智能審核系統(tǒng)下的醫(yī)院醫(yī)保管理

智能審核系統(tǒng)下的醫(yī)院醫(yī)保管理一、醫(yī)院管理中所存在的醫(yī)保問題二、XX醫(yī)保采取措施-智能審核系統(tǒng)三、智能審核系統(tǒng)下醫(yī)院醫(yī)保管理目錄

XX市立醫(yī)院匯報一、存在問題16斤中草藥？按手術步驟收費男性開婦科彩超限制性藥品亂用住院收費項目門診對照收費單味不予支付的中藥飲片組成復方收費醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范一、存在問題主要違規(guī)行為違規(guī)行為具體表現(xiàn)入院指征隨意性入院指征偏低；以體檢為目的；掛床住院檢查化驗占比大輔助檢查多；檢查針對性不強；觀察性檢查反復做藥品濫用成習慣如某市級醫(yī)院將“神經節(jié)苷脂”、“凱時”、“萬爽力”、“波立維”等擴血管、作為常規(guī)首選藥物使用完成指標靠對策1.片面提高檢查化驗等項目的比重來控制住院藥品占比2.分解住院規(guī)避結算辦法的指標控制3.降低住院標準以減少住院次均費用擴大治療適應癥開展CIK時缺乏必要的臨床指南費用收取不規(guī)范收費與實際不符、收費次數(shù)多于實際發(fā)生次數(shù)、康復理療不按規(guī)定收費、費用庫管理不規(guī)范、自費材料對照錯誤XX市立醫(yī)院匯報XX市立醫(yī)院匯報一、存在問題每日10萬份結算單據(jù)參保人員278.6萬定點單位1103家地域面積1867平方公里社保中心稽查科15人社會治理能力不足二、XX醫(yī)保采取措施-智能審核系統(tǒng)

1.XX醫(yī)?；厩闆r2.智能審核系統(tǒng)簡介目錄

1、XX醫(yī)?；厩闆rXX市立醫(yī)院匯報XX市全市總面積8848.42平方公里，戶籍人口653.8萬。4個縣級市:XX市、XX市、XX市、XX市。6個區(qū)：姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、XX區(qū)、工業(yè)園區(qū)、高新區(qū)。XX市經濟社會基本情況決策分析智能查詢違規(guī)篩查數(shù)據(jù)排序公示反饋疑似違規(guī)行為36項規(guī)則01實時智能審核系統(tǒng)XX市立醫(yī)院匯報二、智能審核系統(tǒng)醫(yī)療保險海量數(shù)據(jù)三、智能審核系統(tǒng)下醫(yī)院醫(yī)保管理1.我院基本情況2.醫(yī)保對我院的智能審核情況3.我院醫(yī)保管理目錄

2005年XX市政府為優(yōu)化市屬醫(yī)療資源，將原XX市第二人民醫(yī)院（母子醫(yī)療保健中心）、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院合并組建XX市立醫(yī)院。于2014年3月成功創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院。1、基本情況

1、基本情況

三級甲等綜合醫(yī)院XX醫(yī)科大學附屬XX醫(yī)院附設：XX市母子醫(yī)療保健中心XX市腫瘤診療中心XX市中心體檢站XX省產前篩查和診斷分中心XX省新生兒疾病篩查分中心XX市臨床檢驗集中檢測中心XX市社區(qū)影像遠程會診中心

1、基本情況附設：國家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地國家臨床藥師培訓基地國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基地（待正式獲批）XX市腫瘤重點實驗室XX市消化病研究所市生殖與遺傳轉化醫(yī)學重點實驗室XX省母嬰護理?？婆嘤柣豖X市助產士培訓基地XX市立醫(yī)院組織架構圖

醫(yī)院管理層總部總部醫(yī)院管理層本部東區(qū)北區(qū)南區(qū)全院職工總數(shù)4235人編制數(shù)3760人（含全科200）衛(wèi)技人員數(shù)3487人

占83.34％高級職稱人員716人博士、碩士536人行政（管理）人員119人占2.8％1、基本情況第一個問題：中藥飲片開具與政策不符第二個問題：手術標本檢查與診斷違反項目匹配核實僅為：10條核實僅為：3條2、智能審核情況

2005年5月醫(yī)院建立醫(yī)保辦公室，2016年1月醫(yī)保辦公室獨立為一級科室。通過這些年的努力，醫(yī)院在醫(yī)保制度建設和加強溝通能力等方面不斷加強，現(xiàn)將主要做法匯報如下。

3、醫(yī)保管理國家政策規(guī)定出臺《中華人民共和國藥品管理法》（主席令第45號）《中華人民共和國藥品管理法實施辦法》》（國務院令第360號）《處方管理辦法》（衛(wèi)健委53號令）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)健委令第84號）《抗菌藥物臨床應用指導原則》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號XX市社會醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法（蘇勞社醫(yī)〔2006〕15號）關于規(guī)范醫(yī)療保險限制藥品使用管理的通知（蘇勞社醫(yī)〔2006〕25號）《XX市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用結算管理辦法》（蘇人保規(guī)〔2011〕34號………………藥品管理政策醫(yī)保管理規(guī)定3、醫(yī)保管理改革后首月醫(yī)院運行情況國家政策規(guī)定出臺指標完成時間表：

2015年底，藥占比（不含中藥飲片）控制在40%；2017年底，藥占比（不含中藥飲片）控制在30%；2017年底，衛(wèi)生材料費用控制在20%以內；

2017年底前，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。每門急診人次平均醫(yī)藥費用及每出院患者平均醫(yī)藥費用年均增幅不超過5%。3、醫(yī)保管理國家管理要求及規(guī)定等級醫(yī)院評審（省衛(wèi)生廳四年一次初審，兩年一次復審）處方專項檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）抗菌藥物專項檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）“三合理”規(guī)范檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）麻精藥品專項檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）《關于下達2015年度XX市區(qū)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額控制指標的通知》（蘇社基〔2014〕47號總額控制指標人次人頭比標準百門急診住院率標準次均費用標準標準住院人次人頭比、標準住院次均費用、標準百門急診住院率按各醫(yī)院前三年實際數(shù)的均值確定轉外地住院率按病種付費的支付標準醫(yī)政管理及要求醫(yī)保指標要求3、醫(yī)保管理醫(yī)院內部管理—制度規(guī)范藥事管理工作制度（建立藥品遴選制度）藥品采購管理制度（根據(jù)XX省醫(yī)藥集中采購各項規(guī)定）新藥采購審批制度（是否為醫(yī)保報銷品種）抗菌藥物采購制度及專項監(jiān)督（品種控制在50種內）抗菌藥物引進、清退、更換管理制度醫(yī)院藥品制度管理合理用藥管理醫(yī)保藥占比考核醫(yī)保限制性用藥管理重點藥品監(jiān)控實施方案處方點評管理特殊管理藥物點評細則處方權限管理3、醫(yī)保管理醫(yī)保智能審核—規(guī)范合理用藥中藥飲片單復方的政策規(guī)范超量用藥及限制性用藥管理3、醫(yī)保管理處方點評工作—規(guī)范合理用藥門診處方點評抗菌藥物處方點評抗腫瘤藥物及輔助用藥糖皮質激素類藥物中藥注射劑血液生物藥品常規(guī)點評異動點評時間依賴性抗菌藥物使用超說明書用藥其他藥物3、醫(yī)保管理加大處方點評

醫(yī)院定期對腫瘤藥物及輔助藥物合理性使用點評，并公示在院內網(wǎng)。3、醫(yī)保管理加大處方點評

醫(yī)院定期對中藥注射劑臨床合理性使用點評，并公示在院內網(wǎng)。3、醫(yī)保管理藥品使用軟件監(jiān)控

醫(yī)院通過對部分藥品根據(jù)說明書規(guī)定進處方限量監(jiān)控。3、醫(yī)保管理

醫(yī)院排前三名的藥品、臨床使用排前五名的科室，醫(yī)院進行預警通報。重點藥品監(jiān)控—規(guī)范合理用藥

醫(yī)院對被連續(xù)二次預警通報的，相關醫(yī)務人員、臨床科室負責人進行會約談。3、醫(yī)保管理

醫(yī)院對預警通報的相關醫(yī)務人員、臨床科室負責人督促檢查整改。醫(yī)院對被預警通報的藥品采取有效管控措施，必要時限量采購

重點藥品監(jiān)控—規(guī)范合理用藥3、醫(yī)保管理

醫(yī)院對未按規(guī)定實行網(wǎng)上采購、采購平臺外交易的，視情節(jié)輕重給予通報批評，相關責任人也將進行責任追究。不合理用藥使用處罰

醫(yī)院對相關生產企業(yè)，先以書面形式告知醫(yī)院監(jiān)控管理措施，共同遵守，良性發(fā)展。醫(yī)院對涉及商業(yè)賄賂等腐敗行為的生產企業(yè)，將上報相關行政部門。醫(yī)院對違規(guī)違紀的醫(yī)務人員，依法嚴肅查處，并納入年終考核

3、醫(yī)保管理2015年1月，建立軟件：根據(jù)耗材收費單價超100元的與病種醫(yī)療組關聯(lián)3、醫(yī)保管理2015年6月，建立軟件：病種根據(jù)手術收費關聯(lián)實時監(jiān)測3、醫(yī)保管理2013年12月，醫(yī)院選擇一個高值耗材執(zhí)行條形碼跟蹤溯源及掃描收費2014年5月，普外科高值耗材執(zhí)行條形碼掃描2014年8月，DSA介入科、心內等手術耗材均執(zhí)行條形碼掃描收費（含導管、導絲）2015年6月，臨床醫(yī)生開具《手術申請單》，在目錄內提交所需耗材3、醫(yī)保管理2005年8月高值耗材采用條形碼跟蹤記錄本詳細登記品種發(fā)票一一對應發(fā)票與收費銜接生成條形碼掃描收費庫3、醫(yī)保管理2016年2月，利用早晨交班時間到各個臨床科室溝通醫(yī)保情況現(xiàn)場簽訂“醫(yī)?？偭靠刂曝熑螘?、醫(yī)保管理2016年3月，全體普外科主任及醫(yī)療組長溝通醫(yī)保指標完成情況現(xiàn)場明確了目前醫(yī)保管理的任務及要點3、醫(yī)保管理傳達2016年人社局考核政策及變化回顧2015年全院及科室完成情況3、醫(yī)保管理明確2016年科室指標是如何確定、如何考核、重點考核指標是什么（總量、藥占比和耗占比）

現(xiàn)場簽訂醫(yī)?？偭靠刂曝熑螘?/p>

指標測算確定科室考核指標3、醫(yī)保管理明確2016年科室指標是如何確定、如何考核、重點考核指標是什么（總量、藥占比和耗占比）

現(xiàn)場簽訂醫(yī)?？偭靠刂曝熑螘?/p>

婦科指標簽訂普外科指標簽訂3、醫(yī)保管理2014年《XX醫(yī)療機構推進醫(yī)藥價格綜合改革的策略研究》XX市科技局軟科學課題2014年《新版項目中醫(yī)用耗材打包定價的成本測算與定價策略研究》和《新醫(yī)改背景下單病種限價付費在醫(yī)療機構實施及其意義的探索》XX省衛(wèi)生廳規(guī)劃財務課題立項2015年課題《新版項目中醫(yī)用耗材打包定價的成本測算與定價策略研究》獲得三等獎2015年《醫(yī)療服務價格與行為的行業(yè)監(jiān)管指標體系研究》XX省衛(wèi)生廳規(guī)劃財務課題立項3、醫(yī)保管理國家級核心雜志《中華醫(yī)院管理》1