-糖尿病社區(qū)管理

糖尿病社區(qū)管理背景中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的最新研究結(jié)果顯示：1、我國(guó)糖尿病患病率為11.6％。2、中國(guó)成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率為50.1%。3、中國(guó)大約三分之二的糖尿病患者沒(méi)有進(jìn)行足夠的血糖控制。我中心轄區(qū)居民：65560名糖尿病患者4960名社區(qū)醫(yī)療將成為多發(fā)病、常見(jiàn)病和慢性疾病患者就醫(yī)的主要場(chǎng)所。處理分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入糖尿病管理進(jìn)行分類管理建立健康檔案居民基本信息近期癥狀、體征并發(fā)癥和（或）合并癥生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)一般體格檢查：身高、體重、心率、脈搏、腰圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，計(jì)算BMI輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、腎功、、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖建立健康檔案建立健康檔案建立健康檔案規(guī)范管理建立檔案由社區(qū)醫(yī)師及護(hù)士入戶為社區(qū)居民建立健康檔案，詳細(xì)記載患者情況，資料錄入微機(jī)，實(shí)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理。提高管理效率三級(jí)預(yù)防以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為載體，社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士、居委會(huì)干部等組成的干預(yù)小組，開(kāi)展社區(qū)內(nèi)的糖尿病三級(jí)預(yù)防，建立隨訪制度。連續(xù)性管理環(huán)狀模式每個(gè)糖尿病患者能在生理、心理和社會(huì)方面得到醫(yī)師的關(guān)注，并在長(zhǎng)期的疾病控制過(guò)程中得到幫助，解決其心理、生理問(wèn)題。生物—心理—社會(huì)雙向轉(zhuǎn)診建立社區(qū)和四川省人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。對(duì)社區(qū)血糖控制不理想的患者進(jìn)行會(huì)診，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師對(duì)糖尿病病人的綜合管理。以人為本口服降糖藥胰島素的使用一、藥物治療指導(dǎo)嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間與進(jìn)餐配合，了解藥物副作用的表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時(shí)去醫(yī)院診治。

教會(huì)其胰島素的注射技術(shù)，保證劑量的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格消毒，防止感染，有計(jì)劃改換部位，避免組織硬化，使胰島素吸收不良指導(dǎo)社區(qū)患者合理用藥，提高患者主動(dòng)性和自覺(jué)性，按劑量服藥，不可隨意增減。二、飲食指導(dǎo)飲食治療是所有糖尿病患者的基本治療方法。①有計(jì)劃、定時(shí)、定量②清淡③最好不飲酒④飲食均衡、合理搭配⑤長(zhǎng)期堅(jiān)持三、心理指導(dǎo)①門(mén)診②電話隨訪③居家上門(mén)服務(wù)（二對(duì)一）④社區(qū)活動(dòng)：社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)舉辦糖尿病聯(lián)誼會(huì)四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)可預(yù)防糖尿病的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)糖的氧化作用，增加胰島素的敏感性，從而達(dá)到降低血糖的目的。運(yùn)動(dòng)宜在飯后進(jìn)行，根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥，進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)，剛開(kāi)始的運(yùn)動(dòng)量不能過(guò)度，運(yùn)動(dòng)方式以散步、打太極拳為宜，要持之以恒，不能間斷，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率作為指標(biāo)，應(yīng)該控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60%~80%。重視運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的感覺(jué)，告訴病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、頭暈、面色蒼白等癥狀時(shí)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)管住嘴邁開(kāi)腿聽(tīng)醫(yī)生話預(yù)防糖尿病足：注重個(gè)人衛(wèi)生和皮膚護(hù)理勤洗澡、勤換衣服，平時(shí)應(yīng)穿柔軟透氣的襪子，鞋要寬松軟底，不要穿緊身的衣褲和鞋子，不要光腳走路，指甲不要修剪過(guò)短，不要自行刮雞眼，每晚用溫水洗腳，用柔軟和吸水性強(qiáng)的毛巾，輕輕的擦干腳部。冬天用熱水代和電熱器取暖是不宜直接接觸皮膚，避免燙傷。保持皮膚清潔，防止感染，一旦發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)傷口、水皰、皮裂、疥瘡要及時(shí)到醫(yī)院處理，及時(shí)治療。五、并發(fā)癥預(yù)防六、其他指導(dǎo)環(huán)境：居室內(nèi)應(yīng)陽(yáng)光充足，空氣清新，整潔安靜，室溫18℃～20℃，濕度在50%～60％。專家坐診遠(yuǎn)程會(huì)診雙向轉(zhuǎn)診綠色通道救護(hù)車(chē)接送專人辦理延續(xù)護(hù)理是通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、門(mén)診及家訪等多種形式，向患者提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、整體高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。全民建立健康檔案住院患者的延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息，省醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)患者需求上報(bào)省醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心中心篩查選定責(zé)任社區(qū)根據(jù)護(hù)理計(jì)劃及患者需求開(kāi)展延續(xù)護(hù)理工作社區(qū)管理醫(yī)院服務(wù)方式長(zhǎng)期、連續(xù)、便捷短暫、間斷、麻煩醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠相對(duì)昂貴診斷社區(qū)診斷專業(yè)診斷人群一般、高危人群、患者患者社區(qū)管理特點(diǎn)2016年內(nèi)轄區(qū)健康管理統(tǒng)計(jì)4960100%1984糖尿病患者總?cè)藬?shù)糖尿病患者健康管理率。糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)糖尿病患者規(guī)范化管理率40%管理成