2022早產(chǎn)兒呼吸暫停診治專家共識(最全版)

２０２２早產(chǎn)兒呼吸暫停診治專家共識（最全版）摘要早產(chǎn)兒呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病。為進(jìn)一步規(guī)范早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會組織專家制定“早產(chǎn)兒呼吸暫停診治專家共識（２０２２版）”，闡述早產(chǎn)兒呼吸暫停的定義、診斷，并著重對早產(chǎn)兒呼吸暫停的具體干預(yù)措施進(jìn)行說明。早產(chǎn)兒呼吸暫停（ａｐｎｅａｏｆｐｒｅｍａｔｕｒｉｔｙ，ＡＯＰ）是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，出生胎齡越小，發(fā)生率越高。研究顯示，頻繁或反復(fù)ＡＯＰ發(fā)作可增加早產(chǎn)兒發(fā)生不良神經(jīng)結(jié)局的風(fēng)險，甚至猝死，因此需要臨床積極干預(yù)。然而，當(dāng)前新生兒學(xué)界對ＡＯＰ的臨床管理仍存在較大差異，為進(jìn)一步規(guī)范ＡＯＰ的臨床診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組與中華兒科雜志編輯委員會組織相關(guān)新生兒專家基于國內(nèi)外臨床循證證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床實踐，經(jīng)過１年左右時間的討論，共同制定“早產(chǎn)兒呼吸暫停診治專家共識（２０２２版）”，簡稱本共識。本共識系統(tǒng)檢索了從建庫至２０２１年１０月的中英文文獻(xiàn)，檢索的數(shù)據(jù)庫包括ＰｕｂＭｅｄ、Ｅｍｂａｓｅ、ＷｅｂｏｆＳｃｉｅｎｃｅ、Ｃｏｃｈｒａｎｅｌｉｂｒａｒｙ、Ｍｅｄｌｉｎｅ、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)。本共識的目標(biāo)人群為兒科醫(yī)生尤其新生兒科醫(yī)生。一、與本共識相關(guān)的概念ＡＯＰ：通常指早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸中斷≥２０ｓ，或＜２０ｓ伴有心率下降或血氧飽和度下降。實際上，一些早產(chǎn)兒特別是極早產(chǎn)兒經(jīng)歷較短的呼吸中斷就可以導(dǎo)致心率或血氧飽和度下降。ＡＯＰ多發(fā)生于早產(chǎn)兒的活動睡眠期，常需要臨床干預(yù)后才能緩解。間歇性低氧血癥（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｈｙｐｏｘｅｍｉａ，ＩＨ）：描述的是一種短暫的、周期性的血氧飽和度從正常基線下降（通常下降＞０．１０），再恢復(fù)到正常基線的過程。ＩＨ通常是短暫的呼吸停止或通氣不足的結(jié)果。ＩＨ的發(fā)現(xiàn)主要依賴持續(xù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測。研究發(fā)現(xiàn)很多早產(chǎn)兒在ＡＯＰ臨床發(fā)作終止后仍然有頻繁ＩＨ發(fā)生，后者可能與早產(chǎn)兒的近期及遠(yuǎn)期不良結(jié)局有關(guān)。二、推薦意見及說明（一）ＡＯＰ的監(jiān)測和診斷共識１：在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（ｎｅｏｎａｔａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，ＮＩＣＵ）中，對所有早產(chǎn)兒需常規(guī)進(jìn)行持續(xù)呼吸、心率及血氧飽和度監(jiān)測。在ＮＩＣＵ中，ＡＯＰ是常見的早產(chǎn)兒并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與早產(chǎn)兒出生胎齡負(fù)相關(guān)。研究報道，出生胎齡３３～３４＋６周的早產(chǎn)兒ＡＯＰ發(fā)生率約為５０％，出生胎齡３０周的早產(chǎn)兒ＡＯＰ發(fā)生率約為８５％，而幾乎所有出生胎齡＜２８周的早產(chǎn)兒都會發(fā)生ＡＯＰ。前瞻性研究比較床旁護(hù)士觀察與監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測對ＡＯＰ的檢出能力，結(jié)果顯示護(hù)士和監(jiān)護(hù)儀共記錄到的ＡＯＰ事件分別為２０７和４１８次，其中經(jīng)確認(rèn)為真實ＡＯＰ事件的比率分別為７．７％和５０．４％，提示床旁持續(xù)心肺監(jiān)測相比于護(hù)士觀察能更全面、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)ＡＯＰ事件。因此，對所有早產(chǎn)兒需常規(guī)進(jìn)行持續(xù)呼吸、心率及血氧飽和度監(jiān)測。共識２：ＡＯＰ是排除性診斷，其診斷需常規(guī)除外其他引起呼吸暫停的繼發(fā)因素。ＡＯＰ是一個排除性診斷，在符合上述ＡＯＰ定義基礎(chǔ)上，還需排除其他引起呼吸暫停的繼發(fā)因素。常見的繼發(fā)因素包括：（１）神經(jīng)肌肉疾病如圍生期窒息、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦積水、驚厥、先天性肌病或神經(jīng)疾病。（２）呼吸系統(tǒng)疾病如低氧血癥、高碳酸血癥、氣道阻塞、膈或聲帶麻痹、氣胸、肺出血、肺部感染。（３）消化系統(tǒng)疾病如喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎。（４）心血管系統(tǒng)疾病如心力衰竭、血流動力學(xué)異常的動脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重血容量不足、低血壓、高血壓。（５）血液系統(tǒng)疾病如貧血、紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重高膽紅素血癥。（６）代謝及電解質(zhì)紊亂如低血糖、高氨血癥、甲狀腺功能低下、低鈉、高鈉、高鎂、高鉀血癥。（７）其他如嚴(yán)重感染、體溫不穩(wěn)定、母親用麻醉藥及硫酸鎂、迷走神經(jīng)反射（插胃管、頸部過度屈曲及伸展）。（二）ＡＯＰ的治療共識３：俯臥位加抬高頭部的體位療法可作為ＡＯＰ防治的措施，但需要在嚴(yán)密心電監(jiān)測下在醫(yī)院內(nèi)實施。既往研究顯示在俯臥位基礎(chǔ)上，抬高頭部１５°角或采取“三階式姿勢”（頭胸、腹和腿呈一個由上往下的傾斜）可以減少血氧飽和度下降的發(fā)生。１項Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統(tǒng)綜述顯示仰臥位時ＡＯＰ發(fā)生頻率比俯臥位高１．０９倍，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。考慮到俯臥位及抬高頭部易于在臨床實施，其可作為ＡＯＰ的防治措施，但需要在嚴(yán)密心電監(jiān)測情況下僅在醫(yī)院內(nèi)實施，以避免嬰兒猝死綜合征的發(fā)生。共識４：推薦使用伺服系統(tǒng)控制的暖箱或輻射臺為早產(chǎn)兒提供穩(wěn)定的環(huán)境溫度，使早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定在３６．５～３７．０℃，以降低ＡＯＰ的發(fā)生。較多研究顯示環(huán)境溫度偏高可增加ＡＯＰ和嬰兒猝死綜合征的發(fā)生風(fēng)險，而偏低的環(huán)境溫度設(shè)置可能降低ＡＯＰ的發(fā)作頻率和發(fā)作時長，但需避免早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫。澳大利亞睡眠協(xié)會臨床指南提倡使用伺服系統(tǒng)控制的暖箱或輻射臺為早產(chǎn)兒提供穩(wěn)定的環(huán)境溫度，早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定在３６．５～３７．０℃，以降低ＡＯＰ的發(fā)生。共識５：觸覺刺激是臨床干預(yù)ＡＯＰ常用且有效的手段。觸覺刺激是臨床常采取的ＡＯＰ干預(yù)措施之一，常用的刺激方式包括摩擦背部、用手拍打或手指彈患兒足底。１項系統(tǒng)綜述共納入１５項臨床研究，結(jié)果顯示觸覺刺激能有效地預(yù)防和治療ＡＯＰ。刺激的部位和方式在不同ＮＩＣＵ和醫(yī)務(wù)人員之間差異較大，目前尚未有某種特定的刺激方式被推薦。共識６：維持與患兒出生胎齡及日齡相應(yīng)的血紅蛋白水平（或紅細(xì)胞壓積），如已達(dá)到貧血輸血指征時，給予輸注紅細(xì)胞，以減少ＡＯＰ的發(fā)生。早產(chǎn)兒嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致血液攜氧至中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少，可能導(dǎo)致呼吸中樞神經(jīng)活動減少，增加ＡＯＰ的發(fā)生風(fēng)險。２項隊列研究顯示，給予紅細(xì)胞懸液輸注可以明顯減少ＡＯＰ、ＩＨ等事件的發(fā)生，并可以改善早產(chǎn)兒的循環(huán)指數(shù)。值得關(guān)注的是，以上紅細(xì)胞輸注對ＡＯＰ或ＩＨ的干預(yù)效果僅在７日齡后出現(xiàn)，７日齡內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液甚至可能增加ＩＨ發(fā)作頻率。同時，１項Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統(tǒng)綜述比較采取不同高低的血紅蛋白水平作為輸血標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)２組極低出生體重兒之間病死率、ＡＯＰ的發(fā)生率等臨床結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示臨床上需要合理判斷輸血時機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)。共識７：對出生胎齡≤３０周或出生體重≤１５００ｇ的早產(chǎn)兒，為了降低支氣管肺發(fā)育不良（ｂｒｏｎｃｈｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＢＰＤ）等呼吸系統(tǒng)不良預(yù)后，生后應(yīng)盡早開始咖啡因治療；對出生胎齡＞３０周且出生體重＞１５００ｇ的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出現(xiàn)ＡＯＰ發(fā)作后開始咖啡因治療。早產(chǎn)兒在出現(xiàn)ＡＯＰ發(fā)作時都可使用咖啡因治療，但最合適的用藥起始時間仍不明確。大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究顯示極低出生體重兒早期使用咖啡因（≤３日齡）相比于晚期給藥（＞３日齡），機(jī)械通氣時間明顯縮短。多項前瞻性隊列研究及系統(tǒng)回顧顯示，早期給藥除縮短機(jī)械通氣時間外，還可能減少ＢＰＤ、顱內(nèi)出血及需要干預(yù)的動脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生，降低早產(chǎn)兒病死率。１項隨機(jī)對照研究比較在產(chǎn)房使用咖啡因與在ＮＩＣＵ使用咖啡因?qū)Ω纳圃绠a(chǎn)兒呼吸功能的差異，發(fā)現(xiàn)前者潮氣量及每分通氣量明顯更高，另１項隨機(jī)對照研究也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒生后２ｈ內(nèi)使用咖啡因，與生后１２ｈ使用相比有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)，提示更早期地使用咖啡因可能更好地減少ＢＰＤ等不良結(jié)局的風(fēng)險。上述大部分研究納入的研究對象為出生胎齡＜３０周或出生體重＜１５００ｇ的早產(chǎn)兒。共識８：推薦的枸櫞酸咖啡因首次劑量為２０ｍｇ／ｋｇ，２４ｈ后開始維持劑量５ｍｇ／（ｋｇ·次），每２４小時１次，治療效果欠佳者可提高維持量至１０ｍｇ／ｋｇ；不推薦在臨床中常規(guī)使用大劑量咖啡因。藥品說明書寫明枸櫞酸咖啡因首次劑量為２０ｍｇ／ｋｇ（含咖啡因１０ｍｇ／ｋｇ），２４ｈ后維持劑量５ｍｇ／（ｋｇ·次），每２４小時１次，治療效果欠佳可提高維持量至１０ｍｇ／ｋｇ，這也是目前枸櫞酸咖啡因治療ＡＯＰ的標(biāo)準(zhǔn)劑量。有較多研究關(guān)注大劑量咖啡因的使用。自１９９２年開始，多項隨機(jī)對照研究及系統(tǒng)綜述顯示大劑量枸櫞酸咖啡因（負(fù)荷量２０～８０ｍｇ／ｋｇ，維持量１０～３０ｍｇ／ｋｇ）相比于標(biāo)準(zhǔn)劑量或小劑量咖啡因（負(fù)荷量６～３０ｍｇ／ｋｇ，維持量２．５～１０．０ｍｇ／ｋｇ）能更有效降低ＡＯＰ發(fā)作，降低拔管失敗率及縮短機(jī)械通氣時間，但對減少ＢＰＤ發(fā)生，降低病死率及改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的效果仍存在爭議。在安全性上，有報道大劑量咖啡因可能增加心動過速、顱內(nèi)出血、驚厥發(fā)作及其他不良事件的發(fā)生。因缺乏足夠循證證據(jù)，不推薦臨床中常規(guī)使用大劑量咖啡因。共識９：在校正胎齡３３～３５周，早產(chǎn)兒脫離正壓通氣且臨床無ＡＯＰ發(fā)作５～７ｄ考慮停用咖啡因。對于咖啡因理想的停用時機(jī)尚不明確。２０１６年美國兒科學(xué)會建議早產(chǎn)兒在無正壓支持，臨床無嚴(yán)重ＡＯＰ５～７ｄ或校正胎齡３３～３４周時（任意１項）可試停咖啡因；２０１９年英國臨床最優(yōu)化研究所指南推薦早產(chǎn)兒在校正胎齡３３～３５周且臨床穩(wěn)定時可考慮停藥，當(dāng)前臨床常規(guī)停用咖啡因時機(jī)與這兩項指南基本相符，但不同ＮＩＣＵ之間停藥時機(jī)的選擇差異仍較大。研究顯示，在當(dāng)前臨床常規(guī)停用咖啡因后，早產(chǎn)兒仍有≥１０％的風(fēng)險發(fā)生ＡＯＰ復(fù)發(fā)，且存在普遍的ＩＨ發(fā)作，延長使用咖啡因能夠明顯減少ＩＨ的發(fā)作，但其臨床獲益仍需要更多的研究證實。共識１０：早產(chǎn)兒在過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)后，不再使用靜脈通路時，如需繼續(xù)使用咖啡因，可轉(zhuǎn)換為口服或經(jīng)胃管注射途徑。項涉及１１０例出生胎齡＜３０周早產(chǎn)兒的藥代動力學(xué)研究顯示，咖啡因經(jīng)胃管注射后，平均吸收半衰期為３０ｍｉｎ，且具有完全的生物利用度。因此，咖啡因由靜脈改為口服時無需調(diào)整劑量。國內(nèi)外的咖啡因藥品說明書也均明確了咖啡因的給藥途徑為靜脈輸注或口服給藥，且兩種給藥途徑劑量一致。考慮到早產(chǎn)兒腸道發(fā)育不成熟，為減少腸道負(fù)荷，咖啡因早期可通過靜脈輸液，待患兒全腸內(nèi)喂養(yǎng)時，可轉(zhuǎn)換為口服或經(jīng)胃管注射途徑給藥。共識１１：當(dāng)出現(xiàn)ＡＯＰ復(fù)發(fā)＞３次／２４ｈ，需物理刺激后恢復(fù)，或ＡＯＰ復(fù)發(fā)需正壓通氣支持時，可考慮重新使用咖啡因。在ＡＯＰ臨床發(fā)作終止后１周，如果再次出現(xiàn)ＡＯＰ發(fā)作，需考慮ＡＯＰ復(fù)發(fā)。ＡＯＰ復(fù)發(fā)通常由潛在的病理因素引起，因此需對患兒進(jìn)行全面評估，并針對具體病因進(jìn)行治療。在一些臨床研究中，當(dāng)出現(xiàn)ＡＯＰ復(fù)發(fā)需物理刺激后恢復(fù)，且＞３次／２４ｈ，或ＡＯＰ復(fù)發(fā)需正壓通氣支持時，研究者重新使用咖啡因。共識１２：不推薦把氨茶堿作為ＡＯＰ治療的首選用藥，僅在臨床咖啡因不可及時，可考慮靜脈應(yīng)用氨茶堿，并且需在用藥過程中常規(guī)進(jìn)行治療性藥物監(jiān)測。氨茶堿是最早用于ＡＯＰ預(yù)防和治療的甲基黃嘌呤類藥物，其作用機(jī)制與咖啡因類似。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統(tǒng)評價顯示茶堿與咖啡因在治療ＡＯＰ上的效果無明顯差異，但茶堿的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較咖啡因多。由于氨茶堿的血藥濃度安全范圍較窄，用藥若未控制合理會出現(xiàn)一系列中毒現(xiàn)象，如高血糖、呼吸心率增快、煩躁等。因此，不推薦氨茶堿作為ＡＯＰ治療的首選用藥，僅在基層醫(yī)院或藥源匱乏地區(qū)無法使用咖啡因時，可考慮氨茶堿。氨茶堿使用時，負(fù)荷量為５～６ｍｇ／ｋｇ，３０ｍｉｎ靜脈輸注，１２ｈ后開始維持量２～３ｍｇ／（ｋｇ·次），每８～１２小時１次靜脈輸入，并且在用藥過程中需常規(guī)進(jìn)行治療性藥物監(jiān)測。共識１３：不推薦多沙普侖作為治療ＡＯＰ的常規(guī)用藥。１項系統(tǒng)回顧顯示多沙普侖與甲基黃嘌呤藥物在治療ＡＯＰ的效果上無明顯差異，但多沙普侖可能引起相關(guān)不良反應(yīng)，包括減少腦血流量導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯、嚴(yán)重低鉀血癥、胃潴留、腦電背景改變、驚厥、代謝性酸中毒等。鑒于多沙普侖治療ＡＯＰ的有效性和安全性尚不明確，不推薦多沙普侖作為ＡＯＰ的常規(guī)治療用藥。共識１４：對于存在低氧血癥的早產(chǎn)兒，給予氧氣治療使其達(dá)到高目標(biāo)血氧飽和度值（即０．９０～０．９４），可有效減少ＡＯＰ發(fā)作。動脈低血氧狀態(tài)可增加頸動脈外周化學(xué)感受器敏感度，使早產(chǎn)兒表現(xiàn)出更明顯的呼吸抑制及更頻繁的ＡＯＰ發(fā)作。隨機(jī)對照研究顯示，氧氣治療組ＡＯＰ和心率下降的發(fā)生頻率明顯少于未用氧對照組。系統(tǒng)回顧顯示，設(shè)置高目標(biāo)血氧飽和度相比于低目標(biāo)血氧飽和度，早產(chǎn)兒病死率及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率更低，但有更高的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生風(fēng)險。共識１５：經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（ｎａｓａｌｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅａｉｒｗａｙ，ｎＣＰＡＰ）是臨床干預(yù)ＡＯＰ的有效無創(chuàng)通氣方式。ｎＣＰＡＰ通過提供正壓保持咽部氣道開放，降低上氣道塌陷及阻塞風(fēng)險，從而減少阻塞性ＡＯＰ的發(fā)生。臨床中，設(shè)置ｎＣＰＡＰ壓力０．４～０．６ｋＰａ與甲基黃嘌呤藥物聯(lián)合，常可以取得較好的干預(yù)ＡＯＰ效果。臨床研究顯示ｎＣＰＡＰ通過增加功能殘氣量，改善氧合，能夠降低中樞性ＡＯＰ時血氧飽和度下降的程度。共識１６：無創(chuàng)間隙正壓通氣（ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｐｏｓｉｔｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＮＩＰＰＶ）可作為ＡＯＰ干預(yù)的一種有效的無創(chuàng)通氣方式。ＮＩＰＰＶ是在ｎＣＰＡＰ基礎(chǔ)上增設(shè)峰壓，分為非同步ＮＩＰＰＶ及同步ＮＩＰＰＶ兩種。１項隨機(jī)對照研究顯示非同步ＮＩＰＰＶ比ｎＣＰＡＰ能更有效減少ＡＯＰ發(fā)作，但２０２１年１項納入１８項隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)綜述顯示以上２種通氣方式之間每小時ＡＯＰ的發(fā)生次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多項隨機(jī)對照研究顯示同步ＮＩＰＰＶ在降低ＡＯＰ上有更好的效果，但目前臨床上實現(xiàn)ＮＩＰＰＶ的同步化仍是一個挑戰(zhàn)。在安全性方面，ＮＩＰＰＶ與ｎＣＰＡＰ的各種機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，ＮＩＰＰＶ可作為ＡＯＰ干預(yù)的一種有效無創(chuàng)通氣方式，但其是否優(yōu)于ｎＣＰＡＰ需更多的臨床研究證實。共識１７：高流量經(jīng)鼻吸氧（ｈｉｇｈｆｌｏｗｎａｓａｌｃａｎｎｕｌａ，ＨＦＮＣ）治療ＡＯＰ的效果尚不明確，不作為首選。ＨＦＮＣ在治療ＡＯＰ上的效果尚不明確。有２項交叉試驗研究顯示ＨＦＮＣ在減少ＡＯＰ發(fā)作上與ｎＣＰＡＰ效果相當(dāng)，另１項交叉試驗研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒從ｎＣＰＡＰ過渡到ＨＦＮＣ，呼吸功會增加，可能增加ＡＯＰ風(fēng)險。與ｎＣＰＡＰ相比，ＨＦＮＣ產(chǎn)生的氣道壓力不穩(wěn)定，鼻塞與鼻腔間存在間隙，氣流泄露易產(chǎn)生通氣不足，均可能影響ＨＦＮＣ的治療效果。共識１８：早產(chǎn)兒準(zhǔn)備出院前，在停用咖啡因后至少觀察５～７ｄ無ＡＯＰ發(fā)作方可出院。早產(chǎn)兒通常在滿足完全經(jīng)口喂養(yǎng)、體重增長滿意、體溫穩(wěn)定、停氧或僅需低流量吸氧等條件后可考慮出院。在出院前，需觀察早產(chǎn)兒在停用咖啡因后數(shù)日無ＡＯＰ發(fā)作。回顧性研究發(fā)現(xiàn)出生胎齡≤３４周的早產(chǎn)兒在出院前５～７ｄ無ＡＯＰ發(fā)作可預(yù)測ＡＯＰ完全終止率為０．９４