生命體征觀察及護理

關(guān)于生命體征觀察及護理第1頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五什么是生命體征？生命體征vitalsigns

是指體溫、脈搏、呼吸、血壓等。第2頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五體溫的觀察與護理一、什么是體溫？體溫是指人體內(nèi)部的溫度。二、測量體溫的目的1．測量體溫，必不可少；認真檢測，有助診治。2．有無發(fā)熱，一測便曉；感染疾病，體溫升高。

第3頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五體溫的測量準備用物：體溫盤內(nèi)備消毒體溫表（計）、放置污染體溫表的容器、消毒紗布、放置污染紗布的容器、記錄單、筆、有秒針的表。各類玻璃汞柱式體溫計。方法選擇：1.口腔測溫2.腋下測溫

3.直腸測溫4.耳溫測量第4頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五體溫的測量注意事項：在甩體溫表時用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫表放在熱水中清洗或在沸水中煮，以防爆裂?；杳哉?、患兒、口鼻部疾病者、精神病人忌測口腔溫度，對此類病人應(yīng)守護測溫；腹瀉、肛門或直腸手術(shù)病人忌測直腸溫度；嫉妒衰弱及測腋溫困難的病人應(yīng)改測鋼紋或口溫。病人不慎咬碎體溫表時，應(yīng)立刻清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，以免損傷口腔，再口服蛋清液或牛奶，以促進汞的排出?？诒砑耙副硐痉?。先浸泡于消毒液中，30分鐘后取出，用自來水沖干凈，消毒紗布擦干，同時將汞柱甩至35攝氏度以下再放入另一消毒液中浸泡30分鐘后取出，用冷水沖洗，再用消毒紗布擦干，存放于清潔盒內(nèi)備用。肛表消毒法。用消毒紗布將肛表擦凈，再按上法另行消毒。個人專用消毒法。用乙醇棉球擦拭后浸泡在70%乙醇內(nèi)備用。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五體溫觀測正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3-37.2℃肛溫37.5℃36.5-37.7℃腋溫36.5℃36.0-37.0℃第6頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五（三）臨床分度低熱中等熱高熱超高熱37.3～38.0℃38.1～39.0℃39.1～41.0℃41℃以上第7頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五脈搏的觀察及護理脈搏的定義：隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，在淺表動脈可摸到動脈的搏動，簡稱脈搏。測量目的：

1.測量脈搏，意義重大；發(fā)現(xiàn)異常，及時報告。

2.快慢強弱，規(guī)則與否；心臟血管，功能反映。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五脈搏的測量準備用物：有秒針的表、筆、記錄本。第9頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五測量脈搏操作流程1、解釋合作：向病人問好及解釋，以取得合作。2、安靜休息：診脈前需保持安靜，如劇烈活動后休息20分鐘再測。3、位置合適：以測橈側(cè)動脈為例，病人取坐位或臥位，手臂放于舒適位置，腕部伸展。4、觸脈適宜：將食指、中指和無名指的指端輕放于橈動脈上，壓力大小以能清楚的觸及脈搏為宜。5、準確記錄：一般情況下測30秒鐘，將所測脈搏數(shù)乘以2，即為每分鐘脈率。異常脈搏，危重病人應(yīng)測1分鐘，并記錄。6、注意事項：病人如有劇烈運動，應(yīng)休息20分鐘后再測。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏較強，易與病人的脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五脈搏觀察正常人脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)，它可隨年齡、性別、活動和情緒等因素而變動。一般成人為60-80次/分，兒童90次/分，初生嬰兒可達140次/分。幼兒比成人快，老人稍慢；同年齡的女性較男性快；進食、運動和情緒激動的時候可暫時增快，休息和睡眠時較慢。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五脈搏觀察正常人脈律：即脈搏的節(jié)律。正常的脈律，脈搏搏動均勻規(guī)則，間歇時間相等。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五脈搏觀察異常脈搏：（1）頻率異常：脈搏增快，每分鐘超過100次為速脈，常見于發(fā)熱、貧血、心功能不全、休克期及陣發(fā)性心動過速等。脈搏緩慢，每分鐘少于60次為緩脈，常見于顱內(nèi)高壓、房室傳導阻滯等。（2）節(jié)律異常：脈搏的搏動不規(guī)則，間隔時間時長時短，稱節(jié)律異常。間歇脈是在正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，也稱為過早搏動。（3）強弱異常：脈搏洪大，細弱及強弱交替出現(xiàn)等。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五脈搏觀察注意事項：（1）脈搏的頻率，節(jié)律和強弱直接受心功能、血容量、動脈管壁彈性及全身狀況等影響。因而脈搏的測量可反映心血管功能。（2）脈搏是生命體征中不可缺少的一項，所以要認真測量，若發(fā)現(xiàn)異?；虿∪酥髟V心跳異常時，應(yīng)及時報告護士或醫(yī)生。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸的觀察及護理呼吸的定義呼吸是指機體在新陳代謝過程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過程，即機體和環(huán)境之間的氣體交換。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸的觀察及護理目的：1、觀察內(nèi)容，務(wù)必記牢；類型頻率，節(jié)律深度。

2、呼吸測量，基礎(chǔ)工作；發(fā)現(xiàn)異常，及時報告。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸的觀察及護理測量呼吸用物：有秒針的表、記錄本、筆。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸的觀察及護理測量呼吸操作流程：觀察胸腹深度節(jié)律計數(shù)準確重癥測量第18頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸的觀察及護理注意事項：在測量脈搏后，將手仍按在病人手腕上，測量呼吸以分散病人注意力。測量呼吸時應(yīng)精力集中，看清時間，數(shù)好次數(shù)。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸觀察正常呼吸異常呼吸：頻率異常、深淺度異常、節(jié)律異常。音響異常：蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸。呼吸困難第20頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五呼吸的觀察及護理異常呼吸護理操作流程：密切觀察臥床休息合適體位呼吸通暢給予吸氧呼吸通暢第21頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理血壓的定義：血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。通過測量血壓可以了解心臟功能、外周阻力、動脈管壁的彈性及循環(huán)血量、血液黏度等情況。當心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈管壁所受壓力為收縮壓；心臟舒張時，動脈管壁彈性回收，此時動脈管壁所受壓力為舒張壓。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理目的：1、血壓測量，臨床需要；掌握方法，準確無誤。

2、正常值限，心中牢記；過高過低，及時報告。第23頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理測量方法測量部位：以常在上肢肘窩的肱動脈處測量為方便。用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆。第24頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理操作流程：量前休息體位適宜纏好袖帶正確測量整理用物記錄結(jié)果第25頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理注意事項：血壓計完好無損。三點在同一水平。重復測量時，先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，將汞柱降至“0”點。盡量做到定時、定部位、定體位和定血壓計測量。血壓計應(yīng)平穩(wěn)放置，不可倒置，用后袖帶內(nèi)氣體要放盡，平卷。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理血壓的觀察：正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。異常血壓：高血壓、低血壓、脈壓差的變化。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五血壓的觀察及護理注意事項：血壓過高或過低都是嚴重的病理情況，如血壓過高可增加心臟的功能，引發(fā)小血管破裂等；血壓過低可影響全身組織器官的血液供應(yīng)，引起缺氧導致臟器的功能障礙。因此應(yīng)該重視血壓的測量。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理意識的定義：意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人的意識是清醒的，表現(xiàn)為語言清楚、思維合理、表達明確、情感正常、對時間地點人物判斷記憶清楚。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理目的：意識判斷，十分重要；依據(jù)表現(xiàn)，進行觀察。障礙程度，可分四級；朦朧昏睡，譫妄昏迷。細心辨認，觀察及時；發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理意識障礙分級及護理流程：嗜睡病人處于睡眠狀態(tài)，但可以喚醒，隨即又入睡，可回答問題，但不一定正確。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況。喚醒進行飲食，以保證營養(yǎng)。禁止獨立外出活動。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理意識障礙分級及護理流程：譫妄意識模糊，伴有知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、躁動不安，對刺激反應(yīng)增強，但多不正確。需保持室內(nèi)安靜，床邊要設(shè)床擋板，房子墜床摔傷。第32頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理意識障礙分級及護理流程：朦朧接近于不省人事的意識障礙，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強烈的刺激下，如大聲呼喚其姓名或壓迫眶上神經(jīng)，勉強可喚醒，但也毫無表情，答非所問，很快又再入睡。注意觀察意識變化及病人的安全，保持室內(nèi)安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。第33頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理意識障礙分級及護理流程：淺昏迷隨著運動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)（如呼喊等語言刺激），但對強烈的刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情。病人各種反射均存在，生命體征一般無明顯變化，有大小便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征。保持呼吸道通暢，咳嗽反射存在者給予口腔導氣管。加強護理，防止并發(fā)癥，維護營養(yǎng)供應(yīng)，保持大小便通暢。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理意識障礙分級及護理流程：深昏迷對外界任何刺激均無反應(yīng)，各種發(fā)射均消失。全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則，有呼吸暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降，大小便失禁，偶爾潴留。對血壓、脈搏、呼吸等均應(yīng)密切觀察監(jiān)護。對持久昏迷者作氣管切開，以保持呼吸道通暢。維護循環(huán)、呼吸功能，糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂。加強護理，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五意識的觀察及護理注意事項：意識障礙的病人病情重、變化快，所以要密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告護士或醫(yī)生。意識障礙病人幾無生活自理能力，護理員應(yīng)協(xié)助做好生活護理，防止墜床、誤吸、褥瘡等的發(fā)生。第36頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五瞳孔的觀察及護理瞳孔的定義：眼球前部含有色素的盤狀膜是虹膜，其中心孔為瞳孔。瞳孔變化如形狀、大小、是否對稱及有無對光反應(yīng)等，對疾病的診斷治療以及危重病人的搶救都有極其重要的意義。第37頁，共41頁，2022年，5月20日，8點39分，星期五瞳孔的觀察及護理目的：瞳孔大小，形狀變化；對光反射，重要指征。有助診治，認真觀察；發(fā)現(xiàn)異常，及時報告。第