周圍動(dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治課件

周圍動(dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科杜優(yōu)優(yōu)概述周圍動(dòng)脈阻塞性疾病發(fā)病率逐漸增高，已成為臨床中的常見病本病是一種外周血管疾病綜合征，包括不同的疾病類型雖然存在多種機(jī)制，均可引起四肢等組織臟器缺血癥狀分類動(dòng)脈栓塞癥閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎大動(dòng)脈炎病因和發(fā)病機(jī)制本病屬多因素疾病，病因尚不清楚相關(guān)易患因素吸煙——發(fā)病增加2~5倍糖尿病——發(fā)病增加2~4倍影響遠(yuǎn)端血管以脛、腓動(dòng)脈為多，較多發(fā)展至壞疽而截肢其他：血脂異常、高血壓、高半胱氨酸血癥也可致發(fā)病增加且病變易鈣化病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退是產(chǎn)生肢體缺血癥狀的主要病理生理機(jī)制動(dòng)脈管腔狹窄的進(jìn)展速度和程度斑塊增厚的進(jìn)程出血或血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足代償性血管擴(kuò)張不良NO產(chǎn)生減少血栓烷、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等增多臨床表現(xiàn)—癥狀主要和典型癥狀——間歇性跛行和靜息痛血管部分阻塞：運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無力，停止運(yùn)動(dòng)后緩解疼痛部位與病變血管相關(guān)：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈部分阻塞致臀部、髖部和大腿疼痛；脛、腓動(dòng)脈部分阻塞致踝、趾間歇跛行血管閉塞——靜息痛臨床表現(xiàn)—體征狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失狹窄部位可聞及SM，側(cè)枝如建立不良，可致連續(xù)性雜音患肢皮溫低及營養(yǎng)不良：皮膚薄、亮、蒼白、毛發(fā)稀疏、趾甲增厚、水腫、壞疽、潰瘍肢體體位改變測(cè)試

肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時(shí)間>10秒表淺靜脈充盈時(shí)間>15秒肢體上抬60度角，膚色60秒內(nèi)轉(zhuǎn)白動(dòng)脈狹窄輔助檢查（二）多普勒血流速度曲線分析多普勒超聲顯像磁共振血管造影和CT血管造影動(dòng)脈造影診斷（二）Fontain分期可提示早期識(shí)別本病Ⅰ期：無癥狀期，患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木；ABI正常Ⅱa期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度間歇跛行，ABI0.7~0.9Ⅲ期：靜息痛，ABI0.4~<0.7Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<0.4鑒別診斷（二）血栓栓塞性脈管炎好發(fā)于青年男性重度吸煙者累及全身中、小動(dòng)脈，上肢也常累及常有反復(fù)發(fā)作淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象其他：假性跛行，如椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合癥等治療（一）內(nèi)科治療積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

步行鍛煉：可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立

抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷

血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：無明確長期療效；肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至?xí)觿〗M織缺血；對(duì)嚴(yán)重肢體缺血者靜脈滴注前列腺素，對(duì)減輕疼痛和促使?jié)冇峡赡苡兄委煟ǘ┭\(yùn)重建

導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張、支架植入、激光血管成形術(shù)

外科手術(shù)治療：人造血管與自體血管旁路移植術(shù)預(yù)后約50%肢體缺血患者同時(shí)合并冠心病間歇跛行患者5年生存率為70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周圍血管閉塞的比例甚少伴有糖尿病及抽煙者預(yù)后更差，5%需行截肢術(shù)血栓閉塞性脈管炎我國慢性周圍血管疾病中最常見的病種是一種周圍血管的慢性閉塞性炎癥疾病，伴繼發(fā)性神經(jīng)改變，主要發(fā)生于四肢的中、小動(dòng)脈和靜脈，以下肢尤為多見臨床特點(diǎn)：患肢缺血、疼痛、間歇跛行、受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴(yán)重者肢端潰瘍或壞死病因病因尚不明確可能相關(guān)因素吸煙慢性砷中毒內(nèi)分泌紊亂自體免疫學(xué)說遺傳因素血液凝固性增高藥物性脈管炎其他：寒凍、潮濕、創(chuàng)傷、病毒或真菌感染，營養(yǎng)不良等病理（一）病變主要累及四肢血管，特別是下肢的中小動(dòng)脈，嚴(yán)重者可累及腘、股動(dòng)脈也可累及上肢橈、尺、指動(dòng)脈偶有累及內(nèi)臟血管伴行靜脈同時(shí)受累肉眼可見動(dòng)脈萎縮變硬動(dòng)靜脈間有炎癥性粘連臨床表現(xiàn)（一）按發(fā)病過程分期

局部缺血期營養(yǎng)障礙期壞死期臨床表現(xiàn)（二）局部缺血期

癥狀—寒凍、涼水等刺激后可出現(xiàn)足部麻木、發(fā)涼疼痛—走路時(shí)小腿酸脹、易疲勞，足底有硬脹感—癥狀逐漸加重，出現(xiàn)間歇性跛行—40%~50%患者在發(fā)病前期或病程中小腿或足部可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)（三）營養(yǎng)障礙期

—患肢麻木、怕冷、發(fā)涼和靜止時(shí)疼痛明顯—夜間痛更甚

—患肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失—局部皮膚干燥，呈潮紅、紫紅或蒼白，汗毛脫落—尚未出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽臨床表現(xiàn)（四）壞死期

—為病情晚期，患肢發(fā)生潰瘍、壞疽—多局限于腳趾或足部，累及踝關(guān)節(jié)和小腿者少見—常為干性壞疽，繼發(fā)感染轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇獎(jiǎng)?chuàng)面經(jīng)久不愈輔助檢查（一）皮膚溫度超聲血管檢查—患側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)幅度降低，小于正常均值1/3或本人健側(cè)的2/3；重者測(cè)不到搏動(dòng)—踝腕血壓指數(shù)<1，間歇跛行平均為0.59，靜息痛時(shí)僅0.25，壞死者降至0.05左右—塌車試驗(yàn)：患者塌車時(shí)踝部血壓下降輔助檢查（三）動(dòng)脈造影

目前公認(rèn)診斷該病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”磁共振顯像數(shù)字減影血管造影

主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的節(jié)段性受累，也可同時(shí)伴有近端動(dòng)脈節(jié)段性病變，病變血管一般呈狹窄或閉塞，病變血管之間管壁正常，可與動(dòng)脈粥樣硬化癥鑒別診斷年齡20~40歲男性青壯年一側(cè)或兩側(cè)下肢間歇性跛行腘或肱動(dòng)脈一下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等伴游走性血栓性淺表靜脈炎病史鑒別診斷閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性動(dòng)脈栓塞治療（一）一般治療

戒煙—首先也是最為重要的治療，戒煙后不會(huì)發(fā)生新的病變，已有病變也較少發(fā)展

足部運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立

保暖治療（二）藥物治療

—低分子右旋糖酐

—血管擴(kuò)張藥物：己酮可可堿和伊洛前列素

—止痛藥物

—腎上腺皮質(zhì)激素

—抗菌藥物治療（三）藥物治療—二氧化碳治療—血液稀釋療法—高壓氧治療—血管內(nèi)皮生長因