中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 頸動脈粥樣硬化性疾病

PAGE14中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南頸動脈粥樣硬化性疾病1范圍本指南提出了頸動脈粥樣硬化性疾病的診斷、辨證論治、預(yù)防與調(diào)護的建議。本指南適用于頸動脈粥樣硬化性疾病的中醫(yī)診斷和防治。本指南適合心血管病科、腦血管病科、中醫(yī)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。頸動脈粥樣硬化性疾病CarotidAtherosclerosisDisease（CAD）頸動脈粥樣硬化性疾病（CAD）是指頸動脈粥樣硬化造成的管腔狹窄或閉塞性疾病，其病理生理特點主要為粥樣斑塊病變早期呈正性重構(gòu)（外向增生），逐漸進(jìn)展為負(fù)性重構(gòu)（內(nèi)向增生）侵犯動脈管腔、引起狹窄。通常斑塊易形成于頸總動脈分叉處，病變程度分4級：50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞[1]。本病根據(jù)其臨床特點歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“脈痹”范疇，基本病機在于氣血凝滯，痰瘀互結(jié)而致脈絡(luò)痹阻。頸動脈粥樣硬化是反映全身動脈粥硬化病變的一個指征，常伴有顱內(nèi)動脈和/或腦血管的粥樣硬化或狹窄，是缺血性腦中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的重要原因，占全部缺血性中風(fēng)的15%～20%，也能夠增加罹患心肌梗死、外周動脈疾病等心血管疾病的風(fēng)險[2-3]3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會《老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》[1]結(jié)合血管超聲檢查進(jìn)行診斷，血管超聲檢查方法參照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會《血管超聲檢查指南》[4]。3.1.1高危因素評估（1）不可干預(yù)的因素：性別、年齡、遺傳因素等；（2）可干預(yù)的因素：高血壓、血脂代謝異常、糖代謝異常、吸煙、代謝綜合征、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等；3.1.2臨床表現(xiàn)可無明顯的臨床癥狀，也可出現(xiàn)一過性X矇或視物模糊、眩暈等臨床表現(xiàn)。在鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳突肌內(nèi)緣等部位，可聞及血管雜音，嚴(yán)重狹窄者可無雜音。由于本病常與其他心血管疾病并存，應(yīng)注意相關(guān)臨床表現(xiàn)，以免漏診。3.1.3影像與實驗室檢查3.1.3.1實驗室檢查包括血液流變學(xué)、血脂、同型半胱氨酸、血糖、肝腎功等。3.1.3.2影像學(xué)檢查（1）超聲診斷：包括頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒（TCD）。頸動脈超聲可評估狹窄程度、斑塊表面纖維帽完整性和血流信號充盈缺損等，并判斷是否存在潰瘍性斑塊，聯(lián)合TCD可較為全面的評價顱內(nèi)外血流動力學(xué)改變。表1頸動脈狹窄和閉塞的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正?；颍?0%＜125＜40＜2.050%~69%＞125，＜230＞40，＜100＞2.0，＜4.070%~99%≥230≥100≥4.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號（2）數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DSA能夠明確責(zé)任血管狹窄的長度、程度及狹窄遠(yuǎn)X腦實質(zhì)供血情況等。DSA不能判斷斑塊成分，且有創(chuàng)傷、費用高及可能存在醫(yī)源性血管損傷、造影劑反應(yīng)和腎毒性損傷等風(fēng)險，不推薦用于篩查。（3）磁共振血管成像（MRA）或CT血管造影（CTA）：CTA和MRA可對目標(biāo)血管進(jìn)行三維重建和成像，提供頸動脈狹窄病變的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)信息。3.1.4冠心病評估頸動脈狹窄≥50%的患者，應(yīng)同時評估冠狀動脈狹窄情況。3.2中醫(yī)診斷參照中XX醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》及脈痹臨床特征進(jìn)行診斷。3.2.1病名診斷脈痹是指氣血凝滯，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致頸脈痹阻的病證，可有眩暈、頭痛、肢體無力或麻木、視物模糊、耳鳴耳聾等典型癥狀。3.2.2證侯診斷3.2.2.1氣滯血瘀證眩暈頭痛，情志抑郁，善太息，胸脅脹悶，肢體無力或麻木，一過性X矇或視物模糊，婦女可見月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有塊，舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑瘀點、舌下靜脈曲張或紫黯，苔薄白，脈澀或弦緊。3.2.2.2氣虛血瘀證眩暈，動則加劇，神疲乏力，少氣懶言，自汗，面色無華，肢體無力或麻木，一過性X矇或視物模糊，耳鳴耳聾，食納少，少寐，舌質(zhì)淡苔薄白或舌體瘀斑瘀點、舌下靜脈曲張，脈細(xì)弱或細(xì)澀。3.2.2.3肝熱血瘀證頭目脹痛，急躁易怒，失眠多夢，視物模糊，肢體麻木或震顫，耳鳴耳聾，口干口苦，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃、舌下靜脈曲張或紫黯，脈弦數(shù)。3.2.2.4痰瘀互結(jié)證肢體無力或麻木，一過性X矇或視物模糊，胸悶多痰，嘔惡納呆，耳鳴耳聾，舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑瘀點、舌下靜脈曲張或紫黯，苔膩或厚，脈澀。3.2.2.5痰濁痹阻證頭重昏X，胸悶痰多，或嘔惡痰涎，納呆，肢麻沉重，神情呆滯或健忘，形體肥胖，口淡，舌苔白膩或滑，脈滑。3.2.2.6熱毒蘊結(jié)證滿面通紅，口干舌燥，口臭，肢體無力或麻木，視物模糊，耳鳴耳聾，心煩易怒，少寐，小便黃或濃茶樣，汗液垢濁有味，大便干結(jié)或粘膩，臭穢不爽，舌質(zhì)絳或紫，舌苔黃膩垢濁、或黃燥，脈象滑數(shù)或弦數(shù)。3.3鑒別診斷本病需與頸動脈夾層、大動脈炎等疾病相鑒別。頸動脈夾層頸部動脈夾層是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管壁內(nèi)形成血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變。大動脈炎大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性病變，可引起不同部位的狹窄或閉塞，少數(shù)亦可發(fā)生動脈擴張形成動脈瘤，好發(fā)于年輕女性，多具有低熱、血沉增快等表現(xiàn)。頸動脈粥樣硬化常于40歲以后發(fā)病，有動脈粥樣硬化的其它臨床表現(xiàn)和危險因素等。4臨床治療與推薦意見頸動脈粥樣硬化性疾病的治療主要有西醫(yī)治療及中醫(yī)治療，西醫(yī)治療中頸動脈狹窄＜50%有癥狀者或頸動脈狹窄＜70%無癥狀者，以控制危險因素和藥物治療為主，藥物治療包括抗血小板藥物及降血脂藥物等；頸動脈狹窄≥50%有癥狀者或頸動脈狹窄≥70%無癥狀者，在無手術(shù)禁忌和權(quán)衡手術(shù)利弊后推薦采用血管重建術(shù)，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。中醫(yī)治療宜分虛實標(biāo)本，實證治標(biāo)為主，著重祛瘀、化痰、解毒；虛證治本為主，重在益氣補腎。同時可以結(jié)合非藥物治療，主要包括針灸、戒煙、運動和合理膳食。在合并有高血壓病、缺血性腦中風(fēng)、TIA、糖尿病、冠心病、高脂血癥等疾病時，參照相應(yīng)疾病指南，從整體辨證入手，按共病協(xié)同原則進(jìn)行合理的治療。4.1分證論治4.1.1氣滯血瘀證病機：氣機郁滯，血行不暢，瘀血痹阻。治法：行氣止痛、活血祛瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯[5-6]（《醫(yī)林改錯》）加減。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、X芎、丹參、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、X草。加減：氣滯甚者加郁金；氣虛甚者加黃芪；便秘者加決明子；痰濕者加姜半夏、澤瀉；眩暈甚者加菊花、天麻；胸脅悶痛甚者，加瓜蔞、薤白、三七粉（沖服）。4.1.2氣虛血瘀證病機：氣虛，氣血運行失利，血脈瘀阻。治法：益氣活血、化瘀通絡(luò)。推薦方藥：補陽還五湯[7-8]（《醫(yī)林改錯》）加減。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）常用藥：黃芪、當(dāng)歸、地龍、X芎、桃仁、紅花、赤芍。加減：氣虛甚者加黨參或太子參；血瘀甚者加丹參、全蝎；痰濕者加姜半夏、茯苓；肢軟無力者加獨活、桑寄生；腎氣虛者，加杜仲、X牛膝、淫羊藿。4.1.3肝熱血瘀證病機：肝火亢盛，灼傷陰血，瘀熱內(nèi)結(jié)。治法：清熱平肝，活血化瘀。推薦方藥：天麻鉤藤飲[9]（《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治X義》）加減。（證據(jù)分級Ⅲ，推薦級別D）常用藥：天麻、鉤藤（后下）、石決明、梔子、黃芩、X牛膝、丹參、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。加減：痰熱者加天花粉、竹茹；痰濕者加半夏、陳皮；氣郁者加郁金；眩暈甚者加蔓荊子、X芎；便秘者加桃仁、制大黃；耳鳴者加磁石（先煎）、蟬蛻。4.1.4痰瘀互結(jié)證病機：痰濁內(nèi)生，血行受阻，痰瘀互結(jié)。治法：祛瘀化痰。推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）（證據(jù)分級Ⅳ，推薦級別E）合通竅活血湯[10]（《醫(yī)林改錯》）（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）加減。常用藥：栝蔞實、薤白、半夏、赤芍、X芎、桃仁、紅花、焦山楂、郁金、丹參。加減：脾氣虛者加黨參、白術(shù)；痰濕甚者加澤瀉、陳皮等；痰熱者加天花粉、竹茹；情志不暢者加玫瑰花、石菖蒲；夜寐欠佳者加夜交藤、炙遠(yuǎn)志；眩暈甚者加天麻、蔓荊子；便秘者加桃仁、制大黃；耳鳴者加磁石（先煎）、蟬蛻。4.1.5痰濁痹阻證病機：痰濁內(nèi)蘊，痹阻血脈。治法：化痰祛濁。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯[11]（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）常用藥：半夏、天麻、茯苓、丹參、橘紅、白術(shù)、X草。加減：胸脅悶痛甚者加瓜蔞、薤白；脾氣虛者加黨參、白術(shù)；夜寐欠佳者加夜交藤、炙遠(yuǎn)志；眩暈甚者加鉤藤（后下）、決明子；胃呆納少者加砂仁（后下）、焦山楂；耳鳴者加磁石（先煎）、蟬蛻。4.1.6熱毒蘊結(jié)證病機：火熱內(nèi)生，毒邪壅滯，熱毒蘊結(jié)。治法：清熱解毒、活血通絡(luò)。推薦方藥：葛根芩連湯[12]（《傷寒論》）加減。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）常用藥：葛根、黃芩、黃連、丹參、連翹、虎杖、山楂。加減：火熱盛者加梔子、夏枯草、生地；痰熱郁結(jié)加天花粉、竹茹、瓜蔞；瘀血甚者，加赤芍、桃仁；火熱傷陰者，加沙參、麥冬、生地；肝腎虧虛者，加杜仲、桑寄生。4.2中成藥（1）腦心通膠囊[13]，每次2～4粒，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（2）通心絡(luò)膠囊[14]，每次2～4粒，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅰ，推薦級別B）（3）復(fù)方丹參滴丸[15]，每次10丸，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅰ，推薦級別B）（4）脈血康膠囊[16]，每次2～4粒，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（5）血塞通膠囊[17]，每次2粒，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（6）血脂康膠囊[18]，每次2粒，每日2次，口服。（證據(jù)分級Ⅰ，推薦級別B）（7）大黃?蟲丸[19]，每次1粒，每日2次，口服。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（8）天麻鉤藤顆粒[9]，每次1袋，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅲ，推薦級別D）（9）荷丹片[20]，每次2片，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（10）銀丹心腦通軟膠囊[21]，每次2～4粒，每日3次，口服。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）4.3中藥注射劑（1）丹參注射液[22]：用法用量：靜脈滴注，每次10～20ml，每日1次，用5%葡萄糖注射液100～500ml稀釋后緩慢滴注。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（2）疏血通注射液[23]：用法用量：靜脈滴注，每次6ml，每日1次，用5%葡萄糖注射液或0。9%氯化鈉注射液250～500ml稀釋后緩慢滴注。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（3）X芎嗪注射液[24]：用法用量：靜脈滴注，每次40～80mg，每日1次，用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500ml稀釋后緩慢滴注。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（4）舒血X注射液[25]：用法用量：靜脈滴注，每次20ml，每日1次，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（5）葛根素注射液[26]：用法用量：靜脈滴注，每次200～400mg，每日1次，用5%葡萄糖注射液稀釋500ml稀釋后緩慢滴注。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）（6）參芎葡萄糖注射液[27]：用法用量：靜脈滴注，每次100～200ml，每日1次。（證據(jù)分級Ⅱ，推薦級別C）4.4針灸療法（1）體針[28-29]主穴：取人迎、曲池、合谷、足三里、風(fēng)池、完骨、XX、內(nèi)關(guān)、血海、三陰交、太沖。曲池、太沖、血海、風(fēng)池用瀉法；足三里用補法，余穴用平補平瀉法。氣陰兩虛配膻中、太淵、脾俞，配合溫針灸；痰濁阻絡(luò)配豐隆，針用瀉法或點刺出血；瘀血阻絡(luò)配脾俞、膈俞。（證據(jù)分級Ⅰ，推薦級別B）（2）耳針[30]取穴：取脾、胃、內(nèi)分泌、胰膽、神門、交感等穴，或取敏感點。每次選3～5穴，兩耳交替，留針20～30分鐘，間歇捻轉(zhuǎn)，也可用王不留行籽按壓刺激。（證據(jù)分級Ⅳ，推薦級別E）5預(yù)防與調(diào)護（1）生活起居：起居有常，避免過勞；避免受風(fēng)寒之邪；提倡適量和有規(guī)律的體育運動。（2）飲食調(diào)理：限制總熱量攝入，控制體重；限制脂肪和膽固醇攝入：膳食中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%，適當(dāng)增加不飽和脂肪酸的攝入，膽固醇攝入量應(yīng)＜300mg/天，每天食鹽攝入量控制在6g以內(nèi)，確保攝入充足的葉酸；吸煙的CAD患者應(yīng)給予戒煙指導(dǎo)并努力戒煙；限制飲酒量。（3）情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免七情刺激，可采用音樂療法、移情法緩解恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。附錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略A1臨床證據(jù)的檢索以“頸動脈”為關(guān)鍵詞和中圖分類號“R2”或主題詞“中國醫(yī)學(xué)”檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)/CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普/VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫XX系統(tǒng)數(shù)字化期刊（萬方）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國優(yōu)秀碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，以“CarotidAtherosclerosis”為關(guān)鍵詞檢索MEDLINE/PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2015年5月31日以前所有相關(guān)文獻(xiàn)。初步檢索到文獻(xiàn)13865篇，并根據(jù)文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行手動檢索，分析策略為篇名或關(guān)鍵詞為“頸動脈粥樣硬化”or“頸動脈斑塊”or“頸動脈狹窄”，共檢索到文獻(xiàn)1448篇，其中期刊文獻(xiàn)1121篇，報紙文章8篇、會議論文131篇、研究生學(xué)位論文147篇、科技成果31項、專利10項，其中臨床研究文獻(xiàn)共587篇。A2質(zhì)量評價和證據(jù)強度A2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價對所檢索到的臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別做出文獻(xiàn)評價。（1）隨機臨床試驗的評價：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分，大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)（Jadad量表見附件1）。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jadad評分大于3分的有41篇。（2）非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條分值為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)（MINORS條目見附件2）。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，MINORS評分大于13分的有8篇。非隨機臨床試驗的判定標(biāo)準(zhǔn)：指受試對象以非隨機的方式進(jìn)行了分組或者施以某種干預(yù)過程。對于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號等的末尾數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)等情況進(jìn)行分組的情況，定義為非隨機。（3）Meta分析的評價：采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)（AMSTAR量表見附件3）。本類文獻(xiàn)檢索到2篇，均5分以上。（3）隊列研究及病例系列的評價：采用NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。該量表包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法。評價后星數(shù)越多質(zhì)量越好，最好為10顆。選擇評分大于5顆星的文獻(xiàn)為證據(jù)（NOS量表見附件4）。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，NOS評分僅3篇文獻(xiàn)評為4星。A.2.2證據(jù)評價分級和文獻(xiàn)推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)：大樣本的隨機對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。表1證據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級推薦級別Ⅰ大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤很高B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機，同期對照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機，歷史對照和當(dāng)代專家共識D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非對照研究和專家共識E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明：（1）中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級方法按《ZYYXH/T473-2015中XX醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》“證據(jù)分級及推薦強度參考依據(jù)”中的“汪受傳，虞舜，趙霞，戴啟剛，陳爭光，徐珊。循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J]。中XX醫(yī)藥雜志，2012，27（11）:2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實施。（2）推薦級別（或推薦強度）分為A、B、C、D、E五級。強度以A級為最高，并依次遞減。（3）該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。（4）Ⅲ級中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達(dá)成共識者。Ⅳ級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達(dá)成共識者。Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。A3指南工具的評價AGREE評測結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進(jìn)行評價。4位專家對指南總體評價平均分為5.25分，并愿意推薦使用該指南。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會等。老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議[J]。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（2）:113-120。[2]SaccoRL，KargmanDE，GuQ，ZamanilloMC。Race-ethnicityanddeterminantsofintracranialatheroscleroticcerebralinfarction。TheNorthernManhattanStrokeStudy[J]。Stroke。1995Jan;26（1）:14-20。[3]WitykRJ1，LehmanD，KlagM，CoreshJ，AhnH，LittB。Raceandsexdifferencesinthedistributionofcerebralatherosclerosis[J]。Stroke。1996，27（11）:1974-80。[4]中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會。血管超聲檢查指南[J]。中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（10）:911-920。[5]孫寒靜，張明利。血府逐瘀湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療頸動脈粥樣硬化斑塊28例[J]。中醫(yī)研究，2013，26（7）:15-17.（改良Jadad評分：3分）[6]高尚梅。血府逐瘀湯對頸動脈粥樣硬化的影響[J]。中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）:52+54.（改良Jadad評分：1分）[7]刁麗梅，董少龍，黃立武，羅耀昌，黃選華，趙紅黎，賴若蕓，韋云。補陽還五湯治療中老年患者頸動脈狹窄支架植入術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[J]。中國老年學(xué)雜志，2014，（15）:4147-4148.（改良Jadad評分：2分）[8]邴雅珺。補陽還五湯治療氣虛血瘀型頸動脈粥樣硬化療效觀察[J]。西部中醫(yī)藥，2012，25（11）:73-74.（改良Jadad評分：2分）[9]李春華。天麻鉤藤顆粒對頸動脈粥樣硬化患者腦血流動力學(xué)的影響[J]。XX中醫(yī)藥，2004，24（5）:14-14.（MINORS評分：8分）[10]王華政，楊以超，倪浩斌。通竅活血湯治療頸動脈軟斑塊的療效及對血液流變學(xué)的影響[J]?，F(xiàn)代診斷與治療，2015，（3）:500-501.（改良Jadad評分：1分）[11]王琴，朱浩，王璇，熊小麗。半夏白術(shù)天麻湯治療頸動脈粥樣硬化斑塊療效觀察[J]?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（13）:1752-1753.（改良Jadad評分：1分）[12]屈靜，丁元慶。葛根芩連湯加減治療頸動脈粥樣硬化臨床研究[J]。XX中醫(yī)雜志，2007，26（9）:606-607.（改良Jadad評分：1分）[13]張志誠，劉建華，林振起，王翔。腦心通膠囊對急性冠脈綜合征患者頸動脈斑塊和血清超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J]。中醫(yī)雜志，2010，51（4）:329-331.（改良Jadad評分：2分）[14]孫善美，徐瑞，霍巖，贠琳，李國華，閆素華，張琪，宋X成。通心絡(luò)和他汀類藥物治療頸動脈粥樣硬化斑塊療效的Meta分析[J]。中國動脈硬化雜志，2016，24（3）:289-296.（AMSTAR評分：7分）[15]陳建宗，趙永峰，崔大江，朱小鵬，黃海東，職利琴，康小剛。復(fù)方丹參滴丸對頸動脈粥樣硬化斑塊的消退作用:多中心隨機對照實驗[J]。中國臨床康復(fù)，2005，9（19）:208-210.（改良Jadad評分2：分）[16]段博，段學(xué)忠，王翔燕，徐靜。脈血康膠囊對頸動脈粥樣硬化及血清高敏C反應(yīng)蛋白的影響[J]。環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（11）:859-862.（改良Jadad評分：2分）[17]王洪濤，韓建娜。血塞通治療頸動脈粥樣硬化癥30例[J]。中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（10）:932-933.（改良Jadad評分：1分）[18]劉紅軍，王麗華，魏文紅。血脂康對不穩(wěn)定型心絞痛患者炎癥因子、內(nèi)皮功能及頸動脈粥樣斑塊的影響[J]。中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19（16）:322-326.（改良Jadad評分：3分）[19]陳俊發(fā)。大黃?蟲丸治療頸動脈粥樣硬化斑塊50例[J]。XX中醫(yī)雜志，2001，20（6）:331-332.（改良Jadad評分：1分）[20]付曉麗，展倩麗，孟繁軍，楊穎博，董星，田小燕，殷玉紅。荷丹片聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣對高脂血癥患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度及血管內(nèi)皮功能的影響[J]。XX中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，32（05）:27-30。（改良Jadad評分：1分）[21]張曉平。銀丹心腦通軟膠囊對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響[J]?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（30）:3355-3356.（改良Jadad評分：2分）[22]吳建昭。中西醫(yī)結(jié)合治療頸動脈粥樣硬化的療效[J]。中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3（12）:37-38.（改良Jadad評分：2分）[23]田俊，鄔淵敏，吳敏雨，黃盛娜，丁雪華，陳雪蓮，顧競，鐘惠芳，曹燕，談宏強。疏血通注射液對頸動脈粥樣硬化斑塊及血脂、血液流變學(xué)的影響[J]。光明中醫(yī)，2010，（10）:1803-1805.（改良Jadad評分：2分）[24]程霞。X芎嗪注射液對頸動脈粥樣硬化斑塊消退的臨床觀察[J]。中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，07:781-782.（改良Jadad評分：1分）[25]李辰佳，裘持家，胡雪珍。舒血X注射液對頸動脈硬化性斑塊的影響[J]。XX中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（8）:465-466.（改良Jadad評分：1分）[26]熊燕，吳奮飛，賴曉陽。葛根素對糖尿病合并頸動脈硬化患者血液流變學(xué)和sICAM-1、sVCAM-1的影響[J]。XX醫(yī)藥，2010，50（37）:5-6.（改良Jadad評分：1分）[27]楊文海，X顯忠，邱月，王媛媛。參芎葡萄糖注射液治療短暫性腦缺血發(fā)作50例[J]。中國老年學(xué)雜志，2012，32（24）:5535-5536.（改良Jadad評分：1分）[28]伍亞男，張雪淳，符文彬。針灸治療頸動脈粥樣硬化的系統(tǒng)評價[J]。中XX醫(yī)藥雜志，2015，30（10）:3735-3740。（AMSTAR評分：7分）[29]王占奎，王偉志，傅立X等。針灸對頸動脈粥樣硬化患者頸動脈形態(tài)學(xué)和動力學(xué)的影響[J]。XX針灸雜志，2005，24（6）:8-11.（改良Jadad評分：2分）[30]王昌俊，黃旭暉。頸動脈硬化的中醫(yī)診療方案探討[A]。第十次中醫(yī)藥防治老年病學(xué)術(shù)交流會論文集[C]。中XX醫(yī)藥學(xué)會，2012:2.附件1：改良的Jadad評分量表條目詳細(xì)說明隨機序列的產(chǎn)生恰當(dāng)：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分）不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號（0分）隨機化隱X恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案（1分）不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分）未使用（0分）盲法恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑或類似方法（2分）不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分）不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）撤出與退出描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）附件2：MINORS條目序號條目提示1明確的給出了研究目的所定義的問題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻(xiàn)有關(guān)2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）都在研究期間被納入了（無排除或給出了排除的理由）3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制定的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4終點指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)研究目的明確的解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，同時，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對終點指標(biāo)進(jìn)行評估5終點指標(biāo)評價的客觀性對客觀終點指標(biāo)的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標(biāo)的評價采用評價者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間足夠長，使得能對終點指標(biāo)及可能的不良事件進(jìn)行評估7失訪率低于5%應(yīng)對所有的患者進(jìn)行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點指標(biāo)的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)測結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間，且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學(xué)差異及估算把握度水平對預(yù)期結(jié)果與實際結(jié)果進(jìn)行比較9~12條適用于評價有對照組的研究的附加標(biāo)準(zhǔn)9對照組的選擇是否恰當(dāng)對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：對于治療干預(yù)性試驗，應(yīng)是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施10對照組是否同步對照組與試驗組應(yīng)是同期進(jìn)行的（非歷史對照）11組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似性。沒有可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當(dāng)用于計算可信區(qū)間或相對危險度（RR）的統(tǒng)計資料是否與研究類型相匹配附件3：AMSTAR評價清單及說明條目描述及說明1是否提供了前期設(shè)計方案？?在系統(tǒng)評價開展以前，應(yīng)該確定研究問題及納入排除標(biāo)準(zhǔn)2納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性？?至少要有兩名獨立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意見達(dá)成一致的方法過程3是否實施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索？?至少檢索2種電子數(shù)據(jù)庫。檢索報告必須包括年份以及數(shù)據(jù)庫，如Central、EMbase和MEDLINE。必須說明采用的關(guān)鍵詞/主題詞，如果可能應(yīng)提供檢索策略?應(yīng)咨詢最X信息的目錄、綜述、教科書、專業(yè)注冊庫或特定領(lǐng)域的專家，進(jìn)行額外檢索，同時還可檢索文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)4發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？?應(yīng)該說明評價者的檢索是不受發(fā)表類型的限制?應(yīng)該說明評價者是否根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表情況排除文獻(xiàn)，如語言5是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單？?應(yīng)該提供納入和排除的研究文獻(xiàn)清單6是否描述納入研究的特征？?原始研究提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包括受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等信息，并以諸如表格的形式進(jìn)行總結(jié)?應(yīng)該報告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關(guān)社會經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)、疾病情況、病程、嚴(yán)重程度等7是否評價和報道納入研究的科學(xué)性？?應(yīng)提供預(yù)先設(shè)計的評價方法，如治療性研究，評價者是否把隨機、雙盲、安慰劑對照、分配隱X作為評價標(biāo)準(zhǔn)，其它類型研究的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條目一樣要交代8納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\用在結(jié)論的推導(dǎo)上？?在分析結(jié)果和推導(dǎo)結(jié)論中，應(yīng)考慮方法學(xué)的嚴(yán)格性和科學(xué)性。在形成推薦意見時，同樣需要明確說明9合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)??對于合成結(jié)果，應(yīng)采用一定的統(tǒng)計檢驗方法確定納入研究是可合并的，以及評估它們的異質(zhì)性（如Chi-squaredtest）。如果存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型，和/或考慮合成結(jié)果的臨床適宜程度，如合并結(jié)果是否敏感？10是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？?發(fā)表偏倚評估應(yīng)含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測方法和/或統(tǒng)計學(xué)檢驗方法，如Egger回歸11是否說明相關(guān)利益沖突？?應(yīng)清楚交待系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資助來源附件4：Newcastle-OttawaScale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表病例對照研究注：每一項研究在“選擇”和“暴露”上的每一個條目最多可以有一個，而在“可比性”上的條目最多可以有兩個。選擇1）病例的定義是否充分？a）是，并有獨立驗證（如至少2名醫(yī)生共同對病例做出診斷；或至少依據(jù)2種或2次的診斷結(jié)果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫(yī)院病歷）*b）是，并有聯(lián)動數(shù)據(jù)（如根據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來判斷是否為病例）或基于自我報告，但無原始記錄c）沒有說明2）病例的代表性a）連續(xù)收集且有代表性的病例（如規(guī)定時間內(nèi)患有目標(biāo)疾病的所有合格病例；或特定飲水供應(yīng)區(qū)的所有病例；或特定醫(yī)院或診所、一組醫(yī)院、健康管理機構(gòu)的所有病例；或從這些病例中得到的一個合適的樣本，如隨機樣本）