母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申情表

申請?zhí)枺?申請日期：母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（公章）填表日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1.本申請表用于母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證新辦申請；2．本申請書可從“XX省衛(wèi)生健康委員會”網(wǎng)站上下載使用；XX::///3.填寫本表前，請認真閱讀有關法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；4.本表封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應附情況說明；5.“上級主管部門”指申請機構(gòu)的直接上級主管部門（省衛(wèi)健委直屬醫(yī)療保健機構(gòu)此欄可不填寫）；6.填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；7.本表一式一份，下載時雙面打印。

醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱：

機構(gòu)評審批準等級：級等所有制形式：（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬

關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱：服務對象：（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）機構(gòu)地址：聯(lián)系人：電話

：傳真電話：郵政編碼：法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式：□社區(qū)母嬰保健□門診

□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)：申報項目：□助產(chǎn)□終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□婚前醫(yī)學檢查□產(chǎn)前診斷□遺傳病診斷備注：

人員情況職工總數(shù)：其中：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

女

男女

男女

男女

男女

男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師

副主任護師主管護師護師護士母嬰保健技術(shù)服務儀器設備情況助產(chǎn)設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）待產(chǎn)床產(chǎn)床敷料柜器械臺推車（擔架）急救藥品柜（內(nèi)放急救設備藥品）調(diào)溫控濕設備紫外線燈常規(guī)消毒設備鵝頸燈胎心監(jiān)護儀新生兒保溫復蘇臺順產(chǎn)手術(shù)包剖宮產(chǎn)手術(shù)包新生兒及成人氣管插管全套設備轉(zhuǎn)送危、重病人設備終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）手術(shù)床器械臺器械敷料柜負壓吸引器沖洗設備鵝頸燈紫外線消毒燈常用消毒藥品或制劑必備搶救設施及物品手術(shù)包供血、配血、輸血設備供氧、搶救監(jiān)護設備轉(zhuǎn)送危、重病人設備婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）婦科檢查床婦科檢查器械診查床器械桌聽診器體重計化驗用品消毒物品血壓計視力表色譜儀產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）設備有（數(shù)）B型超聲診斷儀普通雙目顯微鏡三筒研究顯微鏡超凈工作臺二氧化碳培養(yǎng)箱恒溫干燥箱普通離心機自動純水蒸餾器恒溫水浴箱普通電冰箱倒置顯微鏡熒光顯微鏡分析天平恒溫培養(yǎng)箱普通天平紫外分光光度計熒光分光光度計酶標儀PH計半自動分析儀電泳儀低溫電冰箱高速離心機PCR儀注：欄目不夠請增行填寫。提交資料和上級主管部門意見申請需提供資料清單（請在所提供資料的□內(nèi)打“√”）□1.母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書；□2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及正本、副本復印件；□3.與所申請的母嬰保健技術(shù)服務項目相對應的場所設置布局平面圖（首次申請需提供）；□4.母嬰保健技術(shù)服務醫(yī)療設備清單；□5.母嬰保健技術(shù)服務人員名單（包括姓名、性別、年齡、學歷、職稱、科室、從事專業(yè)時間、取得母嬰保健技術(shù)服務項目名稱）；□6.母嬰保健技術(shù)服務人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》復印件（每人1份）；□7.母嬰保健技術(shù)服務人員的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證》復印件（每人1份）；□8.申請開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)章制度；□9.申請開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的可行性報告（首次申請產(chǎn)前診斷技術(shù)的需提供）。以上材料（申請表除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保證書本醫(yī)療機構(gòu)所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構(gòu)愿承擔相應的法律責任，并負擔由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名）醫(yī)療機構(gòu)（公章）年月日年月日上級主管部門簽署意見年月日（公章）設置地縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門意見 年月日（公章）