哮喘病情分期和嚴(yán)重程度分級(jí)管理課件

支氣管哮喘的管理

內(nèi)醫(yī)三附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科徐喜媛哮喘是一種世界性疾病全球約有3億哮喘病人。亞太地區(qū)兒童8%我國成人0.4-1.5%，兒童0.12-3.34%；中國哮喘患者約為1千5百萬哮喘病人正常人氣道炎癥健康氣道哮喘氣道肺泡隔平滑肌上皮平滑肌收縮上皮脫落/損害炎癥和水腫粘液和血漿滲出哮喘組分粘液腺增生粘液栓塞基底膜增厚水腫平滑肌肥大收縮中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤上皮脫落炎癥的過程病理學(xué)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)分期嚴(yán)重程度分級(jí)如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目激發(fā)試驗(yàn)－通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)－通氣功能下降PEF日變率－以上二者均陰性分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘

分期急性發(fā)作期（重度）嚴(yán)重程度分級(jí)2007年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低推薦的每日控制用藥

吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)哮喘的教育和管理Base:AllRespondents(n=2,406)哮喘對(duì)患者日常生活各方面的影響患者由于哮喘而受限制的各種活動(dòng)的比例….患者(%)哮喘患者認(rèn)為日常生活中最可怕

和最受干涉的事件

患者贊同的比例：關(guān)于哮喘最糟糕的事是...病人(%)哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素影響哮喘療效的因素正確診斷是否為哮喘合并其他疾病程度分級(jí)輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì)劑量副作用吸入方法和裝置病人順應(yīng)性用藥次數(shù)操作簡易程度經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療費(fèi)用誤工，機(jī)會(huì)成本哮喘教育和管理的作用意義可提高患者對(duì)哮喘疾病的認(rèn)識(shí)，減少哮喘發(fā)作,改善和提高生活質(zhì)量可減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支，減輕國家、社會(huì)、單位和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一項(xiàng)利國利民、造福社會(huì)的系統(tǒng)工程哮喘教育的形式、方法舉辦聯(lián)誼會(huì)、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗(yàn)交流組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像建立哮喘知識(shí)相關(guān)網(wǎng)站，擴(kuò)大宣傳力度發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法“哮喘本質(zhì)為氣道炎癥”應(yīng)反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行教育

2006年“世界哮喘日”活動(dòng)的109例患者會(huì)前會(huì)后教育情況：正確回答率%X2＝8.87P＝0.00

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院提供哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素遺傳因素遺傳性過敏體質(zhì)性別種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原吸煙（主動(dòng)或被動(dòng)）空氣污染呼吸道感染寄生蟲感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭大小食物和藥物肥胖哮喘急性加重的因素過敏原空氣污染呼吸道感染運(yùn)動(dòng)和過度通氣氣候變化二氧化硫食物，添加劑，藥物哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法3.哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)措施Base:Allexperiencingsignsandwarnings(n=1,596)哮喘發(fā)作先兆：病人主觀感受患者(%)Base:AllRespondents(n=2,406)哮喘發(fā)作先兆：60％的病人可感受到患者(%)從先兆到急性發(fā)作間隔6天初始預(yù)警先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復(fù)Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596

癥狀逐漸加重過程中，更多病人提前增加SABA用量，而沒有增加ICSICS&LABAICSnoLABASeretideSymbicort012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoverySABA平均噴數(shù)/d012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoveryICS平均噴數(shù)/dNoearlyadjustmentEarlyadjustment>4-foldincreaseatworst<2-foldincreaseatworst預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)警/先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復(fù)Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596提前增加吸入糖皮質(zhì)激素劑量哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法3.哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)措施4.哮喘發(fā)作時(shí)簡單自我急救處理方法4.哮喘發(fā)作時(shí)簡單自我急救處理方法吸入短效β2受體激動(dòng)劑輕度發(fā)作：家庭／門診治療中重度發(fā)作：急診、住院治療哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施治療目標(biāo)：盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥制定長期治療方案，長期達(dá)到完全控制哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案6.制定個(gè)體化治療方案

治療選擇決定于:

哮喘嚴(yán)重程度現(xiàn)有治療藥理學(xué)特性可選用的哮喘治療形式經(jīng)濟(jì)上的考慮哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案7.治療哮喘藥物的作用及正確使用7.治療哮喘藥物的作用及正確使用

控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)全身性激素色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)長效吸入β2-激動(dòng)劑(LABA)長效口服β2-激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩解癥狀用藥(RelieverMedications):短效吸入β2-激動(dòng)劑：支氣管擴(kuò)張作用最強(qiáng)全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動(dòng)劑哮喘治療藥物問題激素吸入劑量不足藥物性質(zhì)的局限副作用的影響吸入方法不正確病人依從性差吸入激素劑量不足－普遍存在的問題對(duì)吸入激素顧慮，未按GINA方案適級(jí)用藥哮喘控制的艱難性估計(jì)不足吸入療法的地位認(rèn)識(shí)不夠?qū)ξ爰夹g(shù)執(zhí)行得不好長期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過早，療程不夠氣道阻塞嚴(yán)重，藥物難于均勻分布于支氣管吸入激素劑量不足－解決辦法早期足量用藥正確分級(jí)，充分考慮用藥情況適級(jí)治療，控制不滿意者升級(jí)通過宣教，解除醫(yī)生，患者對(duì)激素的恐懼堅(jiān)持長期用藥使用霧化吸入聯(lián)合用藥吸入激素不良反應(yīng)的避免吸藥后漱口通過儲(chǔ)霧罐吸藥應(yīng)用能維持哮喘緩解的盡可能低的劑量為控制夜間癥狀，可在小-中劑量的激素基礎(chǔ)上加長效吸入型2激動(dòng)劑或白三烯拮抗劑哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案7.治療哮喘藥物的作用及正確使用8.各種定量吸入裝置的使用呼吸系統(tǒng)疾病的用藥途徑吸入

定量吸入裝置（MDI）

干粉吸入裝置（DPI）

霧化吸入裝置

壓縮霧化吸入機(jī)

超聲霧化器口服注射InhalationTherapy吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直接到達(dá)靶器官起效快用藥量少副作用小

InhalationTherapy影響藥物沉積的因素１．霧粒大小5m太大0.5m太小0.5-5m理想范圍中央氣道 5-10μm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5μm（支氣管）末梢氣道 0.5-3μm(末梢支氣管，肺泡）InhalationTherapy影響藥物沉積的因素２．藥物的輸出量（Nebulizer:totaloutputrate）３．其他：霧粒的流速吸入氣流速度病人狀況吸入技術(shù)傳輸距離InhalationTherapy優(yōu)點(diǎn)：安靜價(jià)格便宜缺點(diǎn)：霧化容積大(>20ml),用藥量大,藥物濃度低對(duì)霧粒沒有選擇性病人耐受性差加熱破壞某些藥物(如:大分子化合物和類固醇類藥物)機(jī)器易出故障,維修率高接觸介質(zhì)（水）氣霧空氣入口壓電晶片（高頻震蕩）InhalationTherapyUltrasonicNebulisers

超聲霧化壓縮空氣氣霧沖擊碰撞器藥液優(yōu)點(diǎn)：無需配合起效快吸入肺部的藥量高藥物存留時(shí)間長口腔沉積少雞尾酒療法（混合用藥）適于各種藥物缺點(diǎn)：需要購買機(jī)器有限的便攜性InhalationTherapyJetNebulisers

噴射式噴霧器COMPETITORS超聲霧化和壓縮霧化的比較

壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短霧化吸入的臨床應(yīng)用兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎過敏性肺泡炎其它疾病InhalationTherapy噴射式噴霧器的種類

持續(xù)輸出型噴霧器（傳統(tǒng)型Nebulizer）

呼吸增益型噴霧器(PARINebulizer)Nebulization噴霧器分類PARI噴霧器由特殊材料制成拆裝簡便使用壽命長所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高溫高壓消毒（136oC,2bar）

NebulizationPARI噴霧器特點(diǎn)特點(diǎn)：對(duì)霧粒具有高度選擇性NebulizationPARI噴霧器工作原理

氣溶膠的產(chǎn)生NebulizationpMDI的用法搖呼吸屏氣反復(fù)教育患者使用MDI方法

反復(fù)教育教患者學(xué)會(huì)使用MDI情況：學(xué)會(huì)使用率%廣州呼吸疾病研究所提供資料

1旋松保護(hù)瓶蓋并拔出，握住瓶身，垂直豎立。將底座朝某一方向充分旋轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回，當(dāng)聽到“咔嗒”一聲時(shí)，表明一次劑量的藥粉已裝滿。2先呼氣，呼氣時(shí)不可對(duì)著吸嘴呼氣。然后將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴，用力吸氣。3將信必可?都保?從嘴邊拿開，然后呼氣，蓋好保護(hù)瓶蓋。都保?的用法三步吸入法方便易接受準(zhǔn)納器的用法

打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。

推開；向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。

吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。

關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時(shí)使用。

霧化器(Nebulizer)

壓力定量氣霧吸入器＋儲(chǔ)霧罐滑桿計(jì)數(shù)器轉(zhuǎn)輪存有藥物的藥囊密封帶空帶主輪藥物輸出口吸嘴密封帶剝離器

準(zhǔn)納器干粉吸入器

都保的獨(dú)特設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)

吸入通道將藥品傳輸?shù)轿煳谔貏e設(shè)計(jì)成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒儲(chǔ)藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確旋轉(zhuǎn)劑量盤使藥物進(jìn)入通道朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入

霧化器(Nebulizer)

霧化器霧化器(Nebulizer)-1優(yōu)點(diǎn)

使用方便，不需要病人的刻意配合不含刺激物

吸入肺部的藥量較高

藥物沉積時(shí)間長

霧化器(Nebulizer)-2不足

治療費(fèi)用較貴

有動(dòng)力要求而攜帶不方便

裝置維護(hù)較復(fù)雜

療效受病人和裝置的影響較大哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案7.治療哮喘藥物的作用及正確使用8.各種定量吸入裝置的使用9.峰流速儀的使用和記錄幾種常見的簡易峰流速儀PEF晝夜波動(dòng)率的計(jì)算公式A.PEF晝夜波動(dòng)率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF均值B.PEF晝夜波動(dòng)率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF值總和正確答案：B 峰流速值的具體應(yīng)用個(gè)人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認(rèn)真測(cè)量兩周所吹得最高PEF值。個(gè)人預(yù)計(jì)值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡)晚間PEF值-晨間PEF值日間變異率=100%

1/2(晚間PEF值+晨間PEF值)

正常情況下，每日測(cè)得PEF值不能低于個(gè)人最佳值(或預(yù)計(jì)值)的80%及日間變異率不能大于20%世界衛(wèi)生組織和美國國立心肺血液研究所推薦的三區(qū)管理方案中對(duì)哮喘患者“黃區(qū)”的正確描述為：A.有哮喘癥狀，有夜間發(fā)作、胸悶、喘息、活動(dòng)受限，PEF占正常預(yù)計(jì)值（最佳值）60~80%，PEF日內(nèi)變異率20~30%。B.很少出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)和睡眠不受限，PEF占正常預(yù)計(jì)值（最佳值）80%以上，PEF日內(nèi)變異率<20%。C.休息時(shí)也有哮喘癥狀，活動(dòng)受限，PEF<正常預(yù)計(jì)值（最佳值）60%，PEF日內(nèi)變異率>30%。正確答案：A

峰流速值的具體評(píng)價(jià)PEFR為個(gè)人最佳值80~100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEFR為個(gè)人最佳值的60~80%日間變異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥