基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值付費管理辦法

基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值付費管理辦法第一章總則第一條為進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度、規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算，以價值為導(dǎo)向促進醫(yī)療行為合理有效，保障基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，實現(xiàn)同病同保障，助力分級診療，根據(jù)國家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與本市范圍內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)”）住院費用的按病種分值付費及相關(guān)管理活動。市醫(yī)療保障局負責(zé)全市的基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值付費及相關(guān)管理工作，各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)職責(zé)做好本行政區(qū)域內(nèi)的相關(guān)工作。第三條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用結(jié)算和待遇標(biāo)準(zhǔn)，按本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。第二章預(yù)算管理第四條按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則，基本醫(yī)療保險基金實行年度總額控制的支出預(yù)算管理。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)編制當(dāng)年度基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算草案，經(jīng)市醫(yī)療保障局、市財政局審核匯總后報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。第五條年度基金支出預(yù)算由住院費用預(yù)算、預(yù)留金、個人賬戶或門診統(tǒng)籌金、大病保險基金組成。預(yù)留金由調(diào)節(jié)金，門診慢性病待遇費用，異地就醫(yī)費用，急診住院等零星報銷費用組成，參照上一年度實際支出和收入情況確定。市及各縣（市）、區(qū)住院費用預(yù)算原則上參照上年度基本醫(yī)療保險基金支付情況確定。第六條年度調(diào)節(jié)金分配方案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，按照以下順序使用：1．異地安置，急診住院，轉(zhuǎn)外就醫(yī)等零星報銷及門診慢性病醫(yī)療費用預(yù)留不足部分；2．按規(guī)定不納入藥占比的抗癌藥等國家談判藥費用；3．合理補償引入外埠專家來本地診療由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支付的費用；4．協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用高于年度結(jié)算費用部分。第三章分值與系數(shù)第七條市醫(yī)療保障局按照協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)近3年實際收治病例的合理費用，組織相關(guān)專家審核，并委托第三方機構(gòu)運用大數(shù)據(jù)技術(shù)和統(tǒng)計學(xué)原理，根據(jù)國際疾病分類ICD-10、手術(shù)與操作ICD-9-CM-3、國家醫(yī)療保障局公布的醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作，按照1元1分值確定病種及分值。第八條病種分值按出院時病案首頁主要診斷，兼顧合并癥和手術(shù)操作計算。主要診斷病種是指導(dǎo)致參保人本次住院就醫(yī)主要原因的疾病，當(dāng)多種疾病存在時，出院主要診斷病種應(yīng)為對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、影響住院時間最長的疾病。住院費用達到該病種分值1.5倍以上或低于0。7倍以下時為費用異常，其分值確定方法分別為〔（該病例的住院費用÷該病種分值）-1.5+1〕×該病種分值、〔該病例的住院費用÷該病種分值×該病種分值〕。住院費用達到該病種分值3倍以上的，可采取特例單議處理，即協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)次月前5日內(nèi)（節(jié)假日順延）向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，按行政區(qū)劃分別由市、縣（市）醫(yī)療保障局組織相關(guān)專家對費用評審后重新確定分值。未公布分值的病種，按實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付費用的80%，參照同等級醫(yī)療機構(gòu)確定分值病種的分值單價計算。第九條轉(zhuǎn)院治療的，本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照出院時主要診斷的病種確定分值；轉(zhuǎn)出的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按未公布分值的病種方法確定病種分值。對不完全治療、沒有明確診斷的病種，按未公布分值的病種確定病種分值。第十條市醫(yī)療保障局建立病種分值動態(tài)調(diào)整機制，負責(zé)組織相關(guān)專家或委托第三方，原則上每兩年對病種分值偏離度普遍超過1.5倍以上的病種以及收治超10例以上未公布分值的病種，進行修訂分值，如遇特殊情況報專題會議研定。第十一條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算系數(shù)按省三級、市三級、二級和一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等），分手術(shù)類、非手術(shù)類結(jié)合病情程度分別確定。各級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治一、二類手術(shù)類病例，結(jié)算系數(shù)相同；收治三、四類手術(shù)病例和非手術(shù)病例結(jié)算系數(shù)由市醫(yī)療保障局征求市衛(wèi)健委、市財政局意見后予以公布。第十二條住院費用個人自費控制比例是參保人個人全自費費用（基本醫(yī)療保險目錄外費用）占醫(yī)療總費用的控制比重。市醫(yī)療保障局依據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)前兩年平均水平，參照協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)等級，于每年12月底前公布下一年度協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)個人自費控制比例。等級相同的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，個人自費控制比例相同。第四章結(jié)算與清算第十三條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療救助金，下同）支付范圍內(nèi)的住院費用按病種分值結(jié)算。按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的辦法，對一個自然年度內(nèi)住院費用實行病種分值量化，根據(jù)病種分值及各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治病種的結(jié)算系數(shù)予以支付。第十四條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院費用未達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，或是超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額后再住院的，不納入分值結(jié)算。所有住院費用均指納入分值結(jié)算的住院費用（下同）。第十五條城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險月度住院費用預(yù)算，按市級統(tǒng)籌方式分別確定，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險預(yù)算包括市、縣（市）級；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險預(yù)算包括縣（市）、區(qū)級。第十六條月度住院費用預(yù)算和分值單價計算規(guī)則：月度住院費用預(yù)算=年度住院費用預(yù)算÷12；病種結(jié)算分值=醫(yī)療機構(gòu)各病種分值×相應(yīng)等級系數(shù)?！沧≡嘿M用預(yù)算＋個人負擔(dān)（不含全自費費用，下同）〕>住院費用總額的，按住院費用總額計算分值單價；分值單價=（結(jié)算期住院費用預(yù)算+結(jié)算期個人負擔(dān)）÷結(jié)算期醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)算分值；醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金結(jié)算費用>該院統(tǒng)籌基金發(fā)生費用的，按該院發(fā)生費用結(jié)算；預(yù)結(jié)算住院費用=醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)算分值×分值單價-個人負擔(dān)-住院費用超個人自費控制比例以上部分扣減金額-已支付費用。第十七條各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月根據(jù)病種結(jié)算分值及月度分值單價，對各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)月住院費用進行預(yù)結(jié)算。各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于次月前5日內(nèi)，上傳本院結(jié)算數(shù)據(jù)，因故未能納入當(dāng)月分值結(jié)算的，其住院費用可延后結(jié)算，結(jié)算分值納入結(jié)算月度內(nèi)。第十八條參保人住院期間發(fā)生的經(jīng)該院醫(yī)保部門確認的外配處方，其費用納入住院費用結(jié)算，外配處方費用在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷時，從該院當(dāng)月預(yù)結(jié)算的撥付款中扣除。第十九條各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按照月度結(jié)算資金數(shù)額的95%撥付至協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，剩余5%作為履約考核金。年度終了，由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審，報各級醫(yī)療保障局審定后撥付。具體考核辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。第二十條各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每年3月底前，對上年度協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行年終清算。第五章監(jiān)督與管理第二十一條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)真實、及時、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不按要求上傳病案首頁、疾病編碼、手術(shù)和操作編碼的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。第二十二條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理診療原則，嚴(yán)格遵守首診負責(zé)制，嚴(yán)格掌握出、入院指征。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛床住院、診斷升級、高套分值或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等行為的，當(dāng)次住院費用均視為違規(guī)費用，不納入結(jié)算，并視情節(jié)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。第二十三條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保部門要求及時做好本機構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)（含智能監(jiān)控系統(tǒng)，下同）對接工作。上傳的數(shù)據(jù)作為費用審核、月預(yù)結(jié)算、年度清算、考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。未按要求完成與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的，不予結(jié)算。第二十四條各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將病種分值實施情況納入服務(wù)協(xié)議履約和年度考核范圍，考核結(jié)果與基本醫(yī)療保險年度清算掛鉤。對違反有關(guān)規(guī)定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。第六章附則第二十五條精神病專科按床日付費、傳染病專科按定額付費、日間病床及中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費，按原政策執(zhí)行，單獨預(yù)算列支