自卑和依賴感，在允許的體能范圍內(nèi)，可以繼續(xù)工作。⑷積極預(yù)防和治療各種感染。(5)防止各種誘因：如寒冷、潮濕、過度勞累及精神刺激。⑹堅持服藥，不可擅自停藥、改藥、加減藥。同時了解藥物副作用。⑺定期復(fù)查。⑻功能鍛煉目的在于掌握姿勢，減輕疼痛，減少畸形發(fā)生。原那么為活動后2小時體力恢復(fù)。要循序漸進(jìn)，計劃可行。①關(guān)節(jié)疼痛時除服藥外，可行冷熱敷，局部按摩。但在冷熱敷時防止與皮膚直接接觸而造成損傷；②在臥床期間可采取半臥位，手掌向上，可用夾板或輔助物支持和固定關(guān)節(jié)，減輕疼痛。不允許膝蓋下長期放置枕頭。加強(qiáng)翻身，防止壓瘡；③防止突然的移動和負(fù)重；④進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍皮膚和肌肉的按摩，增進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；⑤主動或被動地進(jìn)行肢體活動，如伸展運(yùn)動等；⑥加強(qiáng)拍背和擴(kuò)胸運(yùn)動，預(yù)防感染；⑦活動關(guān)節(jié)的方法：如織毛衣、下棋、摸高、伸腰、踢腿等；⑧逐步鍛煉生活自理能力，鼓勵參加更多的日?；顒印６?、主要護(hù)理問題.疼痛：與類風(fēng)濕有關(guān)。.生活自理能力缺陷：與關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。.有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)。第二節(jié)多發(fā)性肌炎/皮肌炎護(hù)理多發(fā)性肌炎/皮肌炎是一種結(jié)締組織病，是一種主要影響橫紋肌，以肌痛、肌壓痛、肌無力、肌萎縮為主要表現(xiàn)的慢性非化膿性炎性疾病，它以對稱性近端肌無力，血清肌酶上升，橫紋肌組織中淋巴細(xì)胞浸潤，肌電圖出現(xiàn)肌源性損害,病理學(xué)肌肉不同程度的炎癥壞死為主要特征。特異性抗體為抗Jo-1。女性好發(fā),常伴惡性腫瘤。一、護(hù)理措施.急性期肌酶較高，肌痛明顯時應(yīng)囑患者臥床休息，減少活動，直至病癥得到控制。.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，減少探視，防止感染。.飲食以易消化、營養(yǎng)豐富的流食或半流食為主。.根據(jù)肌力恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。.了解病情觀察要點(diǎn)⑴肌力及分級。⑵皮疹情況。(3)是否合并肺間質(zhì)病變或肺間質(zhì)纖維化，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背、霧化，必要時吸氧。⑷胃腸道：吞咽困難，嗆咳，胃酸反流性食管炎，食管反流，易發(fā)生潰瘍出血、穿孔、吸入性肺炎，所以進(jìn)食應(yīng)慢，以流食、半流食為主。(5)體溫變化。.患者病情緩解后根據(jù)肌力情況進(jìn)行功能鍛煉⑴肌力n級以下的患者：施以被動性運(yùn)動，幫助患者完成關(guān)節(jié)運(yùn)動，運(yùn)動的關(guān)節(jié)和活動范圍以引起輕微疼痛為限，按摩肌肉，防止肌肉萎縮。⑵肌力n級的患者：施以輔助性主動運(yùn)動，給予一定的外力協(xié)助患者完成關(guān)節(jié)運(yùn)動，但施力不可過多，以能協(xié)助患者完成平穩(wěn)運(yùn)動為度，所施外力應(yīng)隨患者肌力恢復(fù)逐漸減少。⑶肌力iii級的患者：進(jìn)行主動運(yùn)動，觀察并指正患者的錯誤動作或代償動作，完全由患者自行完成動作過程，鼓勵患者生活自理。⑷肌力w級的患者：進(jìn)行阻力主動運(yùn)動，患者在進(jìn)行主動運(yùn)動時，給予受訓(xùn)練肌肉的相關(guān)部位一定的阻力。(5)對于肌力I?II級的患者應(yīng)定時協(xié)助翻身，防止壓瘡發(fā)生。.吞咽肌受累的患者飲水進(jìn)食均應(yīng)小心，應(yīng)坐位或半坐位進(jìn)食水，細(xì)嚼慢咽，避免嗆咳，預(yù)防吸入性肺炎，必要時給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。.保持排便通暢，囑病人適當(dāng)進(jìn)食富含植物纖維的食物，遵醫(yī)囑給予通便藥物。.肺纖維化的患者必要時予氧氣吸入，預(yù)防呼吸道感染，監(jiān)測血?dú)?，臥床時加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵咳痰，必要時霧化。.心肌受累的患者，密切注意病情變化，警惕心梗發(fā)生。.觀察激素及免疫抑制劑的作用及副作用，及時反響醫(yī)師，并告知患者用藥注意事項。.心理護(hù)理：鼓勵病人堅定信心，貫徹自理意義，堅持鍛煉，堅持服藥。.健康指導(dǎo)：①樹立信心，保持良好的情緒；②勞逸結(jié)合，注意休息，防止過度勞累；③注意進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物；④了解激素、免疫抑制劑的副作用；⑤定期復(fù)查。二、主要護(hù)理問題L氣體交換受損：與肺纖維化有關(guān)。.軀體移動障礙：與全身肌無力有關(guān)。.有廢用綜合征危險：與肌無力、肌萎縮有關(guān)。.便秘：與腸道平滑肌無力有關(guān)。第三節(jié)系統(tǒng)性硬化癥護(hù)理系統(tǒng)性硬化癥(SSc)是一種全身性結(jié)締組織病，分為彌漫皮膚SSc和局限皮膚SSc。女性好發(fā)，結(jié)締組織不僅在皮膚真皮層內(nèi)異常增生，造成皮膚的腫脹,繼之變厚、變硬，最終萎縮的特異臨床表現(xiàn)，且還累及血管及心、肺、腎、消化道等多個臟器，表現(xiàn)出內(nèi)臟受損的病癥，大局部患者病程呈慢性進(jìn)行性，血清中出現(xiàn)多種特異性自身抗體，本病的特異性抗體為Scl-70,以腎衰竭所致死亡率最局。一、護(hù)理措施.室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，減少探視，防止肺部感染。飲食以易消化、營養(yǎng)豐富的流食或半流食為主，在病情允許情況下可以適當(dāng)活動，但注意防止外傷。.病情觀察要點(diǎn)⑴消化道病癥：干食吞咽困難，反酸，胃灼熱，腹瀉便秘交替，尿便失禁，食管反流。(2)心臟方面：夜間呼吸困難，心悸，胸痛。⑶硬皮病腎危象：視力下降，惡性高血壓，頭痛，嘔吐，抽搐，急性腎功能衰竭。.病癥護(hù)理⑴皮膚方面：肢端保暖，防止外傷，肢端、關(guān)節(jié)處防止摩擦，以免發(fā)生潰瘍。對已發(fā)生的潰瘍，防止感染，加強(qiáng)換藥。清潔皮膚時使用中性清潔劑，浴后皮膚涂潤膚品，預(yù)防干裂。⑵飲食方面：少吃多餐，采取體位療法，進(jìn)食后不可立即臥床，應(yīng)采取頭高腳低位，減少食物反流。⑶肺部方面：預(yù)防感冒，防止肺部感染，必要時可以霧化，加強(qiáng)拍背排痰。.用藥護(hù)理：觀察激素及免疫抑制劑的作用及副作用。.心理護(hù)理：本病治療效果不明確，病情逐漸加重，病人常表現(xiàn)悲觀失望，要多給予關(guān)心和支持，盡量減輕痛苦，增加患者配合治療的信心。.健康指導(dǎo)(1)穿寬松柔軟的衣服，注意保暖，戴手套，穿厚襪子。⑵皮膚注意多涂油劑保護(hù)，防止外傷等導(dǎo)致的潰瘍。(3)保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，戒煙酒。⑷禁服普蔡洛爾等藥物，并注意預(yù)防感冒。⑸遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，注意觀察藥物副作用。⑹保證營養(yǎng)，飲食以流食、半流食為主，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(7)禁用麻黃素等血管收縮劑。二、主要護(hù)理問題.潛在并發(fā)癥：感染，與長期服用激素有關(guān)。.焦慮：與患慢性疾病有關(guān)。.粘膜完整性受損：與原發(fā)病有關(guān)。第四節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種特異性的自身免疫性疾病。它具有多種自身抗體，其中重要的是雙鏈DNA抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑造成幾乎周身每一個系統(tǒng)、每一個器官都受累。腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要原因。女性好發(fā)。一、護(hù)理措施.安排在防止陽光直射的房間，窗簾遮擋。房間溫度、濕度適宜，定期通風(fēng)。飲食宜清淡、易消化、高蛋白、高熱量。合并腎臟損害時遵醫(yī)囑給予低鹽或低蛋白飲食。合并SLE腦病的患者安排在單人房間，必要時加床擋，約束帶加以約束，保證醫(yī)療護(hù)理安全。合并血液系統(tǒng)損害的患者(三系下降)安排在單間，采取保護(hù)性隔離。限制探視，減少感染因素。病情活動期應(yīng)臥床休息，緩解期可適當(dāng)活動，注意勞逸結(jié)合。.病情觀察(1)高熱、關(guān)節(jié)痛、晨僵，雷諾征。(2)皮膚、粘膜方面：皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)、紅斑。⑶腎臟方面：水腫情況、尿蛋白、血總蛋白、血白蛋白、肌酎、尿素氮、出入量、24小時尿蛋白、尿沉渣、腎穿刺病理檢查等。(4)血液系統(tǒng)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、骨髓穿刺結(jié)果。⑸神經(jīng)系統(tǒng)：精神障礙、器質(zhì)性腦病綜合征、情感障礙、神經(jīng)癥反響、頭痛、腦脊液壓力、腦脊液生化、病理征、肢體活動情況。(6)胃腸道：吸收不良、潰瘍、腸麻痹、腹膜炎。⑺心臟方面：多漿膜腔積液、心衰、心肌炎、心內(nèi)膜炎。(8)肺臟：肺動脈高壓、間質(zhì)纖維化。.病癥護(hù)理(1)高熱：監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，囑病人多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液，保證出入量平衡。滿足病人生理需要，增加舒適感。⑵皮膚、粘膜：①保持口腔衛(wèi)生，給予朵貝爾液漱口，遵醫(yī)囑給予口腔涂藥。嚴(yán)重口腔潰瘍者，給予高壓沖洗。合并出血的患者，及時清理血痂。給予流食或半流食，必要時給予靜脈營養(yǎng)及鼻飼。疑真菌感染的患者給予碳酸氫鈉漱口及制霉菌素涂口腔；②保持會陰部清潔；③合并皮疹及皮膚破潰的患者防止光照，不用化妝品，溫水清潔皮膚，可用中性乳液潤滑皮膚。防止抓撓，遵醫(yī)囑給予藥物外涂。加強(qiáng)傷口換藥，預(yù)防感染；④房間溫度、濕度適宜，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，防止感染。⑶腎臟損害時，給予低鹽及低蛋白飲食。了解水腫情況，每日監(jiān)測體