冠心病-心絞痛課件

第七章動脈粥樣硬化和冠心病

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師劉雪玲

1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發(fā)生機制3.了解隱匿型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則講授目的和要求講授目的及其要求

動脈硬化的類型:●

動脈粥樣硬化●小動脈硬化(高血壓)●動脈中層硬化(癥狀不明顯)第一節(jié).動脈粥樣硬化（atherosclerosis）

動脈粥樣硬化特點:●

動脈增厚變硬、失去彈性和管腔縮小●病變從內(nèi)膜開始●局部合并存在脂質(zhì)和復(fù)合糖類，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著﹐繼發(fā)出血及其血栓形成。

發(fā)病機制:

●

脂代謝紊亂學(xué)說●

血栓形成學(xué)說●平滑肌克隆學(xué)說

●

內(nèi)皮損傷學(xué)說

內(nèi)

皮

損

傷

學(xué)

說

循環(huán)中的單核細胞血管腔血管腔內(nèi)的LDL內(nèi)皮細胞細胞介導(dǎo)性氧化修飾oxLDL1.泡沫細胞脂質(zhì)條紋平滑肌細胞3.纖維脂肪斑塊內(nèi)皮損傷內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮下單核細胞-巨吞噬細胞2巨噬細胞分泌脂質(zhì)條紋病變:早期病變、局限于內(nèi)膜纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）動脈粥樣硬化進展過程正常動脈鈣化纖維化粥樣硬化

動脈粥樣硬化分期●無癥狀期；●缺血期；●壞死期；●纖維化期；動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)，主動脈、冠狀動脈、腦、腎、腸系膜、四肢動脈硬化。動脈粥樣硬化實驗室檢查實驗室檢查：本病目前尚缺乏敏感而特異的早期實驗室診斷方法，部分患者有脂質(zhì)代謝異常，TCD,放射性核素心臟檢查，B超，ECG,負荷試驗，血管造影。動脈粥樣硬化防治一般防治措施:

●一級預(yù)防

●合理膳食

●

體育鍛煉●

合理安排工作和生活

●

戒煙限酒

●

控制危險因素

動脈粥樣硬化治療介入和外科手術(shù)治療:

●球囊擴張、支架植入﹑旋切及其激光成形

●冠脈搭橋術(shù)（coronaryatheroscleroticheartdisease）

第二節(jié).冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的病死率人/10萬人口Deathrate次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格新近研究危險因素

●

血纖維蛋白原、某些凝血因子增高

●血中同型半胱氨酸增高

●病毒感染

●胰島素抵抗不可改變年齡性別遺傳

可改變高血壓糖尿病吸煙高膽固醇血癥肥胖性格新研究

纖維蛋白原高同型半胱氨酸病毒感染胰島素抵抗

＊小結(jié)：健康的生活方式，積極有效的治療

冠心病新分類方法●急性冠脈綜合癥(acutecoronarysyndrome,ACS)●慢性冠脈病（慢性缺血綜合癥）（chroniccoronaryarterydiseaseCAD）急性冠狀動脈綜合征ACSST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）包括：

慢性冠脈病（慢性缺血綜癥）

包括:穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛(如X綜合征)無癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征(ACS)定義系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組進展性的疾病譜。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層心絞痛型冠心病Angina心絞痛的分類

●

穩(wěn)定性心絞痛●不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris,SAP）

----是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。病因基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

病因病因---任何原因引起血流供氧與需氧間不平衡

致心肌缺氧。冠脈固定性狹窄冠脈痙攣冠脈微血管病變（“X綜合征”）冠脈其他病變?nèi)缪装Y、栓塞或畸形心肌耗氧量增加:如交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺分泌過多甲亢等心肌缺氧：嚴重貧血血液粘滯度增高非冠脈病變：如主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。不包括在冠心病范疇。供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌的“求”增加

冠脈血“供”減少

穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生機制發(fā)病機制

導(dǎo)致冠狀動脈供血減少的因素：

●冠狀循環(huán)的儲備力量降低

●冠狀動脈痙攣

●循環(huán)血量突然減少

●嚴重貧血致血液攜氧量不足。發(fā)病機制

心肌耗氧量增加的決定因素：

心肌張力增加﹑心肌收縮力增強、心率快

心絞痛產(chǎn)生的機理:

缺氧酸性產(chǎn)物增加,刺激傳入神經(jīng)纖維末梢,經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段,傳導(dǎo)大腦,產(chǎn)生疼痛.

病理解剖和病理生理

冠造示穩(wěn)定型心絞痛的患者:

●單支、雙支、三支病變者分別占25%

●有左主干病變者占5%-10%

●無明顯病變者占15%（痙攣、小動脈病變、交感過度增強、心肌代謝異常）

心絞痛的臨床表現(xiàn)（一）癥狀symptom

●胸骨體上段或中段之后可波及心區(qū)●界限不很清楚

●常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指小指、頸、咽、下頜部。

疼痛的部位

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

疼痛的性質(zhì)●體力勞動●情緒激動●飽餐●寒冷●吸煙●心動過速●休克疼痛的誘因

●疼痛出現(xiàn)后3～5min內(nèi)逐漸消失

●可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次

●亦可一天內(nèi)多次發(fā)作（舉例）。持續(xù)的時間休息、速效救心丸或含服硝酸甘油可緩解。

緩解的方式●面色蒼白、出冷汗●心率可短暫性增快●血壓可短暫性升高●第三、第四心音奔馬律●心尖部收縮期雜音心絞痛的臨床表現(xiàn)體征sign（一）一般檢查１．血糖２．血脂心絞痛的輔助檢查（二）心電圖檢查靜息心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖發(fā)作心電圖靜息心電圖發(fā)作時心電圖穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV心絞痛發(fā)作性心電圖心絞痛緩解后心電圖心絞痛發(fā)作心電圖缺血性ST-T改變運動心電圖（負荷試驗）

●運動后ST段壓低＞0.05mv，持續(xù)2分鐘

●ST段弓背向上型抬高＞0.2mv；

●原ST段降低者又下降＞0.1mv以上；

●

運動后出現(xiàn)深而倒置的T波或U波;●

如同時出現(xiàn)心絞痛，則診斷意義更大運動試驗結(jié)果判定動態(tài)心電圖

ST呈水平型或下移型（J點后0.08S處）壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1min，下一次ST段壓低應(yīng)在前一次ST壓低恢復(fù)至基線至少1min出現(xiàn)。Holter檢出CHD的陽性率80%，假陽性率為13%。心律失常動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min（三）冠脈雙源CT64排CT圖像64排螺旋CT

冠脈CT的優(yōu)點●

創(chuàng)傷小●

費用低

●無假陰性，有假陽性

●可以作為冠心病的篩選冠脈CT的缺點：

●假陽性率高

●準確率低

●尤其是鈣化較嚴重的血管冠脈CT成像適應(yīng)癥

●

可疑冠心病者

●

冠心病的程度

●

支架置入后

●

橋血管通暢

●

心臟及大血管形態(tài)結(jié)構(gòu)

●

先心病患者，心臟結(jié)構(gòu)、冠脈異常及肺血管發(fā)育情況冠脈CT成像禁忌癥●

碘（＋）●

心肝腎功能不全●

心律失常Circulation

簡便精確的評價冠狀動脈各個節(jié)段的狹窄程度,并能做斑塊分析右冠狀動脈

混合斑塊LCX左前降支Circulation左前降支軟斑塊LCX管腔狹窄率約90％左前降支支架術(shù)后冠狀動脈搭橋術(shù)后

（四）冠狀動脈造影：金標準（四）冠狀動脈造影：（四）冠狀動脈造影：冠狀動脈造影的適應(yīng)癥

●診斷不明確的

●冠心病藥物治療治療差，準備行介入治療

●急性心?；蛘咴侔l(fā)心肌梗死

●心臟瓣膜病準備換瓣的

●中老年心臟增大、心力衰竭、心律失常病因不明

●ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ后

●心臟移植術(shù)后

●外科手術(shù)前冠狀動脈造影的禁忌癥

●發(fā)熱及其感染

●重度貧血

●電解質(zhì)紊亂

●活動性出血

●肝腎功能障礙

●高血壓

●碘過敏

●心理及其軀體疾?。ㄎ澹┓派湫院怂貦z查：短軸環(huán)面示前壁，間壁與下壁不同程度的心肌缺血

（六）冠狀動脈內(nèi)超聲：臨床診斷1、病史2、典型心絞痛發(fā)作特點3、發(fā)作時ECG及動態(tài)ECG可檢出一過性心肌缺血。4、不典型發(fā)作或靜息ECG無改變者。心絞痛嚴重度的分級Ⅰ級：體力活動不受限制Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：體力活動完全受限心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥肋間神經(jīng)痛其他疾病所致的疼痛急性心肌梗死

急性心肌梗死部位性質(zhì)持續(xù)時間（舉例呂）合并癥心電圖及其化驗檢查緩解方式

心臟神經(jīng)癥部位時間誘因緩解方式伴隨癥狀

肋間神經(jīng)痛部位性質(zhì)時間誘因壓痛緩解方式

帶狀皰疹●病因:●部位：沿神經(jīng)分布，有壓痛●性質(zhì):持續(xù)性、灼痛、難忍●特點:不超過中線●病程較長治療原則改善冠狀動脈的供血促進側(cè)枝循環(huán)的建立降低心肌耗氧量積極治療動脈粥樣硬化心絞痛的臨床治療

心絞痛的臨床治療發(fā)作期的治療緩解期的治療介入治療外科治療運動鍛煉療法

休息吸氧藥物治療硝酸酯類擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量

擴張周圍血管，減輕心臟負荷

１硝酸甘油２硝酸異山梨酯（一）發(fā)作時的治療硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療（二）緩解期藥物治療硝酸酯類藥物三大特點：藥物:

●頭痛

●易耐藥●引起體位性低血壓(舉例)Β受體阻滯劑作用：●降低血壓●減慢心率，●減低心肌收縮力●減少心肌氧耗量

禁忌：藥物:●低血壓●支氣管哮喘●心動過緩●Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯鈣離子通道阻止劑作用●抑制鈣離子進入細胞內(nèi)●抑制心肌鈣離子的應(yīng)用●擴冠解痙，改善供血●降低動脈壓，減輕心臟負荷劑型●維拉帕米●地爾硫卓●二氫吡啶類抗血小板藥物的治療●阿司匹林腸溶片：抑制ＴＸＡ２的生成●雙嘧達莫：使血小板內(nèi)的環(huán)磷腺苷增高，抑制鈣離子的活性●氯吡格雷：抑制血小板內(nèi)鈣離子的活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成●ＩＩb/ＩＩＩa受體拮抗劑：使血小板聚集和功能受抑制調(diào)整血脂藥物治療目標水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類（三）中醫(yī)中藥治療：活血化淤理氣止痛（四）運動鍛煉：●有助于側(cè)枝循環(huán)的建立●提高機體耐受力(五)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)

●經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈粥樣斑塊旋切(磨)術(shù)

●經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈金屬支架放置術(shù)

●經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈粥樣斑塊激光消蝕術(shù)

●經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈粥樣斑塊超聲成形術(shù)其它冠狀動脈介入治療(六)手術(shù)治療主動脈－冠狀動脈搭橋手術(shù)冠脈搭橋的適應(yīng)癥●左主干病變的●三支病變●內(nèi)科治療效果差，又不適合行介入治療的●支架后病情仍不穩(wěn)定(7個)冠脈搭橋的注意事項：●冠脈血管狹窄在７０％以上●遠端血流暢通●心功能好冠心病的預(yù)防

一級預(yù)防：主針對危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等）控制。

二級預(yù)防

ABCDE防線A-阿斯匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B-β-受體阻滯劑、控制血壓C-降低膽固醇、戒煙D-控制糖尿病、調(diào)節(jié)飲食