母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申情表

申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位（公章）填表日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填寫說(shuō)明1.本申請(qǐng)表用于母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證新辦申請(qǐng)；2．本申請(qǐng)書可從“XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)”網(wǎng)站上下載使用；XX::///3.填寫本表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4.本表封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章，無(wú)公章應(yīng)附情況說(shuō)明；5.“上級(jí)主管部門”指申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的直接上級(jí)主管部門（省衛(wèi)健委直屬醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)此欄可不填寫）；6.填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫；7.本表一式一份，下載時(shí)雙面打印。

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱：

機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等所有制形式：（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬

關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象：（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）機(jī)構(gòu)地址：聯(lián)系人：電話

：傳真電話：郵政編碼：法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式：□社區(qū)母嬰保健□門診

□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)：申報(bào)項(xiàng)目：□助產(chǎn)□終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□婚前醫(yī)學(xué)檢查□產(chǎn)前診斷□遺傳病診斷備注：

人員情況職工總數(shù)：其中：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

女

男女

男女

男女

男女

男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師

副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況助產(chǎn)設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）待產(chǎn)床產(chǎn)床敷料柜器械臺(tái)推車（擔(dān)架）急救藥品柜（內(nèi)放急救設(shè)備藥品）調(diào)溫控濕設(shè)備紫外線燈常規(guī)消毒設(shè)備鵝頸燈胎心監(jiān)護(hù)儀新生兒保溫復(fù)蘇臺(tái)順產(chǎn)手術(shù)包剖宮產(chǎn)手術(shù)包新生兒及成人氣管插管全套設(shè)備轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）手術(shù)床器械臺(tái)器械敷料柜負(fù)壓吸引器沖洗設(shè)備鵝頸燈紫外線消毒燈常用消毒藥品或制劑必備搶救設(shè)施及物品手術(shù)包供血、配血、輸血設(shè)備供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）婦科檢查床婦科檢查器械診查床器械桌聽診器體重計(jì)化驗(yàn)用品消毒物品血壓計(jì)視力表色譜儀產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備有（數(shù)）B型超聲診斷儀普通雙目顯微鏡三筒研究顯微鏡超凈工作臺(tái)二氧化碳培養(yǎng)箱恒溫干燥箱普通離心機(jī)自動(dòng)純水蒸餾器恒溫水浴箱普通電冰箱倒置顯微鏡熒光顯微鏡分析天平恒溫培養(yǎng)箱普通天平紫外分光光度計(jì)熒光分光光度計(jì)酶標(biāo)儀PH計(jì)半自動(dòng)分析儀電泳儀低溫電冰箱高速離心機(jī)PCR儀注：欄目不夠請(qǐng)?jiān)鲂刑顚?。提交資料和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)需提供資料清單（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的□內(nèi)打“√”）□1.母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書；□2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及正本、副本復(fù)印件；□3.與所申請(qǐng)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的場(chǎng)所設(shè)置布局平面圖（首次申請(qǐng)需提供）；□4.母嬰保健技術(shù)服務(wù)醫(yī)療設(shè)備清單；□5.母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員名單（包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、從事專業(yè)時(shí)間、取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱）；□6.母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》復(fù)印件（每人1份）；□7.母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證》復(fù)印件（每人1份）；□8.申請(qǐng)開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)章制度；□9.申請(qǐng)開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的可行性報(bào)告（首次申請(qǐng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的需提供）。以上材料（申請(qǐng)表除外）每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保證書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日年月日上級(jí)主管部門簽署意見年月日（公章）設(shè)置地縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門意見 年月日（公章）