特殊類型前列腺上皮病變的診斷

特殊類型前列腺上皮病變的診斷［關(guān)鍵詞］前列腺;上皮病變;診斷前列腺是男性性激素的重要靶器官，體積雖小，發(fā)生的病變卻復(fù)雜多樣。近年來，隨著對(duì)前列腺疾病研究工作的逐步深化，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到前列腺疾病的復(fù)雜性，其中特殊類型前列腺上皮病變及其診斷問題是近年來研究的重點(diǎn)內(nèi)容。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料與搜集的病理材料，對(duì)前列腺上皮病變的特征性形態(tài)變化及其診斷與鑒別診斷作一簡要?dú)w納總結(jié)。1前列腺的組織構(gòu)造和細(xì)胞類型前列腺本質(zhì)組織由腺體、導(dǎo)管及間質(zhì)成分組成［1-2］。腺體可分為兩類:①大腺泡復(fù)層管狀腺體，該腺泡內(nèi)襯柱狀上皮，形成許多較復(fù)雜的嵴狀凸或乳頭突向腺腔，腺泡腔大，輪廓不太規(guī)那么，間質(zhì)成分少。此類腺體主要分布于中央?yún)^(qū)。②中小腺體，其輪廓完好，腺腔內(nèi)壁較平坦，上皮呈低柱狀或立方狀，間質(zhì)成分較豐富。該類腺體主要分布在外周區(qū)、移行區(qū)及尿道周圍區(qū)，這三個(gè)分區(qū)內(nèi)的腺泡形態(tài)根本一致。前列腺不同區(qū)域的腺體或?qū)Ч苡兴姆N不同的上皮細(xì)胞［1-4］:①分泌細(xì)胞〔seretaryells〕，數(shù)量最多，分布廣泛，占正常腺體上皮的絕大局部。中心區(qū)分泌細(xì)胞漿深且顆粒多，分泌蛋白的濃度高;在外周區(qū)、移行區(qū)或尿道周圍的分泌細(xì)胞核較小，細(xì)胞體積也較一致，胞漿多空泡而較透明，核呈空泡狀，腺腔面較平整。該類分泌細(xì)胞可分泌PSA及PAP等許多物質(zhì)進(jìn)入精液。②基內(nèi)幕胞〔basalells〕，呈長梭形或扁平行，與基底膜平行，其長軸與腺腔垂直，核細(xì)長、絲狀、深染，胞漿少或不明顯。用高分子量角蛋白34βE12顯示腺體基內(nèi)幕胞呈完好環(huán)狀著色。③內(nèi)分泌細(xì)胞〔endrineells〕，這類細(xì)胞位于基內(nèi)幕胞上，穿插于分泌上皮細(xì)胞間，可有局部突起與腺腔相通，且常有突起向側(cè)面延伸。這類細(xì)胞屬APUD系統(tǒng)細(xì)胞，能被gA、NSE或Syn清楚標(biāo)記顯色，并能在電鏡下觀察到神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。④移行上皮細(xì)胞〔transitinalells〕，主要被覆在前列腺尿道和主導(dǎo)管，這些移行細(xì)胞的胞漿比膀胱移行上皮少。另外，在前列腺慢性病變過程中可出現(xiàn)化生性鱗狀上皮或移行上皮。2特殊類型的前列腺上皮病變前列腺特殊類型的上皮病變包括非典型腺瘤樣增生〔atypi-aladenatushyperplasia，AAH〕、非典型基內(nèi)幕胞增生〔atypialbasalellhyperplasia，ABH〕、炎癥后萎縮〔pstinflaatryatr-phy，PFA〕及萎縮后增生〔pstatrphihyperplasia，PAH〕、前列腺上皮內(nèi)瘤〔prstatiintraepithelialneplasia，PIN〕、透明細(xì)胞篩狀增生〔learellribrifrhyperplasia，H〕與透明細(xì)胞癌〔learellarina，〕、腺癌的粘液分泌與粘液腺癌〔uinusaden-arinaftheprstate，AP〕、宮內(nèi)膜樣增生〔endetriidhypep-lasia，EH〕與宮內(nèi)膜樣癌〔eudetriidanina，E〕、黃色瘤樣增生〔xanthatushyperplasia，XH〕與黃色瘤樣癌〔xanthatusar-ina，X〕、特殊形態(tài)的小細(xì)胞癌〔speifisallellarina，SS〕、前列腺鱗化〔prstatisquausetaplasia，PS〕與前列腺鱗癌〔prstatisquausellarina，PS〕。其中AAH、ABH、PFA、PAH、PIN、H、EH、XH及PS是良性病變，但ABH、AAH、PIN等具有潛在惡性，為癌前病變。這些特殊類型的前列腺上皮病變?cè)诓±碓\斷上易與其它不同類型的前列腺良惡性病變混淆。合理選用免疫組化PSA、34βE12及35βH11等標(biāo)記，純熟掌握各種不同病變的形態(tài)學(xué)特征對(duì)本組病變的診斷與鑒別診斷很有幫助。2.1非典型腺瘤樣增生這是一類有新腺體形成、易被誤診為癌的良性前列腺上皮增生性病變［5］。病變區(qū)增生的腺體小，常呈簇狀、局灶片狀或境界較清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，腺體排列嚴(yán)密，多為小腺體或大小腺體混合。新生的腺體內(nèi)襯分泌上皮，立方形或柱狀，分化成熟，胞漿豐富較透明?？梢姺种θ轭^狀腺體、異型性上皮細(xì)胞，但核仁不清或有小核仁?？捎谢鶅?nèi)幕胞或不連續(xù)節(jié)段存在。腺體間可有較少間質(zhì)，偶見腺體背靠背現(xiàn)象。34βE12呈節(jié)段性基內(nèi)幕胞陽性。鑒別診斷中要注意將非典型腺瘤樣增生〔AAH〕與高分化前列腺癌及小腺泡癌鑒別，應(yīng)重點(diǎn)抓住AAH是一局灶性小腺泡增生性良性病變，其構(gòu)造上象癌，細(xì)胞形態(tài)不夠癌，核可增大，可有不明顯的小核仁，無明顯癌浸潤現(xiàn)象，找不到癌性腺泡。34βE12標(biāo)記可見腺體有不完好節(jié)段性基內(nèi)幕胞呈陽性反響。這些特點(diǎn)與前列腺癌〔prstatiarina，P〕有本質(zhì)區(qū)別。AAH與P的發(fā)病學(xué)關(guān)系尚未被確認(rèn)，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)高級(jí)別AAH中80%以上患者同時(shí)患有P;另一方面，P患者中伴有AAH病變又較多見，似乎證明AAH與P的發(fā)病學(xué)關(guān)系較親密。2.2非典型基內(nèi)幕胞增生前列腺基內(nèi)幕胞增生〔basalellhyperplasia〕是良性前列腺增生的一局部，有多種不同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。非典型基內(nèi)幕胞增生〔ABH〕是基內(nèi)幕胞增生中的一種特殊類型，是一類具有惡變潛能的癌前病變，主要表現(xiàn)為增生的基內(nèi)幕胞出現(xiàn)非典型特征，即細(xì)胞核增大，染色質(zhì)變濃，核異型性較明顯，尤其是出現(xiàn)較明顯和突出的核仁，但無浸潤性改變及組織構(gòu)造的破壞，34βE12標(biāo)記增生的基內(nèi)幕胞顯陽性［6］。診斷中假設(shè)發(fā)現(xiàn)前列腺組織中異形增生的基內(nèi)幕胞出現(xiàn)突出的核仁占10%以上者應(yīng)視為ABH，并在病理診斷報(bào)告中予以注明提示。ABH易被誤診為癌，鑒別診斷中應(yīng)重點(diǎn)注意與前列腺基內(nèi)幕胞癌鑒別。2.3炎癥后萎縮與萎縮后增生這是另一類易與前列腺癌混淆的良性增生性病變。前列腺萎縮后增生〔PAH〕是在前列腺炎癥后萎縮〔PFA〕的根底上發(fā)生的病變，可以認(rèn)為沒有PFA就可能無PAH病變出現(xiàn)［7］。因此，要正確認(rèn)識(shí)PAH，首先應(yīng)對(duì)PFA有明確的認(rèn)識(shí)與理解，并能在前列腺切片中正確識(shí)別。2.3.1炎癥后萎縮在老年人前列腺及BPH組織中，PFA病變較常見。萎縮性改變主要表如今腺體及腺上皮細(xì)胞的變化。其形態(tài)學(xué)變化可分為二種類型:一類是由于前列腺間質(zhì)的炎癥及纖維組織增生，穿插分隔前列腺腺體，使被分隔的腺腔變小，輪廓不圓整，并伴腺上皮細(xì)胞的萎縮;另一類呈現(xiàn)囊狀萎縮，這是一種較常見的局灶性病變，表現(xiàn)為腺腔擴(kuò)張成球囊形，上皮變扁平，細(xì)胞變小或胞質(zhì)減少，腺腔內(nèi)分泌物增多。多見于外周區(qū)，呈節(jié)段性分布。盡管PFA有時(shí)可與腺癌混淆，但大多數(shù)易于識(shí)別。2.3.2萎縮后增生PAH與PFA在形態(tài)上有明顯不同，表現(xiàn)為腺泡形狀輕度不規(guī)那么，腺泡上皮增生，數(shù)目增多，胞核增大，染色質(zhì)增多，胞漿較豐富。PAH腺體可局灶分布或片簇狀聚集。假設(shè)觀察不細(xì)或?qū)ζ湫螒B(tài)構(gòu)造認(rèn)識(shí)缺乏，易被誤診為癌。鑒別診斷中應(yīng)重點(diǎn)抓住PAH為非浸潤性腺泡，腺體的基底膜完好，基內(nèi)幕胞層可完好或連續(xù)存在，34βE12顯示基內(nèi)幕胞呈連續(xù)環(huán)狀或節(jié)段性陽性，腺上皮核仁不明顯或見小核仁，不見核分裂像，核異型性校2.4前列腺上皮內(nèi)瘤自1973年Rihart等提出“上皮內(nèi)腫瘤〞的名稱以來，該名稱在宮頸、胃腸、呼吸系統(tǒng)及前列腺病變的診斷中均得到了較廣泛應(yīng)用。目前，文獻(xiàn)中對(duì)前列腺上皮內(nèi)瘤〔PIN〕的報(bào)導(dǎo)較多，對(duì)其認(rèn)識(shí)也漸趨一致。歸納起來，應(yīng)重點(diǎn)理解PIN的根本概念、形態(tài)特征、鑒別診斷及其與P的發(fā)病學(xué)關(guān)系。從概念上講，PIN是指在原有的前列腺導(dǎo)管、腺泡構(gòu)造的根底上發(fā)生的導(dǎo)管或腺泡上皮的異常增生，沒有新腺體的形成。其形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)為腺管上皮細(xì)胞增生，層數(shù)增多，排列擁擠，細(xì)胞核密集，或核重疊有異型性，核仁增大，染色質(zhì)變濃［8］。增生的細(xì)胞常呈簇狀、微乳頭狀、篩狀、平坦?fàn)?，或上皮?xì)胞增生使腺體扭曲擴(kuò)張或變小，但腺體的基底膜可完好存在。目前，已將PIN統(tǒng)一分為低級(jí)別和高級(jí)別兩個(gè)分級(jí)，認(rèn)識(shí)的重點(diǎn)是高級(jí)別PIN。用34βE12標(biāo)記發(fā)現(xiàn)高級(jí)別PIN的腺體基內(nèi)幕胞不連續(xù)存在或節(jié)段缺失。高級(jí)別PIN已被公認(rèn)為是癌前病變，與浸潤性P的關(guān)系非常親密，且二者間常有形態(tài)學(xué)移行或過渡關(guān)系。值得注意的是假設(shè)在BPH標(biāo)本的組織切片中觀察到高級(jí)別PIN時(shí)一定不要輕易放過，最好多取材，多切片，或?qū)⑷空那傲邢贅?biāo)本連續(xù)全部取材制片，這對(duì)發(fā)現(xiàn)早期P極有幫助。由于高級(jí)別PIN的組織構(gòu)形多樣，鑒別診斷中應(yīng)根據(jù)其形態(tài)構(gòu)造變化與相關(guān)的病變進(jìn)展鑒別，如應(yīng)注意與萎縮后增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭癌、篩狀增生或篩狀癌、透明細(xì)胞癌、非典型基內(nèi)幕胞增生鑒別。病理醫(yī)師應(yīng)在正確識(shí)別不同良惡性上皮病變的形態(tài)特征后，結(jié)合選擇PSA、34βE12及35βH11等免疫組化標(biāo)記，對(duì)鑒別診斷很有幫助。2.5透明細(xì)胞篩狀增生與透明細(xì)胞癌前列腺透明細(xì)胞篩狀增生〔H〕是一種罕見的良性結(jié)節(jié)狀增生，1980年被H所成認(rèn)，1985年Gleasn將其描繪為透明細(xì)胞篩狀增生及旺熾性良性乳頭狀增生〔flridbenignpapillaryhyperplasia〕。此種病變多見于移行區(qū)，也可見于其他部位。其形態(tài)表現(xiàn)為增生的腺體成片、散在或夾雜于非透明細(xì)胞腺體中，局部或全部腺體上皮均為一致性改變，或呈篩狀構(gòu)造，上皮細(xì)胞漿淺染透明，核多位于胞質(zhì)中央或中下區(qū)，核圓或卵圓形，形態(tài)較一致［4］。有的腺體上皮基底部可見基內(nèi)幕胞層。H可出現(xiàn)PIN病變，或見到不同程度的基內(nèi)幕胞增生。與H共同的特征是胞質(zhì)透明，區(qū)別在于前者具有癌組織浸潤性生長、癌細(xì)胞的異型性及組織構(gòu)造的破壞。癌組織呈腺樣、篩狀、散在、實(shí)性片狀或無序雜亂排列，可見核分裂像。由于癌組織的構(gòu)型不同，故有透明細(xì)胞腺癌或透明細(xì)胞篩狀癌等名稱。不管是還是H，PSA標(biāo)記均呈陽性反響，34βE12標(biāo)記發(fā)現(xiàn)H基內(nèi)幕胞陽性，因缺乏基內(nèi)幕胞而呈陰性。同時(shí)，PSA可作為前列腺與轉(zhuǎn)移性非前列腺鑒別的重要根據(jù)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.6前列腺癌的粘液分化與粘液腺癌前列腺分泌上皮可分泌粘液，良性上皮分泌中性粘液，酸性粘液為惡性上皮分泌。在前列腺腺癌中伴有多少不一的腺腔內(nèi)粘液成分較常見。neal等曾在100例前列腺腺癌中發(fā)現(xiàn)33例伴有酸性粘液分泌，且最常見于Gleasn3級(jí)的腺癌，粘液物常充填在癌性腺泡腔內(nèi)，一般不形成粘液湖。我科曾搜集158例P中，發(fā)現(xiàn)36例癌性腺泡腔內(nèi)充有酸性粘液，全部P中均未見有粘液湖形成。粘液腺癌〔AP〕那么不同，作者曾報(bào)告5例AP，形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)每例癌間質(zhì)內(nèi)均有大片粘液湖，顯著擴(kuò)張的腺腔內(nèi)含有大量酸性粘液。癌細(xì)胞體積小，核多呈小圓形、卵圓形或輕度異形，染色深，核分裂像少見，未見柱狀、高柱狀及杯狀細(xì)胞，癌組織中無明確乳頭狀構(gòu)造［9］。腫瘤細(xì)胞顯PSA強(qiáng)陽性，35βH11及34βE12陽性。診斷AP時(shí)應(yīng)重點(diǎn)掌握粘液成分占據(jù)癌組織的多少，假如25%以上的腺腔充有粘液或伴有粘液湖形成，診斷AP成立。反之，假設(shè)25%的癌性腺泡伴有少量酸性粘液，且無粘液湖形成者那么不能診斷為粘液腺癌。AP的鑒別診斷主要與轉(zhuǎn)移性粘液腺癌區(qū)別，重點(diǎn)是作PSA標(biāo)記，陽性者支持AP，陰性者否認(rèn)。另外，癌細(xì)胞形態(tài)也是鑒別診斷的重點(diǎn)之一。2.7宮內(nèi)膜樣增生與宮內(nèi)膜樣癌前列腺宮內(nèi)膜樣增生〔EH〕及宮內(nèi)膜樣癌〔E〕均非常少見。我們?cè)?00余例BPH中發(fā)現(xiàn)3例EH，在150余例P中僅發(fā)現(xiàn)1例E。二者在上皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)上均類似于宮內(nèi)膜的上皮形態(tài)。EH形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腺體大小不等，多數(shù)呈長條狀不規(guī)那么，局部為中小圓形或卵圓形腺體，腺上皮高柱狀，單層或復(fù)層，上皮頂部外表有微絨毛，核位于上皮中下部，無異型性，上皮底部有基內(nèi)幕胞，無浸潤改變。E的腺泡大小不等，形狀不一，多為大腺泡或大小混合性腺泡，浸潤生長，構(gòu)造破壞，癌細(xì)胞呈柱狀及高柱狀，單層或復(fù)層，胞漿豐富，核濃染，異型性明顯，可見核仁及核分裂像［10］。EH及E的PSA均顯強(qiáng)陽性，可與轉(zhuǎn)移性腺癌區(qū)別。34βE12在EH中呈陽性表達(dá)，在E中呈陰性，可將二者區(qū)別開來。另外，EH及E的形態(tài)變化也是鑒別的重要根據(jù)。2.8黃色瘤樣增生與黃色瘤樣癌黃色瘤樣又稱為泡沫樣〔fay〕，不管是前列腺的黃色瘤樣增生〔XH〕還是黃色瘤樣癌〔X〕，均非常罕見。XH是近年報(bào)導(dǎo)的一種前列腺增生。其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為增生的腺體大，可形成實(shí)體狀或篩狀構(gòu)造，上皮細(xì)胞漿淡染，胞質(zhì)呈泡沫狀，一般無細(xì)胞核的不典型性，腺體外層基底膜側(cè)有基內(nèi)幕胞存在。X又叫前列腺泡沫狀癌〔prstatifayglandarina〕，實(shí)際上是P的一個(gè)亞型，具備癌的形態(tài)構(gòu)造特征，癌細(xì)胞呈泡沫樣，核小濃染，可伴有核增大或異形核，核仁不明顯，胞核多位于胞質(zhì)中央?yún)^(qū)，假設(shè)少數(shù)瘤細(xì)胞散在分布易被誤診為吞噬細(xì)胞［11］。鑒別診斷中首先應(yīng)注意與XH鑒別，另外應(yīng)注意不要把泡沫樣癌細(xì)胞誤認(rèn)為是炎性吞噬細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記在鑒別診斷中起關(guān)鍵作用，34βE12標(biāo)記有基內(nèi)幕胞表達(dá)支持XH的診斷，無表達(dá)者應(yīng)考慮為X，還應(yīng)同時(shí)作PSA標(biāo)記，XH及X均顯PSA陽性，但吞噬細(xì)胞那么為陰性，可助鑒別。2.9特殊形態(tài)的小細(xì)胞癌前列腺小細(xì)胞癌很少見，作者搜集150余例前列腺癌中發(fā)現(xiàn)5例為小細(xì)胞癌，其中有1例小細(xì)胞癌的組織構(gòu)形特殊，雖癌細(xì)胞體積很小，但癌細(xì)胞排列呈假腺泡樣，裂隙狀，有的區(qū)域似呈假血管樣構(gòu)造，局部區(qū)域呈松散不規(guī)那么巢狀構(gòu)造。復(fù)查最初病理診斷誤診為良性假血管瘤樣病變。癌細(xì)胞核孝圓形、濃染，不見核仁，可見細(xì)小分裂像。免疫組化標(biāo)記PSA呈強(qiáng)陽性，巢狀區(qū)PSA陰性［12］。本例易被誤診為良性炎癥性病變或血管瘤樣病變。鑒別診斷中應(yīng)用PSA標(biāo)記對(duì)診斷起決定性作用。2.10前列腺鱗化與鱗癌BPH組織中的前列腺鱗化〔PS〕比擬常見，多見于梗死出血灶或炎癥反響灶鄰近的導(dǎo)管或腺體發(fā)生非角化性鱗化，鱗化的腺體可局灶散在分布，或點(diǎn)片狀與密集分布。鱗化上皮的核可輕度異形，或靠近腺腔中心區(qū)上皮呈胞漿豐富的鱗狀上皮，而近腺體周緣的上皮呈層數(shù)不等的基內(nèi)幕胞增生或伴有非典型增生。現(xiàn)認(rèn)為PS是由基內(nèi)幕胞增生、變形開展成鱗狀上皮。前列腺鱗癌〔PS〕非常少見，作者在600余例BPH中發(fā)現(xiàn)PS有40多例〔占6.7%〕，而在150余例P中僅見3例PS〔占2%〕。鱗癌細(xì)胞呈實(shí)性片狀或束條狀排列，細(xì)胞體積大，異形，胞漿豐富，紅染或角化不全，偶見不典型角化珠，局部區(qū)域癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或腺腔排列［4，13］。PSA標(biāo)記鱗狀細(xì)胞陰性，34βE12標(biāo)記強(qiáng)陽性。PS的發(fā)生可能與PS伴高分級(jí)PIN癌變開展而成。鑒別診斷中主要與轉(zhuǎn)移性鱗癌區(qū)別，結(jié)合患者病史、發(fā)病學(xué)特點(diǎn)及癌的形態(tài)構(gòu)造可作出正確診斷?？傊傲邢偕掀さ奶厥獠∽兌喾N多樣，形態(tài)變化與組織構(gòu)型復(fù)雜，不同病變可并存于BPH組織中，病理診斷中應(yīng)重點(diǎn)注意。［參考文獻(xiàn)］［1］黃受方.前列腺的正常組織形態(tài)及前列腺癌的診斷［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，1999，15〔2〕:164-166.［2］馬駿，黃受方，張長淮，等.50例正常中青年前列腺組織學(xué)觀察［J］.中華病理學(xué)雜志，1999，28〔2〕:93-96.［3］stfiFK，SesterhennIA，DavisJ.Apathlgist'sviefprstatiar-ina［J］.aner，1993，71〔3〕:906-932.［4］DhG.Unusualprstatiarinas［J］.PathlResPrat，1990，186〔1〕:28-36.［5］鄧仲端.前列腺不典型性腺瘤樣增生和前列腺上皮內(nèi)瘤的診斷和鑒別診斷［J］.中華病理學(xué)雜志，2001，36〔6〕:410-413.［6］EpstEinJI，ArasA.Atypialbasalellhyperplasiaftheprstate［J］.AJSurgPathl，1992，16〔12〕:1205-1214.［7］AinB，TabliP，Vara，etal.Pstatrphihyperplasiaftheprstategland:adetailedanalysisfitsrphlgyinneedlebipsyspei-ens［J］.A