健康險專項業(yè)務(wù)稽核管理分析

健康險專項業(yè)務(wù)稽核管理分析陳佳楠2014年3月主要內(nèi)容我國的社會醫(yī)療保障體系1公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介2健康險專項業(yè)務(wù)團(tuán)隊框架3稽核工作管理實務(wù)41、我國的社會醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加對象：城鎮(zhèn)職工全民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參加對象：城鎮(zhèn)未成年人及未從業(yè)居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參加對象：農(nóng)村居民社會醫(yī)療救助參加對象：

城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象、特困職工家庭等目標(biāo)：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障！新農(nóng)合

職工醫(yī)保醫(yī)療救助居民醫(yī)保1999200320052007啟動時間

2012年9月17日，國務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會，衛(wèi)生部長陳竺表示：截止2011年底，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億，覆蓋率到達(dá)95%以上，我國建立起世界上最大的醫(yī)療保障體系1、我國的社會醫(yī)療保障體系成效主要內(nèi)容我國的社會醫(yī)療保障體系1公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介2健康險專項業(yè)務(wù)團(tuán)隊框架3稽核工作管理實務(wù)4健康險專項業(yè)務(wù)是指與社會基本醫(yī)療體系密切相關(guān)的商業(yè)健康保險。2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介門、急診封頂線起付線B統(tǒng)籌基金最高支付限額C

DA住院費用、特病門診E自負(fù)段共付段補充醫(yī)療保險的責(zé)任范圍補充業(yè)務(wù)擴展范圍2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介2013年，公司健康險專項業(yè)務(wù)已經(jīng)遍及全國34個省、市、自治區(qū)、計劃單列市的220多個地市，覆蓋人群超過1.36億人次，累計賠付33.03億元，惠及人群達(dá)38萬人次。從2005年經(jīng)營至今，業(yè)務(wù)范圍涵蓋各類補充醫(yī)療保險以及為新農(nóng)合提供的經(jīng)辦服務(wù)；服務(wù)人群覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民以及低保人員。

2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介

2010年我司承辦和田城鄉(xiāng)低保人群補充醫(yī)療保險，覆蓋40萬低保人群，建立“和田模式”，有效提高了困難群眾的保障程度，有效防止因病致貧或因病返貧；同時，發(fā)揮了“四兩撥千斤”的作用，有效遏制了救助資金透支的現(xiàn)象，明顯減輕政府壓力，探索了保險業(yè)參與社會管理的新途徑。國務(wù)院李克強副總理親自批示:“利用商業(yè)保險放大醫(yī)療救助和基本保障效用的做法，新疆和田可以辦得到，其他許多地方也應(yīng)可以做，請注意總結(jié)經(jīng)驗，統(tǒng)籌規(guī)劃，以深化改革的方式推進(jìn)全民基本醫(yī)保和提高水平與質(zhì)量”

2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介公司發(fā)展健康險專項業(yè)務(wù)的現(xiàn)實意義

履行企業(yè)社會責(zé)任，提升公司品牌知名度服務(wù)社會，搭建醫(yī)療市場拓展平臺實現(xiàn)兩險雙輪驅(qū)動，深度挖掘分散市場密切與政府關(guān)系，帶動整體業(yè)務(wù)發(fā)展搭建醫(yī)療管理平臺，提高人傷案件理賠效率2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介經(jīng)營特點專業(yè)性強政策關(guān)聯(lián)緊業(yè)務(wù)風(fēng)險高服務(wù)面廣健康險專項業(yè)務(wù)特點加強風(fēng)險管控，提高經(jīng)營效益2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介2012年7月19日，李克強副總理在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議強調(diào)：建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補

由國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，六部委會簽的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》于8月31日正式發(fā)布鼓勵和支持商業(yè)保險公司承保大病醫(yī)療保險2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介面對全民的大病醫(yī)療，商業(yè)保險公司似乎又找到了新的商機，作為亞洲最大的財險公司，我們準(zhǔn)備好了嗎？建立一支專業(yè)化的風(fēng)險管理團(tuán)隊!2、公司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介主要內(nèi)容我國的社會醫(yī)療保障體系1我司健康險專項業(yè)務(wù)發(fā)展簡介2健康險專項業(yè)務(wù)團(tuán)隊框架3稽核工作管理實務(wù)4省公司總經(jīng)理室省公司意外健康險部各地區(qū)健康險專項管理部門省異地聯(lián)網(wǎng)稽核服務(wù)中心各縣市區(qū)補醫(yī)審核組（事后風(fēng)險管理）各縣市區(qū)補醫(yī)稽核組（事中風(fēng)險管理）虛線框內(nèi)為健康險專項業(yè)務(wù)的專管團(tuán)隊架構(gòu)專業(yè)團(tuán)隊組織架構(gòu)健康險專項業(yè)務(wù)專管團(tuán)隊分為兩個部分：事后風(fēng)險管理模塊和事中風(fēng)險管理模塊

特點：合署辦公、信息共享、優(yōu)勢互補責(zé)任心、敬業(yè)、廉潔具備醫(yī)學(xué)知識，熟悉臨床診療過程熟知勞動、衛(wèi)生相關(guān)政策、法律法規(guī)良好的溝通協(xié)調(diào)能力團(tuán)隊合作精神專業(yè)化風(fēng)險管理團(tuán)隊健康險專項業(yè)務(wù)團(tuán)隊素質(zhì)要求主要內(nèi)容我國的社會醫(yī)療保障體系1我司健康險專項業(yè)務(wù)的發(fā)展簡介2健康險專項業(yè)務(wù)團(tuán)隊框架3稽核工作管理實務(wù)4以已之長，攻彼之短1、稽核依據(jù)主要稽核依據(jù)123勞動方面相關(guān)法律法規(guī)物價及其他部門法律法規(guī)衛(wèi)生方面相關(guān)法律法規(guī)《病歷書寫規(guī)范》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《中國藥典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《臨床診療指南》……《社會保險法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《醫(yī)療保險三大目錄》……《**市醫(yī)療單位服務(wù)收費項目及標(biāo)準(zhǔn)》……用權(quán)威資料，提出自己的依據(jù)！……下發(fā)文件物價規(guī)定2、稽核對象醫(yī)生參?；颊哚t(yī)療機構(gòu)稽核工作原則：依法稽核原則實事求是的原則效率原則公開公正公平的原則全過程審核原則稽核回避原則3、稽核原則4、稽核標(biāo)準(zhǔn)及措施人對癥癥對病病對藥藥對量量對錢卡對人1、現(xiàn)場核查2、費用審核稽核標(biāo)準(zhǔn)看身份證看病人看病程看醫(yī)囑看治療方案看費用清單5、稽核流程6、稽核前準(zhǔn)備工作制定計劃何時稽核（臨床診療）

時間

地點醫(yī)院、科室人物稽核成員（根據(jù)任務(wù)輕重）方式（措施）現(xiàn)場稽核抽調(diào)病歷回訪等針對各類違規(guī)情況選擇6、稽核前準(zhǔn)備工作6、稽核前準(zhǔn)備工作7、稽核內(nèi)容1、醫(yī)生住院標(biāo)準(zhǔn)用藥治療方案大型儀器檢查低標(biāo)準(zhǔn)住院病歷：

書寫是否符合規(guī)定

是否超用藥目錄（醫(yī)囑）

病歷與患者是否一致，

病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)情況，是否有分段住院費用是否與結(jié)算單是否一致病情診斷與治療是否一致7、稽核內(nèi)容7、稽核內(nèi)容原始病歷修改后病歷費用清單

與患者是否一致

與病歷是否一致，與醫(yī)囑是否一致

與定點醫(yī)療機構(gòu)收入是否一致化驗/檢查單

書寫是否規(guī)范

與患者是否一致

與病歷是否一致

化驗/檢查是否合理價格是否合理檢查是否合理7、稽核內(nèi)容處方

書寫是否規(guī)范

是否超用藥目錄

計價是否合理

用藥是否合理

是否分解處方前后處方藥品是否超量7、稽核內(nèi)容藥品使用超出醫(yī)療保險報銷范圍的幾種情況將自費藥品放在醫(yī)保內(nèi)超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥用藥超藥品說明書使用出院帶藥超量7、稽核內(nèi)容超醫(yī)保目錄限制范圍“日達(dá)仙”（胸腺肽α1）福建省醫(yī)保藥品目錄備注為“限重癥乙肝和惡性腫瘤的輔助治療”，但臨床常用于一般體質(zhì)較差患者的提高免疫力用藥。木糖醇注射液福建省醫(yī)保藥品目錄備注為“限糖尿病患者”，但實際臨床較多醫(yī)生用于無糖尿病或一過性血糖升高患者的用藥7、稽核內(nèi)容熟悉三大目錄核糖核酸Ⅰ

說明書禁忌癥：“對任何類型結(jié)核病、糖尿病……患者禁用。”但有的醫(yī)院對糖尿病患者仍使用該藥丙氨酰谷氨酰胺

說明書要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但某些定點醫(yī)療機構(gòu)將該藥與葡萄糖合用，不能達(dá)到用藥目的，造成了藥物的浪費。

超療程：說明書規(guī)定連續(xù)使用不能超過3周，但有的醫(yī)院連續(xù)應(yīng)用長達(dá)70多天7、稽核內(nèi)容勤查閱沙利度胺片說明書適應(yīng)癥為：“皮膚病治療藥，用于控制瘤型麻風(fēng)反應(yīng)癥?！庇械牟v將其用于治療“再障”，并申報費用高舒達(dá)

說明書適應(yīng)癥為：“消化性潰瘍引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎無潰瘍病史及消化道潰瘍病、出血未手術(shù)等情況下使用7、稽核內(nèi)容復(fù)方苦參注射液

說明書規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml,用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次。全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用2-3個療程。”

某些定點醫(yī)療機構(gòu)單次使用50ml,

或連續(xù)用量超過600ml7、稽核內(nèi)容

醫(yī)療保險出院帶藥原則一般不得超過7日、行動不便的可開兩周量（定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議體現(xiàn)）某醫(yī)療機構(gòu)兩次出院帶藥醫(yī)囑均執(zhí)行，出院帶藥量最多45天，藥品近30種某醫(yī)療機構(gòu)為腎移植術(shù)后參保人員帶抗排異治療藥品達(dá)50天量7、稽核內(nèi)容特別是康復(fù)、理療科的治療項目，沒有相關(guān)記錄血糖、血氣分析缺少報告B超檢查、CT檢查，缺少報告單7、稽核內(nèi)容認(rèn)真比對個別病歷存在明顯不合理檢查。

如:一份病歷診斷為冠心病、高血壓病、腔隙性腦梗塞（陳舊性）、反流性食管炎，本次住院無腦梗塞相應(yīng)臨床癥狀，入院時僅根據(jù)既往史有腦梗塞病史，就行腦部CT檢查，屬過度服務(wù)7、稽核內(nèi)容結(jié)合臨床實際2、醫(yī)療機構(gòu)7、稽核內(nèi)容是否定點醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)是否合理特殊項目有無審批支付責(zé)任有無把關(guān)有無執(zhí)行相關(guān)文件協(xié)議非醫(yī)保套用醫(yī)保編碼多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費的項目收費改變計費單位收費項目與醫(yī)囑名稱不一致新開展的項目未經(jīng)物價審批自行收費、掛靠收費收費缺少檢查報告單、化驗單等依據(jù)收費合理性高壓氧治療100次單價54元，累計收費5400元住院126天改變計費方式醫(yī)生聊天記錄遭偷拍曝光，揭露醫(yī)院內(nèi)收費黑幕亂收費分解收費：即一個收費項目分解成多個，達(dá)到多收費的目的。如福建省物價部門規(guī)定長期吸氧則應(yīng)按70元/天收費，但個別醫(yī)院分解為4元/小時收費，變相多收費；對物價規(guī)定的項目內(nèi)涵違規(guī)收費，如CT包含高壓注射器、數(shù)據(jù)存儲介質(zhì)等，而個別醫(yī)院單獨列出收費捆綁收費：即非常規(guī)檢查（用藥）捆綁常規(guī)檢查（用藥），達(dá)到多收費的目的。如個別醫(yī)院的血常規(guī)檢查捆綁異常白細(xì)胞形態(tài)檢查，心臟彩超捆綁左心功能測定、室壁運動分析等、尿常規(guī)捆綁尿沉渣定量等。多收費未經(jīng)審批的特殊項目非醫(yī)保套用醫(yī)保維生素B2針（天津藥業(yè)），單價260元，用量16.2支，累計金額4212元沒有輸液費和床位費？特殊文件未執(zhí)行支付責(zé)任審核----有索賠對象的醫(yī)療費用，指交通、事故、民事、刑事等。車禍傷，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險公司支付工傷，應(yīng)由勞動保險支付醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用，應(yīng)由有關(guān)醫(yī)療事故責(zé)任方支付計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)由相關(guān)部門支付審核其他規(guī)定不予補償?shù)馁M用除外責(zé)任支付責(zé)任認(rèn)定7、稽核內(nèi)容3、參?；颊哂袩o冒名頂替有無掛床住院有無“搭車”開藥有無小病大養(yǎng)有無謊報出險原因常見于二級以下醫(yī)院冒名頂替“搭車”開藥指在診療過程中使用非治療該疾病藥物的行為。常見于長期住院患者及特殊病種的門診患者

藥品常為：胃腸藥品、營養(yǎng)藥品以及感冒藥等例：某“高血壓”特殊病種的患者因其他疾病如胃腸炎、上呼吸道感染就診，將上述診療藥品混在高血壓治療藥品中一同報銷?！皰齑病弊≡含F(xiàn)場檢查或查看護(hù)理記錄單8、稽核反饋信息反饋的形式有以下三種：（1）現(xiàn)場反